แผนประกันสุขภาพเครือข่ายแบบแบ่งชั้น

ผู้ประกันตนได้แนะนำเครือข่ายระดับชั้นเป็นมาตรการที่ช่วยประหยัดค่าใช้จ่าย

ส่วนใหญ่เราใช้แนวคิดที่ว่าแผนประกันสุขภาพภาคเอกชนมีเครือข่ายผู้ให้บริการ ผู้ให้บริการประกันภัยเจรจาสัญญากับแพทย์เฉพาะรายและโรงพยาบาลเพื่อสร้างเครือข่ายผู้ให้บริการและผู้ถือกรมธรรม์โดยทั่วไปจะต้องได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการในเครือข่าย (แผนสาธารณะเช่น Medicaid และ Medicare มีผู้ให้บริการที่เข้าร่วมด้วยเช่นกันผู้ให้บริการส่วนใหญ่เข้าร่วม Medicare และแม้ว่าจะไม่ใช่ หลายคนยอมรับ Medicaid แพทย์ส่วนใหญ่จะใช้ Medicaid)

PPOs โดยทั่วไปช่วยให้ผู้ป่วยสามารถมองเห็นผู้ให้บริการนอกเครือข่ายได้ แต่ค่าใช้จ่ายส่วนเกินออกจากกระเป๋าอาจสูงกว่าขีด จำกัด ที่กำหนดไว้สำหรับการดูแลระบบในเครือข่าย PPOs มักจะเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าของค่าใช้จ่ายสูงสุดสำหรับการดูแลที่ได้รับนอกเครือข่ายแม้ว่าจะเป็นเรื่องปกติธรรมดาสำหรับ PPOs ที่มีขีด จำกัด สูงสุดสำหรับกระเป๋าออกจากเครือข่ายได้ไม่ จำกัด (เช่นถ้าคุณออกนอกเครือข่าย อาจไม่มีขีด จำกัด ว่าคุณต้องเสียค่าใช้จ่ายเท่าไร)

HMOs และ EPOs โดยทั่วไปต้องการให้ผู้ป่วยใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายและไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเลยยกเว้นกรณีฉุกเฉิน

Tiered Networks

เครือข่ายระดับได้รับความสนใจจากทั่วประเทศในฤดูใบไม้ร่วงปี 2015 เมื่อ Horizon Blue Cross Blue Shield จัดทำแผน Omnia ในเครือข่ายแบบแยกชั้นใน New Jersey ในมลรัฐอิลลินอยส์ Land of Lincoln Health (ACA-created CO-OP) ใช้เครือข่ายแบบแยกส่วน

โดยพื้นฐานแล้วเครือข่ายระดับชั้นจะช่วยให้ผู้ให้บริการประกันสุขภาพสามารถรักษาเครือข่ายโดยรวมให้มีขนาดใหญ่ได้ในขณะที่ จำกัด สมาชิกให้มากที่สุดในเครือข่ายที่มีขนาดเล็กมาก แต่ก็ขึ้นอยู่กับสมาชิก

ด้วยเครือข่ายแบบแบ่งชั้นสมาชิกจะต้องเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าเมื่อเห็นผู้ให้บริการเครือข่ายชั้นบนสุด

พวกเขาสามารถดูผู้ให้บริการในระดับเครือข่ายที่ต่ำกว่าได้ แต่พวกเขาจะจ่ายเงินเพิ่มขึ้นในค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อนหากทำได้

ข้อ จำกัด ของ ACA เกี่ยวกับค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียค่าใช้จ่ายยังคงมีผลถ้าผู้ป่วยเลือกที่จะดูผู้ให้บริการที่อยู่ในเครือข่าย แต่ไม่อยู่ในชั้นสูงสุด ตราบเท่าที่ผู้ให้บริการอยู่ในแผนของเครือข่ายค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยสำหรับประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นในระหว่างปีจะไม่เกินขีด จำกัด ที่กำหนดโดย ACA (สำหรับ 2016, $ 6,850 สำหรับบุคคลรายเดียวและ $ 13,700 สำหรับครอบครัวสำหรับ 2017 เพิ่มขึ้นเป็น 7,150 ดอลลาร์สำหรับบุคคลคนเดียวและ 14,300 เหรียญสำหรับครอบครัว )

แผนดังกล่าวสามารถกำหนดให้สูงสุดสำหรับบริการที่ได้รับจากผู้ให้บริการชั้นนำของเครือข่าย (นี่คือตัวอย่างจาก Horizon Blue Cross Blue Shield ในรัฐนิวเจอร์ซีย์ - ไม่ว่าผู้ป่วยจะใช้ผู้ให้บริการชั้นหนึ่งหรือสองรายก็ตามก็ตาม สูงสุดออกจากกระเป๋าสูงสุดประจำปียังคงเหมือนเดิม)

แต่ผู้ป่วยที่เลือกผู้ให้บริการชั้นหนึ่งจะจ่ายเงินน้อยลงในค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในแต่ละครั้งที่ได้รับ (เช่นค่าคอมมิทชั่น 15 บาทเพื่อไปหาหมอแทน 30 บาทหรือค่าชดใช้เพื่อดูหมอแทนที่จะต้อง จ่ายเงินหักและ coinsurance หรือไม่มีการหักลดหย่อนแทนหัก 2,500 ดอลลาร์) สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้พบกับแผนสูงสุดในช่วงปีพ. ศ. มีแรงจูงใจที่สำคัญในการใช้แพทย์และโรงพยาบาลในชั้นบนสุดของเครือข่าย

เครือข่ายแบบแบ่งชั้นไม่ใหม่

เครือข่ายระดับไม่ใหม่ - พวกเขาก่อนวันที่ ACA และได้รับหนึ่งในแผนกลยุทธ์สุขภาพใช้เพื่อต่อสู้กับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น แผน Omnia ของ BCBS ของ Horizon ใน New Jersey มีมูลค่าประมาณ 15% น้อยกว่าแผน Horizon ที่เทียบเท่ากันในปี 2015 ซึ่งไม่ได้ใช้เครือข่ายแบบฉัตร ไม่น่าแปลกใจที่พรีเมี่ยมที่ต่ำกว่าในแผนเครือข่ายฉัตรที่น่าสนใจให้กับผู้บริโภคและนายจ้าง

การกำหนดชั้น

บริษัท ประกันสุขภาพสามารถใช้ เมตริกต่างๆ เพื่อตรวจสอบว่าแพทย์และโรงพยาบาลลงเอยในระดับใด โดยทั่วไปการให้คะแนนที่มีคุณภาพและคุ้มค่าใช้แม้ว่าผู้ให้บริการระดับบนสุดก็ยอมรับที่จะยอมรับอัตราการเบิกจ่ายจากผู้ให้บริการประกันสุขภาพที่ต่ำกว่าในทางการค้าเนื่องจากข้อเท็จจริงที่ว่าพวกเขาจะได้รับปริมาณผู้ป่วยที่สูงขึ้นในฐานะผู้ให้บริการชั้นบนสุด

แต่อาจมีข้อพิพาทเมื่อยังไม่ชัดเจนว่าผู้ให้บริการรายใดที่ใช้เมตริกใช้ในการระบุว่าแพทย์และโรงพยาบาลจะลงเอยด้วยการเป็นชั้นยอด ในมลรัฐนิวเจอร์ซีย์ฝ่ายนิติบัญญัติได้เข้ามามีส่วนร่วมและได้มีการออกกฎหมายหลายฉบับเพื่อจัดการกับเครือข่ายฉัตรและความโปร่งใสในแง่ของวิธีการกำหนดผู้ให้บริการในระดับชั้น ครึ่งหนึ่งของโรงพยาบาลของรัฐสิ้นสุดในระดับสอง (เช่นระดับที่ไม่เป็นที่ต้องการ) ภายใต้การออกแบบเครือข่าย Omnia ของ BCBS ของ Horizon BCBS และพวกเขาก็ไม่มีความสุขกับเรื่องนี้

ฝ่ายนิติบัญญัติและผู้สนับสนุนผู้บริโภคกังวลว่าโรงพยาบาลในชั้นที่ไม่ได้รับความสนใจอาจประสบปัญหาด้านความสูญเสียทางการเงินอันเนื่องมาจากปริมาณผู้ป่วยที่ลดลงเนื่องจากผู้ป่วยจะเลือกโรงพยาบาลระดับชั้นหนึ่งเพื่อใช้ประโยชน์จากค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่า และในทางกลับกันอาจส่งผลเสียต่อผู้บริโภคที่อาศัยอยู่ใกล้กับโรงพยาบาลชั้นที่ 2 โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อโรงพยาบาลที่เป็นปัญหาคือโรงพยาบาลที่มีความปลอดภัยซึ่งโดยปกติจะเห็นผู้ป่วยที่มีรายได้น้อยและไม่มีประกันภัย