เครือข่ายผู้ให้บริการประกันสุขภาพ

กลุ่มที่ได้รับการดูแลของผู้ให้บริการด้านสุขภาพ

เครือข่ายผู้ให้บริการประกันสุขภาพคือกลุ่ม ผู้ให้บริการ ด้านสุขภาพที่ทำสัญญากับผู้ให้บริการประกันสุขภาพ (ผ่าน HMO, EPO หรือ PPO ) เพื่อให้การดูแลเป็นไปในราคาลด

เครือข่ายแผนสุขภาพรวมถึงผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเช่น แพทย์ผู้ดูแลหลักแพทย์ เฉพาะทางห้องทดลองห้องเอ็มเอ็กซ์เรย์ บริษัท การดูแลสุขภาพในบ้าน โรง พยาบาลผู้ให้บริการอุปกรณ์ทางการแพทย์ศูนย์บริการผู้ป่วยที่มีอาการปวด podiatrists และศูนย์ผ่าตัดในเวลาเดียวกัน

บริษัท ประกันสุขภาพต้องการให้คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายของพวกเขาด้วยเหตุผลสองประการคือ

• ผู้ให้บริการเหล่านี้ได้ปฏิบัติตามมาตรฐานคุณภาพของแผนบริการสุขภาพ
• พวกเขาได้ตกลงที่จะยอมรับอัตราคิดลดที่ได้รับการเจรจาต่อรองสำหรับบริการของพวกเขาในทางการค้าสำหรับปริมาณผู้ป่วยที่พวกเขาจะได้รับโดยเป็นส่วนหนึ่งของแผนของเครือข่าย

ทำไมเรื่องเครือข่ายของแผนบริการสุขภาพของคุณ

คุณจะต้องเสียค่าคอมมิ ใชั่นและ coinsurance ต่ำลงเมื่อได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการในเครือข่ายเมื่อเทียบกับเวลาที่คุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอก เครือข่าย ในความเป็นจริงแล้ว HMO จำนวนมากจะไม่จ่ายค่าดูแลที่ได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายยกเว้นใน สถานการณ์ที่ลดหย่อน แม้จะมีข้อ จำกัด น้อยกว่า PPOs มักเรียกเก็บค่าประกันร่วม 20 หรือ 30 เปอร์เซ็นต์สำหรับผู้ให้บริการในเครือข่ายและ 50 หรือ 60 เปอร์เซ็นต์ co-insurance สำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายและมีแนวโน้มที่จะมี deductibles และ ค่า สูงสุดของกระเป๋าออก เมื่อคุณไป นอกเครือข่าย

ผู้ให้บริการในเครือข่ายจะเรียกเก็บเงินประกันสุขภาพของคุณโดยตรงเก็บเฉพาะค่าคอมมิพาตีหรือหักลดหย่อนจากคุณในขณะที่ใช้บริการ (สำหรับ coinsurance ซึ่งเป็นเปอร์เซ็นต์ของจำนวนเงินทั้งหมด แทนที่จะเป็นอัตราที่เหมือนกันเช่น copay และ deductible) โดยทั่วไปดีกว่าที่จะถามผู้ให้บริการเพื่อเรียกเก็บเงินประกันก่อนแล้วการเรียกเก็บเงินของคุณจะถูกกำหนดขึ้นอยู่กับอัตราการเจรจาต่อรองที่ผู้ให้บริการมีกับผู้ให้บริการ)

อย่างไรก็ตามผู้ให้บริการนอกระบบเครือข่ายอาจไม่ยื่นการ เรียกร้อง ประกันสำหรับคุณ ในความเป็นจริงหลายคนต้องการให้คุณจ่ายเงินทั้งหมดด้วยตัวคุณเองแล้วส่งการเรียกร้องกับ บริษัท ประกันของคุณเพื่อให้ บริษัท ประกันสามารถจ่ายเงินให้คุณกลับ นี่เป็นเงินจำนวนมหาศาลจากคุณและหากมีปัญหากับการเรียกร้องเงินคุณเป็นผู้สูญเสียเงิน

ผู้ให้บริการในเครือข่ายไม่ได้รับอนุญาตให้ เรียกเก็บเงินกับ คุณ พวกเขาต้องยอมรับอัตราที่ทำสัญญาไว้ซึ่งรวมถึงเงินชดใช้ค่าเสียหายหรือ coinsurance ของคุณด้วยเนื่องจากการชำระเงินเต็มจำนวนหรือจะเป็นการละเมิดสัญญากับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ

แต่เนื่องจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่มีสัญญาใด ๆ กับ บริษัท ประกันภัยของคุณกฎเหล่านี้จึงไม่มีผลบังคับใช้กับ บริษัท เหล่านั้น ในบางรัฐผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจเรียกเก็บเงินจากคุณไม่ว่าพวกเขาจะเลือกอะไรก็ตามไม่ว่า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะระบุว่าเป็นค่าธรรมเนียมที่ สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม สำหรับบริการดังกล่าว เนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณจะจ่ายเงินเพียงร้อยละของค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมคุณจะได้รับเบ็ดประกันสำหรับส่วนที่เหลือทั้งหมดของการเรียกเก็บเงินกับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย ดังนั้นผู้ให้บริการในเครือข่ายมักเป็นตัวเลือกที่ดีที่สุด

การเปลี่ยนแปลงเครือข่ายผู้ให้บริการภายใต้ ACA

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงซึ่งกำลังเผชิญกับการ ยกเลิกและการเปลี่ยนที่อยู่ภายใต้การบริหารของทรัมพ์ ต้องมีแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุมบริการฉุกเฉินนอกระบบเครือข่ายด้วยการ แบ่งปันค่าใช้จ่าย เดียวกันกับที่พวกเขาจะใช้หากผู้ให้บริการอยู่ในเครือข่าย

แต่ไม่มีความต้องการที่ห้องฉุกเฉินนอกระบบเครือข่ายจะยอมรับการชำระเงินในระดับเครือข่ายของแผนบริการสุขภาพของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน นั่นหมายความว่าโรงพยาบาลยังได้รับอนุญาตให้ใช้ ยอดเงินคงเหลือ สำหรับส่วนที่ได้รับในกรณีฉุกเฉินที่คุณได้รับซึ่งไม่ได้รับการชำระเงินด้วยการชำระเงินระดับเครือข่ายของแผนบริการสุขภาพของคุณ (คุณสามารถดูได้ว่าเหตุการณ์นี้จะเกิดขึ้นได้อย่างไร ค่าใช้จ่ายกับโรงพยาบาลในเครือข่ายและโรงพยาบาลนอกเครือข่ายอาจไม่พิจารณาว่าค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่าเหล่านี้จะเพียงพอ)

ในแต่ละตลาด (ประกันสุขภาพที่คุณซื้อด้วยตัวคุณเองแทนที่จะได้รับจากนายจ้างหรือจากโครงการของรัฐบาลเช่น Medicare หรือ Medicaid ) เครือข่ายผู้ให้บริการได้ลดลงในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมา

มีเหตุผลหลายประการเช่นนี้:

• ผู้ให้บริการประกันสุขภาพมุ่งเน้นการแสวงหาผู้ให้บริการที่มีมูลค่าที่ดีที่สุด
• เครือข่ายที่มีขนาดเล็กทำให้ผู้ให้บริการสามารถต่อรองราคาได้มากขึ้น
• แผน PPO แบบเครือข่ายกว้างมีแนวโน้มที่จะดึงดูดผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคเอดส์
• HMOs ที่มี ความต้องการของ ผู้ เฝ้าประตู ช่วยให้ บริษัท ประกันสามารถลดค่าใช้จ่ายลงได้ในทางตรงกันข้ามกับ PPOs ที่ผู้ป่วยสามารถเลือกที่จะไปที่ผู้เชี่ยวชาญที่มีต้นทุนสูงได้

ผู้ให้บริการประกันภัยในตลาดแต่ละแห่งจะไม่สามารถใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์เพื่อปฏิเสธการให้ความคุ้มครองแก่ผู้ที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนได้ (อีกครั้งอาจมีการเปลี่ยนแปลงภายใต้การบริหารของ Trump Administration) และความคุ้มครองที่พวกเขาต้องมีอยู่ค่อนข้างสม่ำเสมอและครอบคลุมมากขึ้นด้วยความช่วยเหลือ ของ ACA ความต้องการ ด้านสุขภาพที่ จำเป็น ผู้ให้บริการยังมีข้อ จำกัด ในแง่ของเปอร์เซ็นต์ของเงินเบี้ยประกันภัยที่พวกเขาสามารถใช้จ่ายในการบริหารจัดการได้

ทั้งหมดนี้ทำให้พวกเขามีทางเลือกน้อยลงสำหรับการแข่งขันด้านราคา หนึ่งในถนนที่พวกเขายังคงมีอยู่คือการเปลี่ยนจาก PPO แผนเครือข่ายราคาแพงกว่าที่มีแผนจะลดเครือข่าย HMOs ที่ได้รับการแนวโน้มในหลายรัฐในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาและบางรัฐไม่ได้มีผู้ให้บริการรายใหญ่ที่เสนอแผน PPO ในแต่ละตลาด สำหรับผู้ที่มีสุขภาพดีมักไม่เป็นปัญหาเพราะพวกเขามักไม่ค่อยมีรายชื่อผู้ให้บริการที่มีอยู่มากมายที่ต้องการใช้ต่อไป แต่ PPOs ในเครือข่ายมีแนวโน้มดึงดูดผู้ป่วยที่ป่วยแม้ว่าจะมีเบี้ยประกันที่สูงขึ้นเนื่องจากสามารถเข้าถึงผู้เชี่ยวชาญและสถานพยาบาลได้มากขึ้น เนื่องจากแผนสุขภาพไม่สามารถแยกแยะผู้ป่วยที่ป่วยได้อีกต่อไปโดยการปฏิเสธความคุ้มครองเหล่านั้นผู้ให้บริการจำนวนมากได้เลือกที่จะ จำกัด เครือข่ายของตนแทน

ในบางรัฐ เครือข่ายแบบแบ่งชั้น สามารถใช้งานได้แล้วโดยมีอัตราค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่าสำหรับผู้ป่วยที่ใช้บริการในระดับที่ต้องการ

ทั้งหมดนี้หมายความว่าสำคัญกว่าที่เคยเพื่อทบทวนรายละเอียดของเครือข่ายแผนบริการสุขภาพของคุณโดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนที่คุณจะต้องใช้ความคุ้มครองของคุณ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าแผนของคุณจะครอบคลุมการดูแลที่อยู่นอกเครือข่าย (ไม่มาก) และถ้าพวกเขาต้องการคุณจะเสียค่าใช้จ่ายเท่าไร ตรวจสอบให้แน่ใจว่าแผนของคุณกำหนดให้คุณต้องได้รับการแนะนำจากแพทย์ดูแลหลักของคุณก่อนที่คุณจะพบผู้เชี่ยวชาญและต้อง ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าจาก บริการใด ยิ่งคุณรู้จักแผนงานของเครือข่ายมากแค่ไหนความเครียดก็จะน้อยลงเมื่อคุณจำเป็นต้องใช้ความคุ้มครองสำหรับคำร้องทางการแพทย์อย่างมีนัยสำคัญ

อัปเดตโดย Louise Norris

> แหล่งที่มา:

> Housedocs.house.gov การรวบรวมบทบัญญัติการคุ้มครองผู้ป่วยและการดูแลราคาไม่แพง แก้ไขเพิ่มเติมจนถึงวันที่ 1 พฤษภาคม 2010

มูลนิธิครอบครัว Kaiser อธิบายการปฏิรูปด้านสุขภาพ: อัตราการสูญเสียทางการแพทย์ (MLR) 29 กุมภาพันธ์ 2012