การปฏิเสธการประกันสุขภาพเกิดขึ้นเมื่อ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณปฏิเสธที่จะจ่ายเงินบางอย่าง
หรือที่เรียกว่าการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ บริษัท ประกันของคุณสามารถปฏิเสธที่จะจ่ายเงินสำหรับการรักษาทดสอบหรือขั้นตอนหลังจากที่คุณทำเสร็จแล้วหรือในขณะที่คุณกำลังขอ อนุมัติ ก่อนที่คุณจะได้รับบริการด้านการดูแลสุขภาพ
ทำไม บริษัท ประกันสุขภาพถึงกำหนดปฏิเสธ
มีหลายร้อยเหตุผลที่แผนประกันสุขภาพอาจปฏิเสธการชำระเงินสำหรับบริการด้านสุขภาพ
เหตุผลบางอย่างง่ายและค่อนข้างง่ายในการแก้ไขปัญหาบางอย่างยากที่จะแก้ไข
เหตุผลทั่วไปสำหรับการปฏิเสธการประกันสุขภาพรวมถึง:
- เอกสารผสม - ups ตัวอย่างเช่นสำนักงานแพทย์ของคุณส่งการอ้างสิทธิ์สำหรับ John Q. Public แต่ บริษัท ประกันของคุณระบุว่าเป็น John O. Public
- ผู้ให้บริการประกันเชื่อว่าบริการที่ร้องขอไม่ จำเป็นต้องใช้ทางการแพทย์ มีสองเหตุผลที่เป็นไปได้สำหรับเรื่องนี้:
- จริงๆคุณไม่จำเป็นต้องบริการที่ร้องขอ
- คุณจำเป็นต้องใช้บริการ แต่คุณไม่เชื่อว่าผู้ให้บริการประกันสุขภาพของคุณ บางทีคุณอาจต้องการให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับสาเหตุที่คุณต้องการบริการที่ร้องขอ
- ผู้ประกันตนต้องการให้คุณลองตัวเลือกที่แตกต่างกันโดยปกติจะมีราคาไม่แพงกว่าก่อน ในกรณีนี้หลายครั้งที่บริการที่ร้องขอจะได้รับการอนุมัติหากคุณลองใช้ตัวเลือกที่ราคาไม่แพงก่อนและไม่สามารถใช้งานได้
- บริการที่ขอไม่ได้รับการคุ้มครอง นี้เป็นเรื่องธรรมดาสำหรับสิ่งต่างๆเช่นการผ่าตัดหรือการรักษาด้วยเครื่องสำอางไม่ได้รับการอนุมัติจาก FDA
- แผนสุขภาพของคุณจะไม่อนุมัติการให้บริการหากได้รับจากผู้ให้บริการด้านสุขภาพรายนั้น ๆ แต่จะอนุมัติบริการนี้หากคุณใช้ผู้ให้บริการรายอื่น ในกรณีนี้บริการอาจได้รับการอนุมัติหากคุณเลือกผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่น อีกทางหนึ่งคุณอาจพยายามโน้มน้าวให้ บริษัท ประกันภัยทราบว่าผู้ให้บริการที่คุณเลือกเป็นผู้ให้บริการรายเดียวที่สามารถให้บริการนี้ได้
- ข้อมูลไม่เพียงพอที่มีการอ้างสิทธิ์หรือการขออนุมัติล่วงหน้า ตัวอย่างเช่นคุณเคยขอ MRI จากเท้าของคุณ แต่สำนักงานแพทย์ของคุณไม่ได้ส่งข้อมูลเกี่ยวกับสิ่งที่ผิดพลาดกับเท้าของคุณ
- คุณไม่ได้ทำตามกติกา สมมติว่าแผนสุขภาพของคุณ กำหนดให้คุณต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า สำหรับการทดสอบที่ไม่ฉุกเฉินโดยเฉพาะ คุณได้รับการทดสอบโดยไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าจากผู้รับประกันของคุณ บริษัท ประกันของคุณมีสิทธิ์ปฏิเสธการชำระเงินสำหรับการทดสอบนั้นแม้ว่าคุณจะต้องการจริงๆเนื่องจากคุณไม่ปฏิบัติตามกฎของแผนสุขภาพ
จะทำอย่างไรกับการปฏิเสธ
ไม่ว่าแผนสุขภาพของคุณจะปฏิเสธข้อเรียกร้องสำหรับบริการที่คุณได้รับหรือปฏิเสธคำขออนุมัติก่อนการปฏิเสธจะทำให้ไม่พอใจ หากคุณได้รับการปฏิเสธการอนุมัติล่วงหน้าคุณอาจคิดว่าคุณไม่ได้รับการรักษาทดสอบหรือดำเนินการ คิดดูอีกครั้ง.
การปฏิเสธไม่ได้หมายความว่าคุณจะไม่ได้รับบริการด้านสุขภาพดังกล่าว แทนก็หมายความว่าผู้ประกันตนของคุณจะไม่จ่ายเงินสำหรับมัน หากคุณยินดีจ่ายเงินด้วยตัวเองออกจากกระเป๋าคุณอาจจะสามารถมีบริการดูแลสุขภาพได้โดยไม่ต้องล่าช้าอีกต่อไป
หากคุณไม่สามารถจ่ายเงิน ออกจากกระเป๋า ได้หรือถ้าคุณไม่ต้องการคุณอาจต้องการมองหาสาเหตุการปฏิเสธเพื่อดูว่าคุณสามารถล้มคว่ำได้หรือไม่
กระบวนการนี้เรียกว่าการอุทธรณ์การปฏิเสธ
แผนสุขภาพทั้งหมดมีกระบวนการในการดึงดูดความสนใจจากการปฏิเสธ กระบวนการดังกล่าวจะระบุไว้ในข้อมูลที่คุณได้รับเมื่อคุณได้รับแจ้งว่าการอ้างสิทธิ์หรือการขออนุมัติล่วงหน้าของคุณถูกปฏิเสธ ปฏิบัติตามขั้นตอนการอุทธรณ์ของแผนสุขภาพของคุณอย่างรอบคอบ จดบันทึกแต่ละขั้นตอนที่คุณได้รับเมื่อคุณเอาไปและพูดคุยกับใครถ้าคุณกำลังทำสิ่งต่างๆทางโทรศัพท์
หากคุณไม่สามารถแก้ไขปัญหาด้วยการทำงานภายในแผนประกันสุขภาพของคุณคุณสามารถขอให้มีการทบทวนการปฏิเสธได้จากภายนอก ซึ่งหมายความว่าหน่วยงานรัฐบาลหรือบุคคลที่สามที่เป็นกลางอื่น ๆ จะตรวจสอบการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ของคุณ