การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีในคนที่ติดเชื้อเอชไอวี

ไวรัสตับอักเสบซีเป็นโรคติดเชื้อที่มีผลต่อตับซึ่งเป็นไวรัสตับอักเสบซี (HCV) และเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของการรักษาตัวในโรงพยาบาลและการเสียชีวิตของผู้ติดเชื้อเอชไอวี

สมาคมโรคไตแห่งสหรัฐอเมริกาเพื่อรายงานโรคตับอักเสบ (AASLD) รายงานว่าไวรัสตับอักเสบชนิดไวรัสซึ่ง ได้แก่ โรคตับอักเสบ บีบี และซีวันนี้เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตทั่วโลกโดยเสียชีวิตมากกว่า โรคเอดส์ วัณโรคและโรคมาลาเรีย .

ขณะนี้ยังไม่มีวัคซีนสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบซี

การติดเชื้อ HIV / HCV

ความชุก ของการติดเชื้อเอชไอวี / ไวรัสตับอักเสบซีที่มีแนวโน้มแตกต่างกันไปตามการศึกษา แต่การวิจัยชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนว่าอัตราการติดเชื้อ HCV ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีสูงถึง 30 เปอร์เซ็นต์ในสหรัฐอเมริกาและยุโรป ทั่วโลกภาระของผู้ติดเชื้อเอชไอวี / HCV โดยรวมประมาณ 4-5 ล้านคนหรือประมาณ 10-15 เปอร์เซ็นต์ของประชากรเชื้อเอชไอวี

ผู้ใช้ยาเสพติด (IDUs) มีความเสี่ยงสูงในการติดเชื้อเอชไอวี / ไวรัสตับอักเสบซีโดยมีอัตราความชุกตั้งแต่ 82 ถึง 93 เปอร์เซ็นต์ ในทางตรงกันข้ามการร่วมกันโดยการส่งผ่านทางเพศประมาณ 9 เปอร์เซ็นต์

ในขณะที่ ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (MSM) ไม่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีโดยเฉพาะความเสี่ยงนี้อาจเพิ่มขึ้นถึง 23 เปอร์เซ็นต์ในชายรักชายที่มีพฤติกรรมเสี่ยงสูงเช่นคู่รักเพศเดียวกันหรือกลุ่มเพศหรือ แม้แต่ยาเสพติดที่ใช้ร่วมกันถ่ายจมูกหรือ anally

คนที่ติดเชื้อมักจะมีปริมาณไวรัสที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีสูงกว่าคนที่เป็นโมโนเฟทิสที่ได้รับ monoinfected ส่งผลให้เกิดการลุกลามของ โรคพังผืด ตับแข็ง และ มะเร็งตับ (มะเร็งตับ)

นอกจากนี้คนที่ได้รับยาหลอกยังมีความเสี่ยงต่อการเป็นพิษต่อตับจากไวรัสตับมากกว่าผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีเพียงอย่างเดียว

ตัวเลขเหล่านี้แสดงให้เห็นถึงความจำเป็นในการระบุตัวตนของ HCV ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีรวมทั้งการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้นในการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีอย่างชัดเจนหรืออย่างน้อยที่สุดความก้าวหน้าของโรคช้า

เวลาเริ่มต้นการรักษา

เมื่อเริ่ม HCV อาจเป็นปัญหาที่ซับซ้อน โดยทั่วไปการรักษาด้วย HCV จะระบุไว้ในบุคคลที่มีความผิดปกติของตับที่เกี่ยวข้องกับ HCV ที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว ปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐฯ (DHHS) แนะนำว่าการรักษาด้วย HCV ควรเริ่มต้นจากผู้ที่ติดเชื้อร่วมกับผู้ที่เป็นโรคปอดเรื้อรังและมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคตับแข็งมากขึ้น

เนื่องจากมีศักยภาพในด้านผลข้างเคียงของยาเสพติดควบคู่ไปกับความจริงที่ว่าการรักษาไม่ได้รับประกันความถูกต้องของ HCV การตัดสินใจในการรักษาขึ้นอยู่กับความพร้อมของผู้ป่วยรวมถึงการประเมินตัวชี้วัดการพยากรณ์โรคเพื่อความสำเร็จในการรักษา (เช่น HCV genotype , HCV ปริมาณไวรัส )

อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่ายารักษาโรคไวรัสตับอักเสบชนิดที่ปรับปรุงมาตลอดช่วยลดปัญหาและอุปสรรคในการรักษาได้อย่างรวดเร็วด้วยผลประโยชน์ที่ได้รับจากการบำบัดรักษาซึ่งไกลเกินกว่าที่จะเป็นไปได้

DHHS แนะนำให้ใช้ การรักษาด้วยยาต้านไวรัส ร่วมกันในผู้ติดเชื้อทุกคนโดยไม่คำนึงถึง จำนวน CD4 ซึ่งส่งผลให้ความคืบหน้าของโรค HCV ลดลง นอกจากนี้:

• สำหรับคนที่มีจำนวน CD4 ต่ำ (ต่ำกว่า 200 เซลล์ / มิลลิลิตร) การรักษาด้วย HCV ควรล่าช้าจนกว่า CD4 จะเพิ่มขึ้น การเลือก ใช้ยาต้านไวรัส เป็นผลสืบเนื่องต่อการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างยาและยารวมถึงความเป็นพิษที่ทับซ้อนกัน (ความกังวลหลักคือบางส่วนของยาเสพติดที่ใช้ในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีจะถูกเผาผลาญในทางเดียวกันเช่นเดียวกับยาต้านไวรัสบางอย่างลดการลดประสิทธิภาพของยาทั้งในขณะที่เพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียง)

• สำหรับบุคคลที่อยู่ใน ART แล้วควรคำนึงถึงการปรับปรุงการรักษาเพื่อลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นโดยมีประโยชน์ในการเปลี่ยนแปลงความกังวลเกี่ยวกับศักยภาพในการพัฒนา ความต้านทานยาเสพติด อีกครั้ง
• สำหรับผู้ที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยจำนวน CD4 มากกว่า 500 เซลล์ / มิลลิลิตรแพทย์อาจเลือกที่จะให้ยา ART ล่าช้าจนกว่าจะได้รับการรักษาด้วย HCV

ภาพรวมของตัวเลือกยา HCV

หัวใจสำคัญของการรักษาด้วย HCV คือการรวมกันของ Pegylated interferon alpha (หรือ PEG-IFN) และ ribavirin PEG-IFN คือการรวมกันของสามไวรัสที่กระตุ้นให้เซลล์ผลิตเอนไซม์จำนวนมากสามารถฆ่าทั้งไวรัสและเซลล์ที่ติดเชื้อ

Ribavirin ซึ่งเป็นตัวแทนไวรัสตัวอื่นรบกวนการเผาผลาญ RNA ที่จำเป็นสำหรับการจำลองแบบของไวรัส

ยาปฏิชีวนะที่ทำหน้าที่โดยตรงใหม่ (DAA) สามารถรักษาความหลากหลายของยีนไวรัสตับอักเสบซีได้โดยไม่ต้องใช้ PEG-INF และในหลาย ๆ กรณี ribavirin โดยการทำเช่นนั้นผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วย HCV จะลดลงอย่างมากเช่นเดียวกับระยะเวลาในการรักษา

ระหว่าง DAAs ที่ได้รับการอนุมัติในปัจจุบันที่ใช้ในการรักษาโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง (ตามคำสั่งของ FDA อนุมัติ):

ยา	อนุมัติสำหรับ	กำหนดด้วย	ยา	ระยะเวลา
Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir)	genotypes 1, 2, 3, 4, 5 และ 6 โดยไม่มีภาวะตับแข็ง	ribavirin ในกรณีที่เป็นโรคตับแข็งที่ไม่มีการชดเชยและไม่มี ribavirin ในทุกกรณีอื่น ๆ	หนึ่งเม็ดทุกวันที่มีหรือไม่มีอาหาร	12-16 สัปดาห์
Zepatier (elbasvir + grazoprevir)	genotype 1 และ 4 ที่มีหรือไม่มีภาวะฉุกเฉิน	ribavirin หรือไม่มี ribavirin ขึ้นอยู่กับลักษณะของจีโนไทป์และประวัติการรักษา	หนึ่งเม็ดทุกวันที่มีหรือไม่มีอาหาร	12-16 สัปดาห์
Daklinza (daclatasvir)	genotypes 3 โดยปราศจากโรคตับแข็ง	Sovaldi (sofosbuvir)	หนึ่งเม็ดต่อวันพร้อมอาหาร	12 สัปดาห์
Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir)	genotypes 4 โดยไม่มีโรคตับแข็ง	ribavirin	สองเม็ดต่อวันพร้อมอาหาร	12 สัปดาห์
Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir ร่วมกับ dasabuvir)	genotypes 1 ที่มีหรือไม่มีภาวะฉุกเฉิน	ribavirin หรือถ่ายด้วยตัวเองตามที่ระบุไว้	2 เม็ด ombitasvir + paritaprevir + ritonavir ที่ทานวันละครั้งพร้อมกับอาหารพร้อมด้วย dasabuvir 1 เม็ดที่ทานวันละสองครั้งพร้อมกับอาหาร	12-24 สัปดาห์
Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir)	genotype 1 ที่มีหรือไม่มีภาวะฉุกเฉิน	ถ่ายด้วยตัวเอง	หนึ่งเม็ดทุกวันที่มีหรือไม่มีอาหาร	12-24 สัปดาห์
Sovaldi (sofosbuvir)	genotype 1, 2, 3 และ 4 ที่มีโรคตับแข็งรวมทั้งผู้ที่มีโรคตับแข็งหรือ มะเร็งตับ (HCC)	peginterferon + ribavirin, ribavirin อย่างเดียวหรือ Olysio (simeprevir) ที่มีหรือไม่มี ribavirin ที่ระบุไว้	หนึ่งเม็ดทุกวันที่มีหรือไม่มีอาหาร	12-24 สัปดาห์
Olysio (simeprevir)	genotype 1 ที่มีหรือไม่มีภาวะฉุกเฉิน	peginterferon + ribavirin หรือ Sovaldi (sofosbuvir) ตามที่ระบุไว้	หนึ่งแคปซูลทุกวันพร้อมอาหาร	24-48 สัปดาห์

ผลข้างเคียงที่พบบ่อย

หนึ่งในความกังวลหลักในการรักษาเชื้อเอชไอวี / ไวรัสตับอักเสบซีคือผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นมากกว่าที่อาจเกิดขึ้นอันเป็นผลมาจากการรักษา ในขณะที่การแนะนำยารุ่นใหม่ ๆ ได้เปลี่ยนวิธีการรักษาโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีโดยไม่มีการทับถมความท้าทายที่ผู้ป่วยบางรายต้องเผชิญ

สำหรับผู้ที่เริ่มการรักษาเป็นครั้งแรกผลข้างเคียงส่วนใหญ่ของการรักษาด้วย HCV (เกิดขึ้นอย่างน้อย 5% ของกรณี) ได้แก่

• Epclusa: ความเมื่อยล้า, ปวดศีรษะ
• Zepatier : อ่อนเพลียปวดศีรษะคลื่นไส้
• Daklinza : ความเมื่อยล้า, ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, ท้องร่วง
• Technivie : ความอ่อนแอทางกายภาพความเมื่อยล้าคลื่นไส้นอนไม่หลับ
• Viekira Pak : อาการเมื่อยล้า, คลื่นไส้, คันผิวหนัง, อาการนอนไม่หลับ, อ่อนเพลีย, เมื่อยล้า
• Harvoni : ความเมื่อยล้าปวดศีรษะ
• Sovaldi + PEG / INF + ribavirin: ความเมื่อยล้า, นอนไม่หลับ, คลื่นไส้, ปวดหัว, โรคโลหิตจาง
• Sovaldi + ribavirin: ความเมื่อยล้า, ปวดศีรษะ
• Olysio + PEG / INF + ribavirin: ผื่นคันผิวหนังคลื่นไส้ปวดกล้ามเนื้อหายใจถี่

แม้ว่าอาการข้างเคียงหลายอย่างอาจเกิดขึ้นชั่วคราวการแก้ปัญหาภายในหนึ่งสัปดาห์หรือสองครั้งอาจมีอาการบางอย่างเกิดขึ้นเป็นเวลานานและเด่นชัด (โดยเฉพาะในการบำบัดด้วย PEG / INF) พูดคุยกับแพทย์ทันทีหากมีอาการและ / หรือเกิดขึ้นบ่อยๆ

ก่อนเริ่มการรักษาด้วย HCV

การทำความเข้าใจและคาดการณ์ผลข้างเคียงที่เป็นไปได้คือกุญแจสำคัญในการปรับการบำบัดและการบรรลุเป้าหมายการรักษาที่เหมาะสม ภาระการใช้ยาตารางการให้ยาและการเปลี่ยนแปลงของโภชนาการ (เช่นการเพิ่มปริมาณไขมันสำหรับผู้ที่รับประทานอาหารที่มีไขมันต่ำ) เป็นเพียงประเด็นบางประเด็นที่ต้องมีการจัดการเพื่อให้แน่ใจได้ถึงความพร้อมของผู้ป่วย

และในขณะที่การเลือกใช้ยาอาจถือเป็นกุญแจสู่ความสำเร็จในการรักษาเช่นกัน การยึดมั่นในยา คือ เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ดีกว่า แต่ในหลายกรณีลดอุบัติการณ์และความรุนแรงของผลข้างเคียง การยึดมั่นที่ไม่เหมาะสมเป็นจริงเป็นปัจจัยที่มีความเป็นไปได้ที่จะเกิดความล้มเหลวในการรักษาเช่นเดียวกับเหตุการณ์การรักษาที่ไม่พึงประสงค์

การปลูกถ่ายตับ

โรคตับแข็งเนื่องจากการติดเชื้อ HCV เรื้อรังเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญสำหรับ การปลูกถ่ายตับ ในสหรัฐฯยุโรปและญี่ปุ่นถึงแม้ว่าไวรัสจะเกิดขึ้นอีกประมาณ 70 เปอร์เซ็นต์ของผู้รับการปลูกถ่ายภายในสามปี นอกจากนี้การติดเชื้อจากการปลูกถ่ายอวัยวะเองอาจส่งผลให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งในระยะเวลา 5 ปีที่อยู่ระหว่าง 10-30 เปอร์เซ็นต์

ในคนที่ต้องการการปลูกถ่ายตับการเริ่มต้นของการรักษาด้วย HCV แบบ Triple สามารถลดความเสี่ยงของการสูญเสียการรับสินบนได้ประมาณ 30%

แม้จะมีความเสี่ยงในการเชื่อมโยง แต่สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยเทียบได้กับข้อบ่งชี้อื่น ๆ ทั้งหมดสำหรับการปลูกถ่ายตับโดยอัตราการรอดชีวิตหลังผ่าตัดอยู่ระหว่าง 68% ถึง 84% ภายในห้าปีแรก

ยารักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีรุ่นใหม่ ๆ มีแนวโน้มที่จะช่วยให้ผลลัพธ์เหล่านี้ดีขึ้นในขณะที่ช่วยลดผลข้างเคียงจากยาเสพติดในระดับสูงที่เกี่ยวข้องกับการรักษา

> แหล่งที่มา:

สมาคมโรคไตแห่งอเมริกาเพื่อการศึกษา (AASLD) "การประเมินภาระทั่วโลกและระดับภูมิภาคของโรคตับ" วอชิงตันดีซีข่าวประชาสัมพันธ์ฉบับวันที่ 3 พฤศจิกายน 2556

> Rotman, Y. และ Liang, T. "การติดเชื้อร่วมกับไวรัสตับอักเสบซีและไวรัสภูมิคุ้มกันบกพร่องของมนุษย์: เวชศาสตร์วิทยาภูมิคุ้มกันและผลการรักษาทางคลินิก" วารสารไวรัสวิทยา สิงหาคม 2552; 83 (15): 7366-7374

> Danta >, M ;; Brown, D .; Bhagani, S; et al "การระบาดของโรคไวรัสตับอักเสบซีในชายที่ติดเชื้อเอ็ชไอวีที่มีความสัมพันธ์ทางเพศกับผู้ชายที่มีความสัมพันธ์กับ พฤติกรรม ทางเพศที่มีความเสี่ยงสูง " เมื่อเร็ว ๆ นี้ เอดส์. 11 พฤษภาคม 2007; 21 (8): 983-991

> Sulkowski, M. และ Benhamou, Y. "ปัญหาในการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี / HCV-coinfected" วารสารไวรัสตับอักเสบ 1 มิถุนายน 2007; 14 (6): 371-388

> Ghany, M ;; Strader, D .; โทมัส, D; และ Seeff, L. "การวินิจฉัยการจัดการและการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซี: การปรับปรุง" ตับ 2009; 49 (4): 1335-1374

> กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกา "แนวทางการใช้ยาต้านไวรัสในผู้ใหญ่และวัยรุ่นที่ติดเชื้อ HIV-1" Washington, DC; 27 มีนาคม 2012

Alcorn, K. การรักษาด้วย HCV แบบ Triple-drug มีความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อย่างรุนแรงสำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งตับแข็ง NAM / AIDSMAP 30 เมษายน 2013

> สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (FDA) "FDA อนุมัติ Technivie > ในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังแบบ C 4. " Silver Spring, Maryland; > press > ข่าวประชาสัมพันธ์ฉบับวันที่ 24 กรกฎาคม 2015

> สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (FDA) "FDA อนุมัติ Viekira Pak เพื่อรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซี" Silver Spring, Maryland; > press > ออกวางจำหน่ายวันที่ 19 ธันวาคม 2014

> สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (FDA) "FDA อนุมัติ ใหม่ > การรักษาไวรัสตับอักเสบซี" Silver Springs, Maryland; > press > การเผยแพร่เผยแพร่เมื่อ 22 พฤศจิกายน 2013

> สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (FDA) "องค์การอาหารและยาอนุมัติยาตัวแรกในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซี" Silver Spring, Maryland; > press > ปล่อยออก 10 ตุลาคม 2014

> สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (FDA) "Olysio (simeprevir) ในการรักษาโรค HCV เรื้อรังในการรักษาด้วยยาต้านไวรัสร่วมกัน" Silver Springs, Maryland ข่าวประชาสัมพันธ์ฉบับวันที่ 22 พฤศจิกายน 2556

Manns, M. และ Cornberg, M. "Sofosbuvir: เล็บสุดท้ายในโลงศพสำหรับโรคตับอักเสบซี?" มีดหมอ 15 มีนาคม 2013; 13 (5): 378-379

> Tsoulfas, G ;; Goulis ฉัน; Papanikolaou, V; et al "เอชไอวีและการปลูกถ่ายตับ" Hippokratia ตุลาคม - ธันวาคม 2552; 13 (4): 211-215

> Sulkowski, M; > Naggie >, S .; Lalezari, J .; et al "Sovaldi และ > Ribivirin > สำหรับโรคไวรัสตับอักเสบซีในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี"