ยอดคงเหลือการเรียกเก็บเงินเกิดขึ้นหลังจากที่คุณได้รับ เงินดาวน์ coinsurance หรือ copayment ของคุณและ บริษัท ประกันของคุณได้จ่ายเงินทุกอย่างที่มันจำเป็นต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลของคุณ หากยังคงมี ยอดคงเหลือที่ค้างชำระ อยู่ในใบเรียกเก็บเงินและแพทย์หรือโรงพยาบาลคาดว่าคุณจะจ่ายยอดเงินดังกล่าวคุณจะคิดค่าคอมมิชชั่น
ยอดคงเหลือเรียกเก็บเงินตามกฎหมายหรือไม่?
บางครั้งก็ถูกกฎหมายและบางครั้งก็ไม่ใช่ ขึ้นอยู่กับสถานการณ์และกฎหมายประกันของรัฐ
การเรียกเก็บเงินดุลเป็น สิ่งที่ผิดกฎหมาย โดยทั่วไป:
- เมื่อคุณมีเมดิแคร์และคุณใช้ผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่รับการมอบหมายจาก Medicare
- เมื่อคุณมี Medicaid และผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณมีข้อตกลงกับ Medicaid
- เมื่อแพทย์หรือโรงพยาบาลของคุณมีสัญญากับแผนประกันสุขภาพของคุณและเรียกเก็บเงินมากกว่าที่สัญญาอนุญาต
ในแต่ละกรณีเหล่านี้ข้อตกลงระหว่างผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพกับ Medicare, Medicaid หรือ บริษัท ประกันภัยของคุณรวมถึงข้อที่ไม่อนุญาตให้เรียกเก็บเงินตามยอดเงิน ตัวอย่างเช่นเมื่อโรงพยาบาลเซ็นสัญญากับเมดิแคร์เพื่อดูผู้ป่วยเมดิแคร์จะต้องตกลงที่จะยอมรับอัตราการเจรจาต่อรองของเมดิแคร์รวมถึงการชำระเงินที่หักเป็นค่าใช้จ่ายทั้งหมด สิ่งนี้เรียกว่าการ ยอมรับการมอบหมายจาก Medicare
การเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือเป็นปกติ ตามกฎหมาย :
- เมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ ไม่มี ความสัมพันธ์หรือทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัย Medicare หรือ Medicaid นี่เป็นเรื่องปกติใน การปฏิบัติทางการแพทย์ของเจ้าหน้าที่ดูแลแขก และเป็นกรณีนี้หากคุณต้องการการดูแลนอกเครือข่ายแผนประกันสุขภาพของคุณ แผนของคุณอาจครอบคลุมค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายบางส่วน แต่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่จำเป็นต้องยอมรับการชำระเงินของผู้รับประกันภัยของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน พวกเขาสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินสำหรับส่วนที่เหลือของค่าใช้จ่ายได้แม้ว่าจะเป็นจำนวนเงินมากกว่าที่คุณจะได้รับจากโครงการหรือหักค่าใช้จ่ายก็ตาม
- เมื่อคุณได้รับบริการที่ไม่ครอบคลุมโดยนโยบายการประกันสุขภาพของคุณแม้ว่าคุณจะได้รับบริการเหล่านั้นจากผู้ให้บริการที่มีสัญญากับแผนประกันสุขภาพของคุณ สถานการณ์นี้เป็นเรื่องปกติสำหรับขั้นตอนเครื่องสำอางที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ ในกรณีนี้คุณจะต้องรับผิดชอบต่อการเรียกเก็บเงินทั้งหมด
เนื่องจากการประกันสุขภาพมีการควบคุมโดยแต่ละรัฐกฎหมายของรัฐจะมีผลต่อเมื่อการเรียกเก็บเงินตามกฎหมายเป็นไปตามกฎหมายหรือไม่ บางรัฐมีกฎหมายที่เฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินตามความสมดุลซึ่งแตกต่างจากหลักการพื้นฐานข้างต้น เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับกฎหมายของรัฐในการเรียกเก็บเงินจาก Kaiser Family Foundation
วิธีการทำงานการเรียกเก็บเงินแบบคงที่
เมื่อคุณได้รับการดูแลจากแพทย์โรงพยาบาลหรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ที่ไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของ เครือข่ายผู้ให้บริการ ของผู้ประกันตนของคุณ (หรือหากคุณมีเมดิแคร์จากผู้ให้บริการที่ไม่รับการมอบหมายจาก Medicare) ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสามารถ เรียกเก็บเงินจากคุณสิ่งที่เขาหรือเธอต้องการเรียกเก็บเงินจากคุณ เนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณไม่ได้เจรจาอัตราใด ๆ กับผู้ให้บริการรายนั้นเขาหรือเธอจะไม่ผูกพันตามสัญญากับแผนประกันสุขภาพของคุณ
หาก บริษัท ประกันสุขภาพของคุณตกลงที่จะจ่ายเปอร์เซ็นต์ของการดูแลนอก เครือข่าย ของคุณแผนสุขภาพจะไม่จ่ายเงินเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายที่ เรียกเก็บจริง แต่จะจ่ายเปอร์เซ็นต์ของสิ่งที่กล่าวว่า ควรได้รับการเรียกเก็บเงินหรือ ที่เรียกว่าเป็นจำนวนเงินที่ เหมาะสมและจารีตประเพณี ตามที่คุณอาจคาดเดาจำนวนที่สมเหตุสมผลและตามปกติจะต่ำกว่าจำนวนเงินที่คุณเรียกเก็บจริง การเรียกเก็บเงินมาจากช่องว่างระหว่างสิ่งที่ บริษัท ประกันของคุณระบุว่ามีเหตุผลและเป็นธรรมเนียมและสิ่งที่แพทย์หรือโรงพยาบาลจ่ายจริง
นี่คือตัวอย่างสำหรับการรักษาในโรงพยาบาลที่มี coinsurance 20% สำหรับการเข้ารับการรักษาในเครือข่ายและ% coinsurance 40 สำหรับการรักษาในโรงพยาบาลออกจากเครือข่าย:
| โรงพยาบาลในเครือข่าย (20% coinsurance) | โรงพยาบาลนอกเครือข่าย (40% coinsurance) พร้อมบิลยอดคงเหลือ | |
| ค่ารักษาพยาบาล | $ 60,000 | $ 60,000 |
| ผู้เอาประกันภัยเจรจาอัตราคิดลดของ | $ 40,000 | ไม่มีส่วนลดเนื่องจากโรงพยาบาลแห่งนี้อยู่นอกเครือข่าย |
| อัตราที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมของผู้เอาประกันภัย | $ 45,000 | |
| บริษัท ประกันภัยจ่ายเงิน | $ 32,000 (80% ของส่วนลด 40,000 เหรียญ) | 27,000 เหรียญ (60% ของอัตราที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม 45,000 เหรียญ) |
| คุณจ่าย coinsurance ของ | 8,000 เหรียญ (20% ของ 40,000 ดอลลาร์) | 18,000 เหรียญ (40% ของ 45,000 ดอลลาร์) |
| ยอดคงเหลือเรียกเก็บเงิน | $ 0 | $ 15,000 (ต้นฉบับของโรงพยาบาลหักด้วยประกันและการชำระเงิน coinsurance) |
| เมื่อชำระเงินเต็มจำนวนคุณได้ชำระเงินแล้ว | $ 8,000 | $ 33,000 (เงินประกันตัวคุณบวกยอดคงเหลือ) |
การเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือจะเกิดขึ้นเมื่อใด
ในสหรัฐอเมริกาการเรียกเก็บเงินตามปกติจะเกิดขึ้นเมื่อคุณได้รับการดูแลจากแพทย์หรือโรงพยาบาลที่ไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายผู้ให้บริการของ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณหรือไม่รับการมอบหมายจาก Medicare
การเรียกเก็บเงินคงเหลือที่ไม่พึงประสงค์: ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายทำงานในสถานที่ในเครือข่าย
เหตุการณ์นี้อาจเกิดขึ้นโดยไม่คาดคิดแม้ในขณะที่คุณพยายามอยู่ในเครือข่ายก็ตาม ตัวอย่างเช่นคุณไปที่โรงพยาบาลในเครือข่าย แต่นักรังสีวิทยาที่อ่านรังสีเอกซ์ของคุณไม่ได้อยู่ในเครือข่าย การเรียกเก็บเงินจากโรงพยาบาลสะท้อนถึงอัตราค่าบริการในเครือข่ายและไม่อยู่ภายใต้การเรียกเก็บเงินตามความสมดุล แต่นักรังสีวิทยาเนื่องจากเขาไม่ได้ทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัยของคุณสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณได้ทุกอย่างที่ต้องการและมีความสมดุลในการเรียกเก็บเงิน สถานการณ์คล้ายคลึงกันเกิดขึ้นกับ:
- วิสัญญีแพทย์
- พยาธิวิทยา (แพทย์ห้องปฏิบัติการ)
- Neonatologists (แพทย์สำหรับทารกแรกเกิด)
- Intensivists (แพทย์ที่เชี่ยวชาญในผู้ป่วยไอซียู)
- โรงพยาบาล (แพทย์ที่เชี่ยวชาญในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล)
- แพทย์ทางรังสีวิทยา (แพทย์ที่ตีความรังสีเอกซ์และการสแกน)
- หมออีเอ
- ซัพพลายเออร์อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีความทนทาน (เช่น บริษัท ที่จัดหาไม้ค้ำยัน, รถเข็นเด็ก, เก้าอี้ล้อเข็นเป็นต้น) ที่ผู้คนต้องการหลังจากการรักษาพยาบาล)
- บริการที่ได้รับจากผู้ให้บริการที่ได้รับเลือกจากบุคคลอื่น นี้อาจเกิดขึ้นได้เมื่อคุณมี pap smear หรือ biopsy ทำในสำนักงานแพทย์ของคุณหรือเลือดที่วาดโดยพยาบาลสุขภาพที่บ้านของคุณ หากแพทย์หรือพยาบาลของคุณส่งตัวอย่างไปยังห้องปฏิบัติการที่อยู่นอกเครือข่ายแล็บนั้นจะช่วยให้คุณสามารถเก็บบิลได้
สถานการณ์การเรียกเก็บเงินที่ "แปลกใจ" เหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยตื่นตระหนกโดยเฉพาะอย่างยิ่งซึ่งมักเชื่อว่าตราบใดที่พวกเขาได้เลือกสถานบริการทางการแพทย์ในเครือข่ายการดูแลทั้งหมดจะครอบคลุมภายใต้เงื่อนไขในเครือข่ายของแผนสุขภาพของพวกเขา เพื่อแก้ไขปัญหานี้หลายรัฐได้ประกาศใช้กฎการคุ้มครองผู้บริโภคซึ่ง จำกัด การเรียกเก็บเงินด้วยความประหลาดใจ (เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องทราบว่ากฎของรัฐโดยทั่วไปใช้เฉพาะกับแผนประกันสุขภาพของรัฐเท่านั้น) แผนการประกันตัวเองซึ่งเป็นสิ่งที่นายจ้างส่วนใหญ่ใช้จะได้รับการควบคุม ตามกฎหมายของรัฐบาลกลางภายใต้ ERISA):
- แอริโซนาประกาศใช้วุฒิสภาบิล 1441 ในปีพ. ศ. 2560 ซึ่งจะมีผลในปีพ. ศ. 2562 และจะอนุญาตให้ผู้ป่วยที่ได้รับการเรียกเก็บเงินยอดเงินแปลกใจจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ดำเนินการบริการในสถานที่ในเครือข่ายจำนวน 1,000 เหรียญขึ้นไป อนุญาโตตุลาการ. กระบวนการอนุญาโตตุลาการจะแก้ไขปัญหาระหว่างผู้ให้บริการทางการแพทย์และ บริษัท ประกันภัยเพื่อแก้ปัญหาความรับผิดชอบต่อยอดเงินคงเหลือ
- นิวยอร์กได้ป้องกันผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินยอดดุลแปลกใจตั้งแต่ปี 2015
- แคลิฟอร์เนียตรา AB72 ในปีพ. ศ. จะใช้กับแผนงานที่ออกหรือต่ออายุในหรือหลังวันที่ 1 กรกฎาคม 2017 และป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยไม่ต้องจ่ายค่าบริการนอกเครือข่ายสำหรับการดูแลที่ได้รับในสถานที่ในเครือข่าย
- ฟลอริดาประกาศใช้ HB221 ในปีพ. ศ. 2560 กฎหมายฉบับนี้ช่วยปกป้องผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือแปลกใจในสถานการณ์ฉุกเฉินและในสถานการณ์ที่ผู้ป่วยค้นหาดูแลในสถานที่ในเครือข่ายและได้รับการรักษาโดยไม่มีตัวเลือกอื่นโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่ายภายใน สิ่งอำนวยความสะดวก
- แมริแลนด์, อิลลินอยส์และคอนเนตทิคัตยังมีข้อบังคับปกป้องผู้บริโภคจากการเรียกเก็บเงินตามยอดเงินที่ไม่คาดคิด รัฐอื่น ๆ อีกมากมายมีการคุ้มครองบางส่วนในสถานที่
การเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือมักไม่เกิดขึ้นกับผู้ให้บริการในเครือข่ายหรือผู้ให้บริการที่ยอมรับการมอบหมายงานของ Medicare เนื่องจากหากพวกเขาคิดค่าบริการคุณคุณจะละเมิดข้อกำหนดของสัญญากับผู้ให้บริการหรือ Medicare พวกเขาอาจสูญเสียสัญญาที่ต้องเผชิญกับค่าปรับทรมานบทลงโทษอย่างรุนแรงและแม้กระทั่งต้องเผชิญข้อหาทางอาญาในบางกรณี
ข้อยกเว้นนี้เกิดขึ้นเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย แต่คุณได้รับบริการที่ไม่ได้รับการคุ้มครองโดยการประกันสุขภาพของคุณ เนื่องจากผู้ประกันไม่เจรจาราคาสำหรับบริการที่ไม่ครอบคลุมคุณไม่ได้รับการคุ้มครองโดยส่วนลดที่ผู้ประกันตนเจรจา ผู้ให้บริการสามารถเรียกเก็บเงินตามที่เขาต้องการและคุณเป็นผู้รับผิดชอบต่อการเรียกเก็บเงินทั้งหมด
หากคุณถูกเรียกเก็บเงิน
หากคุณได้รับใบแจ้งยอดคงเหลือหรือกำลังพิจารณารับบริการด้านการดูแลสุขภาพซึ่งจะส่งผลให้เกิดการเรียกเก็บเงินคุณมีทางเลือกในการจัดการกับสถานการณ์ เรียนรู้ว่าคุณมีตัวเลือกอะไรและกลยุทธ์ใดบ้างที่คุณสามารถใช้เพื่อจัดการการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลใน "การ เรียกเก็บเงินแบบยอดเยี่ยม - วิธีจัดการกับสิ่งที่ต้องทำ "
> แหล่งที่มา:
> Commonwealth Fund การเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือโดยผู้ให้บริการด้านสุขภาพ: การประเมินการคุ้มครองผู้บริโภคทั่วทั้งรัฐ
> กระทรวงแรงงานสหรัฐ พระราชบัญญัติการรักษาความปลอดภัยของพนักงานเกษียณอายุของพนักงาน