PPO คืออะไรและทำงานอย่างไร?

ทำความเข้าใจองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ

คุณกำลังพิจารณาสมัครใช้แผนประกันสุขภาพ PPO หรือไม่? ตรวจสอบให้แน่ใจว่าเหมาะสมกับความต้องการของคุณโดยการทำความเข้าใจกับการทำงาน คุณลงทะเบียน PPO อยู่แล้วหรือยัง? การทำความเข้าใจวิธีการทำงานจะช่วยให้คุณใช้ ประกันสุขภาพได้ อย่างมีประสิทธิภาพและหลีกเลี่ยงความผิดพลาดที่มีราคาแพง

การทำความเข้าใจ PPOs

PPO ย่อมาจาก องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ PPO มีชื่อนี้เนื่องจากมีรายชื่อ ผู้ให้บริการ ด้านการดูแลสุขภาพที่พวกเขาต้องการให้คุณได้รับการดูแลสุขภาพของคุณ

ถ้าคุณได้รับการดูแลสุขภาพจากผู้ให้บริการที่ต้องการเหล่านี้คุณจะเสียเงินน้อยลง

PPOs เป็นแผนประกันสุขภาพที่ได้รับการจัดการเช่นลูกพี่ลูกน้องที่ห่างไกลองค์กรการบำรุงรักษาสุขภาพหรือ HMOs แผนการดูแลสุขภาพ ทั้งหมดที่ มีการจัดการ มีกฎว่าคุณจะต้องได้รับการดูแลสุขภาพอย่างไร หากคุณไม่ปฏิบัติตามกฎของแผนดูแลที่มีการจัดการก็จะไม่จ่ายสำหรับการดูแลนั้นหรือคุณจะถูกลงโทษโดยต้องแบกส่วนใหญ่ของค่าใช้จ่ายของการดูแลออกจากกระเป๋าของคุณเอง

แผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการจะทำให้ต้นทุนลดลงอย่างไร

แผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการจัดการทั้งหมดมีกฎเหล่านี้เพื่อให้ค่ารักษาพยาบาลอยู่ในเช็ค กฎทั่วไปทำเช่นนี้ในสองวิธีหลัก:

• พวกเขา จำกัด บริการด้านสุขภาพของคุณให้เฉพาะสิ่งที่ จำเป็นทางการแพทย์ หรือทำให้ ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพ ของคุณลดลงในระยะยาวเช่นการ ป้องกันเชิงป้องกัน
• พวกเขา จำกัด ว่าใครหรือที่ไหนที่คุณจะได้รับบริการด้านสุขภาพและพวกเขาเจรจาส่วนลดจากผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่คุณได้รับอนุญาตให้รับการดูแลสุขภาพจาก

วิธีการทำงานของ PPO

PPOs ทำงานในลักษณะดังต่อไปนี้:

• คุณจ่ายเงินส่วนหนึ่ง PPO จ่ายส่วนหนึ่ง

  PPO ใช้ การแบ่งปันต้นทุน เพื่อช่วยให้ต้นทุนในการตรวจสอบ เมื่อคุณพบแพทย์หรือใช้บริการด้านสุขภาพคุณจะต้องเสียค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายเหล่านั้นเองในรูปแบบของการ หักลดหย่อน coinsurance และ copayments

  การแบ่งปันค่าใช้จ่ายเป็นส่วนหนึ่งของระบบ PPO เพื่อให้แน่ใจว่าคุณต้องการบริการด้านสุขภาพที่คุณได้รับจริงๆ เมื่อคุณต้องจ่ายบางสิ่งบางอย่างสำหรับการดูแลของคุณแม้จะมีการรับภาระหนี้สินร่วมน้อยคุณก็มักไม่ค่อยใช้บริการที่ไม่จำเป็นออกไปอย่างกะทันหัน อย่างไรก็ตามด้วย พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง PPOs ไม่สามารถกำหนดค่าใช้จ่ายร่วมกันสำหรับบริการป้องกันได้

  การแบ่งปันต้นทุนช่วยชดเชยค่าใช้จ่ายในการดูแลของคุณ ยิ่งคุณจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าไหร่คุณก็ยิ่งจ่ายน้อยลงและลดค่าใช้จ่าย เบี้ยประกันภัย รายเดือน

• หากคุณใช้เครือข่ายผู้ให้บริการ PPO คุณจะเสียเงินน้อยลง

  ข้อ จำกัด PPO จากผู้ที่หรือจากที่ที่คุณสามารถรับบริการด้านสุขภาพโดยใช้ เครือข่าย ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่มีการเจรจาส่วนลด เครือข่ายของ PPO มีทั้งแพทย์ไม่เพียง แต่ทุกประเภทของบริการด้านสุขภาพเช่นห้องปฏิบัติการห้องเอ็มเอ็กซ์เรย์นักกายภาพบำบัดผู้ให้บริการอุปกรณ์ทางการแพทย์โรงพยาบาลและศูนย์ผ่าตัดผู้ป่วยนอก

  PPO เป็นแรงจูงใจให้คุณได้รับความห่วงใยจากเครือข่ายผู้ให้บริการโดยการเรียกเก็บเงินจากคุณหรือเงินประกันที่สูงขึ้นเมื่อคุณได้รับการดูแล นอกเครือข่าย ตัวอย่างเช่นคุณอาจมีค่าคอมมิคชั่น 40 เหรียญเพื่อดูแพทย์ที่ อยู่ในเครือข่าย แต่มีค่าใช้จ่าย coinsurance 50 เปอร์เซ็นต์สำหรับการดูแพทย์ที่อยู่นอกเครือข่าย หากแพทย์นอกระบบเครือข่ายเสียค่าใช้จ่าย 250 เหรียญสำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานดังกล่าวคุณจะจ่ายเงินจำนวน 125 เหรียญแทนที่จะเสียค่าคอมมิชชั่น 40 เหรียญที่คุณจะถูกเรียกเก็บเงินหากคุณใช้แพทย์ในเครือข่าย

  แม้ว่าคุณจะจ่ายเงินเพิ่มขึ้น เมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย หนึ่งในข้อดีของ PPO ก็คือเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย PPO จะมีส่วนสำคัญอย่างยิ่งต่อต้นทุนของบริการเหล่านั้น นี่เป็นวิธีหนึ่งที่ PPO แตกต่างจาก HMO HMO จะไม่จ่ายอะไรถ้าคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่าย

• คุณต้องได้รับบริการก่อนได้รับอนุญาตจาก PPO

  หนึ่งในวิธีที่ PPO ทำให้มั่นใจได้ว่าการจ่ายเงินค่าบริการด้านสุขภาพเฉพาะที่จำเป็นจริงๆก็คือการกำหนดให้คุณต้องได้รับ การอนุมัติล่วงหน้า ก่อนที่คุณจะได้รับการทดสอบวิธีการหรือการรักษาที่มีราคาแพง ถ้าคุณไม่ได้รับอนุญาตจาก PPO ของคุณก่อนที่คุณจะมีบริการเหล่านี้ทำ PPO จะไม่จ่ายเงิน

  PPOs แตกต่างกันไปในการทดสอบวิธีการบริการและการรักษาที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า แต่คุณควรสงสัยว่าคุณจำเป็นต้องมีการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับสิ่งที่มีราคาแพงหรืออะไรก็ตามที่สามารถทำได้อย่างถูกกว่าในลักษณะที่แตกต่างกัน ตัวอย่างเช่นคุณอาจสามารถรับใบสั่งยาสำหรับ ยาสามัญทั่วไปได้ โดยไม่ต้องมีการอนุมัติล่วงหน้า แต่ต้องได้รับอนุญาตจาก PPO สำหรับยาแบรนด์เนมที่มีราคาแพงเพื่อรักษาสภาพเดียวกัน

  เมื่อคุณหรือแพทย์ถาม PPO เพื่อขออนุมัติล่วงหน้า PPO อาจต้องการทราบเหตุผลที่คุณต้องการการทดสอบบริการหรือการรักษา โดยทั่วไปพยายามที่จะทำให้แน่ใจว่าคุณต้องการความห่วงใยจริงๆและไม่มีทางประหยัดมากขึ้นในการบรรลุเป้าหมายเดียวกัน ตัวอย่างเช่นเมื่อศัลยแพทย์กระดูกของคุณขอการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับการผ่าตัดเข่าของคุณ PPO ของคุณอาจต้องการให้คุณลองการรักษาทางกายภาพก่อน ถ้าคุณลองกายภาพบำบัดและไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ PPO อาจดำเนินการต่อและอนุญาตการผ่าตัดหัวเข่าของคุณก่อน

ความแตกต่างระหว่าง PPO กับประเภทอื่น ๆ ของการประกันสุขภาพ

แผนการดูแลที่มีการจัดการเช่น HMOs, องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPOs) และจุดบริการ (POS) แตกต่างจาก PPOs และจากกันและกันในหลายรูปแบบ บางคนจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย บางคนไม่ทำ บางคนมีต้นทุนต่ำสุดที่ใช้ร่วมกัน คนอื่น ๆ มี deductibles ขนาดใหญ่ และต้องการ coinsurance อย่างมีนัยสำคัญ และ copays บางคนต้องการให้ แพทย์ดูแลหลัก (PCP) ทำหน้าที่เป็นเจ้าหน้าที่เฝ้าประตูของคุณเพียง แต่ช่วยให้คุณได้รับบริการด้านสุขภาพด้วยการ แนะนำ จาก PCP ของคุณ คนอื่นไม่ได้ นอกจากนี้ PPO โดยทั่วไปมีราคาแพงกว่าเนื่องจากพวกเขามีอิสระในการเลือกมากขึ้น

> ที่มา:

Humana HMO กับ PPO: หนึ่งที่เหมาะสำหรับคุณ? 2017