อาจมีบางครั้งที่จำเป็นต้องมีผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคือผู้ที่ไม่ได้ทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัยของคุณเพื่อขอเบิกจ่ายคืนในอัตราที่ตกลงกันไว้ แผนสุขภาพบางอย่างเช่น HMOs จะไม่คืนเงินให้กับผู้ให้บริการเครือข่ายนอกเครือข่ายเลยซึ่งหมายความว่าในฐานะผู้ป่วยคุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่แพทย์ของคุณต้องรับผิดชอบ แผนประกันสุขภาพอื่น ๆ เสนอความครอบคลุมสำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย แต่ความรับผิดชอบของผู้ป่วยจะสูงกว่าที่ควรจะเป็นหากคุณกำลังดูผู้ให้บริการในเครือข่าย
เหตุผลในการเลือกการดูแลสุขภาพนอกระบบเครือข่าย
แม้ว่าในตอนแรกอาจทำให้คุณมีค่าใช้จ่ายมากขึ้นอาจมีบางครั้งที่คุณอาจพบว่าจำเป็นหรือแม้แต่แนะนำให้ใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
บางครั้งคุณไม่มีทางเลือกหรือควรเลือกผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่ไม่ใช่เครือข่าย ต่อไปนี้เป็นรายการสถานการณ์ที่คุณอาจสามารถขอความคุ้มครองในเครือข่ายหรืออาจได้รับโดยอัตโนมัติ:
กรณีฉุกเฉิน: ในสถานการณ์เร่งด่วนคุณต้องขอความช่วยเหลือที่ใกล้เคียงที่สุด พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงกำหนดให้ บริษัท ประกันครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินเช่นเดียวกับในเครือข่ายโดยไม่คำนึงว่าจะได้รับการดูแลในกรณีฉุกเฉินที่สถานที่ในเครือข่ายหรือนอกสถานที่ของเครือข่าย อย่างไรก็ตามห้องฉุกเฉินนอกเครือข่ายและแพทย์ยังสามารถส่ง บิลค่าใช้จ่าย ให้แก่คุณได้และการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือไม่ได้ถูก จำกัด โดย ACA (แม้ว่า บางรัฐจะ จำกัด การเรียกเก็บเงิน) หากไม่เป็นกรณีฉุกเฉินอย่างแท้จริงการเข้าชมของคุณจะไม่ได้รับการประมวลผลเป็นการรักษาในเครือข่าย คุณควรไปที่ผู้ให้บริการที่ครอบคลุมแทน
การดูแลเป็นพิเศษ: หากคุณมีอาการป่วยที่หายากไม่รวมผู้เชี่ยวชาญไว้ในแผนของคุณการดูแลนอกเครือข่ายอาจมีความสำคัญ
การเปลี่ยนผู้ให้บริการอาจเป็นอันตรายต่อสุขภาพของคุณ: หากคุณอยู่ในระหว่างการรักษาปัญหาที่ร้ายแรงหรือหมดอายุการใช้งานและผู้ให้บริการของคุณออกจากเครือข่ายอาจเป็นประโยชน์สูงสุดต่อการดูแลต่อไปโดยการออกไปนอกเครือข่าย
คุณสามารถอุทธรณ์เพื่อขอรับความคุ้มครองในเครือข่ายได้ต่อเนื่องหากเป็นระยะเวลาหนึ่งหรือจำนวนครั้งที่เข้าชม
การดูแลนอกเมือง: ถ้าคุณต้องการการดูแลรักษาทางการแพทย์ในขณะที่อยู่ห่างจากบ้านคุณอาจต้องออกไปนอกเครือข่าย แต่ บริษัท ประกันบางแห่งจะจัดการกับการเยี่ยมชมของคุณกับผู้ให้บริการที่ไม่ได้เข้าร่วมเช่นเดียวกับในเครือข่าย อย่างไรก็ตามผู้ให้บริการในเครือข่ายอาจมีให้บริการ หากไม่ใช่กรณีฉุกเฉินคุณควรติดต่อ บริษัท ประกันก่อนเพื่อหาข้อมูล
ปัญหาความใกล้ชิด: ACA กำหนดให้ บริษัท ประกันต้องรักษาเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอตามระยะทางและเวลาที่สมาชิกต้องเดินทางไปถึงผู้ให้บริการทางการแพทย์ แต่แนวทางในแง่ของสิ่งที่เพียงพอจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ หากคุณอาศัยอยู่ในพื้นที่ชนบทและไม่มีการเข้าถึงผู้ให้บริการในเครือข่ายในพื้นที่ของคุณอย่างสมเหตุสมผลสุขภาพแบบต่อเนื่องของคุณอาจขึ้นอยู่กับการใช้แพทย์ที่ไม่เข้าร่วมโครงการ ในกรณีเหล่านี้คุณอาจสามารถขอรับความคุ้มครองสำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในพื้นที่ของคุณได้
ภัยธรรมชาติ: อุทกภัยการลุกไหม้อย่างรวดเร็วพายุเฮอริเคนและพายุทอร์นาโดสามารถทำลายสิ่งอำนวยความสะดวกทางการแพทย์และบังคับให้ผู้คนอพยพไปยังพื้นที่อื่น ๆ ที่ต้องแสวงหาการดูแลสุขภาพ บางครั้งผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีสิทธิ์ได้รับค่าบริการในเครือข่ายเป็นส่วนหนึ่งของการประกาศภาวะฉุกเฉินโดยรัฐบาลของรัฐหรือรัฐบาลกลาง
ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจส่งใบเสร็จ
สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าแม้ว่า บริษัท ประกันของคุณจะดูแลการดูแลนอกเครือข่ายของคุณเหมือนกับว่าอยู่ในเครือข่ายกฎหมายของรัฐบาลกลางไม่จำเป็นต้องให้ผู้ให้บริการนอกระบบเครือข่ายยอมรับการชำระเงินของ บริษัท ประกันภัยของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน
ตัวอย่างเช่นสมมุติว่า บริษัท ประกันของคุณมีอัตรา " สมเหตุสมผลและเป็นปกติ " อยู่ที่ 500 ดอลลาร์สำหรับขั้นตอนบางอย่างและคุณได้รับหักภาษีในเครือข่ายแล้ว จากนั้นคุณจะจบลงในสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายดำเนินการตามขั้นตอน แต่เป็นหนึ่งในสถานการณ์ที่อธิบายข้างต้นและ บริษัท ประกันของคุณตกลงที่จะจ่ายเงินจำนวน 500 เหรียญ
แต่ถ้าผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเรียกเก็บเงิน 800 เหรียญสหรัฐพวกเขายังสามารถส่งใบเสร็จสำหรับอีก 300 เหรียญได้
นี้เรียกว่าการเรียก เก็บเงินดุล และโดยทั่วไปกฎหมายถ้าผู้ให้บริการไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณ
บางรัฐได้รับมือกับปัญหานี้สำหรับสถานการณ์บางอย่างรวมถึงฟลอริด้า (ผู้ให้บริการออกนอกเครือข่ายที่ทำงานในโรงพยาบาลในเครือข่าย) และ New York (สถานการณ์ฉุกเฉิน) แต่โดยทั่วไปแล้วการเรียกเก็บเงินตามความสมดุลยังเป็นปัญหาเมื่อผู้ป่วยได้รับการดูแลนอกเครือข่ายของผู้ประกันตน
> แหล่งที่มา:
ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ศูนย์ข้อมูลผู้บริโภคและการกำกับดูแลด้านประกันภัย การติดตั้งตามพระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพราคาไม่แพงคำถามที่พบบ่อย, ชุดที่ 1 บริการฉุกเฉินนอกระบบเครือข่าย
> Commonwealth Fund การเรียกเก็บเงินคงเหลือโดยผู้ให้บริการ: การประเมินการคุ้มครองผู้บริโภคทั่วทั้งรัฐ 2017
> สถาบันเมือง มูลนิธิ Robert Wood Johnson การตรวจสอบตามมาตรฐานความเพียงพอของเครือข่าย: บทเรียนจากสี่รัฐ มีนาคม 2017