ผู้ให้บริการด้านสุขภาพคือบุคคลหรือ บริษัท ที่ ให้บริการ ดูแลสุขภาพแก่คุณ กล่าวอีกนัยหนึ่งผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณดูแลคุณ
คำว่า "ผู้ให้บริการด้านสุขภาพ" บางครั้งใช้ไม่ถูกต้องเพื่ออ้างถึงแผนประกันสุขภาพ แต่การประกันสุขภาพแตกต่างจากการดูแลสุขภาพ
ผู้ให้บริการด้านสุขภาพคือใคร?
ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพที่คุณอาจคุ้นเคยมากที่สุดคือ PCP หรือแพทย์ดูแลหลักของคุณ
แต่มีทุกประเภทที่แตกต่างกันของผู้ให้บริการดูแลสุขภาพ บริการดูแลสุขภาพประเภทใดก็ได้ที่คุณอาจต้องการมีให้โดยผู้ให้บริการด้านสุขภาพบางประเภท
นี่คือตัวอย่างที่ไม่ใช่แพทย์ของผู้ให้บริการการดูแลสุขภาพ:
- นักกายภาพบำบัดที่ช่วยให้คุณฟื้นตัวจากอาการบาดเจ็บที่เข่าของคุณ
- บริษัท Home Health Care ที่ให้บริการพยาบาลที่ไปเยี่ยมคุณ
- บริษัท อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานที่ให้ออกซิเจนในบ้านหรือรถเข็นของคุณ
- ร้านขายยาของคุณ
- ห้องปฏิบัติการที่ดึงและประมวลผลการตรวจเลือดของคุณ
- สิ่งอำนวยความสะดวกในการถ่ายภาพที่ทำด้วยภาพรังสีเอ็มเอ็มเอ็กซ์และสแกน MRI
- นักบำบัดด้วยการพูดที่ทำงานร่วมกับคุณเพื่อให้แน่ใจว่าคุณสามารถกลืนอาหารได้อย่างปลอดภัยหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
- คลินิกการผ่าตัดผู้ป่วยนอกที่ทำ colonoscopy เสร็จเรียบร้อย
- ห้องทดลองพิเศษที่ทดสอบ DNA ของคุณ
- ศูนย์ดูแลเร่งด่วนหรือคลินิกเดินในศูนย์การค้าของคุณ
ทำไมมันสำคัญ
นอกเหนือจากความชอบส่วนบุคคลของคุณเกี่ยวกับผู้ให้บริการที่คุณต้องการดูแลคุณการเลือกผู้ให้บริการของคุณมีความสำคัญต่อเหตุผลด้านการเงินและการประกันภัย
แผนสุขภาพส่วนใหญ่มี เครือข่ายผู้ให้บริการ เครือข่ายเหล่านี้เป็นกลุ่มผู้ให้บริการที่ตกลงที่จะให้บริการแก่สมาชิกแผนสุขภาพด้วยอัตราที่ลดและมีคุณภาพตามมาตรฐานที่ บริษัท ผู้รับประกันภัยกำหนด แผนบริการสุขภาพของคุณต้องการให้คุณใช้ผู้ให้บริการ ในเครือข่าย แทนที่จะใช้ผู้ให้บริการ นอกเครือข่าย
ในความเป็นจริง HMOs และ EPO จะไม่จ่ายเงินสำหรับบริการที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพซึ่งอยู่นอกข่ายเครือข่ายยกเว้นใน สถานการณ์ที่ลดหย่อน PPOs และแผนบริการสุขภาพ POS แบบอื่น ๆ โดยส่วนใหญ่จะจ่ายสำหรับการดูแลโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามพวกเขาสร้างแรงจูงใจให้คุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการในเครือข่ายโดยการเรียกเก็บเงินค่าคอมมิชชั่นหรือ coinsurance ที่สูงขึ้นเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
หากคุณต้องการให้แพทย์หรือผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ แต่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายกับแผนประกันสุขภาพของคุณคุณมีทางเลือก ในระหว่างการ ลงทะเบียนเปิด ครั้งถัดไปคุณสามารถเปลี่ยนไปใช้แผนบริการสุขภาพที่รวมไว้ในเครือข่ายได้
นอกจากนี้คุณยังสามารถอุทธรณ์ไปยังแผนบริการสุขภาพของคุณเพื่อขอให้ครอบคลุมการดูแลที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการเครือข่ายนอกเครือข่ายเช่นเดียวกับการดูแลระบบในเครือข่าย แผนสุขภาพของคุณอาจจะเต็มใจที่จะทำเช่นนี้หากคุณอยู่ในช่วงกลางของระบบการรักษาที่ซับซ้อนซึ่งได้รับการบริหารจัดการหรือจัดการโดยผู้ให้บริการรายนี้
อีกเหตุผลหนึ่งที่แผนของคุณอาจอนุญาตให้ทำเช่นนี้ได้หากคุณสามารถแสดงแผนว่าเหตุใดผู้ให้บริการของคุณจึงเป็นทางเลือกที่ดีกว่าสำหรับบริการนี้มากกว่าผู้ให้บริการในเครือข่าย ตัวอย่างเช่นคุณมีข้อมูลที่มีคุณภาพที่แสดงให้เห็นศัลยแพทย์นี้มีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่ำกว่าศัลยแพทย์ในเครือข่ายหรือไม่?
คุณสามารถแสดงให้เห็นว่าศัลยแพทย์คนนี้มีประสบการณ์มากขึ้นในการปฏิบัติขั้นตอนที่หายากและซับซ้อนของคุณหรือไม่? หากศัลยแพทย์ในเครือข่ายทำตามขั้นตอนที่คุณต้องการเพียงครั้งเดียว 6 ครั้ง แต่ศัลยแพทย์นอกเครือข่ายของคุณได้ทำแบบนี้สัปดาห์ละสองครั้งเป็นเวลา 10 ปีคุณมีโอกาสที่จะโน้มน้าวให้ผู้ประกันตนของคุณ
หากคุณสามารถโน้มน้าวแผนสุขภาพของคุณได้ว่าการใช้ผู้ให้บริการเครือข่ายนอกเครือข่ายอาจประหยัดเงินในระยะยาวคุณอาจจะสามารถอุทธรณ์ได้
การทำความเข้าใจผู้ให้บริการที่หลากหลายสามารถช่วยคุณหลีกเลี่ยงยอดคงเหลือที่ไม่สมดุล
ค่าความสมดุลของ เซอร์ไพร์สเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยกำลังรับการรักษาที่สถานที่ในเครือข่าย แต่ได้รับการรักษาหรือบริการจากผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
ตัวอย่างเช่นคุณอาจต้องผ่าตัดหัวเข่าที่โรงพยาบาลในเครือข่ายแผนบริการสุขภาพของคุณและพบว่าซัพพลายเออร์อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานซึ่งโรงพยาบาลใช้ไม่ได้ทำสัญญากับแผนประกันภัยของคุณ
ดังนั้นนอกเหนือจากการต้องปฏิบัติตามแผนบริการสุขภาพของคุณในเครือข่ายสูงสุดแล้วคุณอาจต้องเสียค่าใช้จ่ายเครือข่ายสำหรับโครงข้อเข่าและไม้ค้ำผู้เดินหรือรถเข็นคนพิการที่คุณจะลงเอยด้วย ศัลยกรรม.
ยิ่งคุณรู้เกี่ยวกับช่วงของผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้องในการดูแลทางการแพทย์มากเท่าไรก็ยิ่งดีขึ้นอย่างน้อยก็ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉิน บางรัฐได้ผ่านกฎหมายเพื่อจำกัดความเสี่ยงของผู้ป่วยในการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือในสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการบางรายในสถานที่หนึ่งไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายการประกันภัยที่สัญญานั้นทำขึ้น
โดยทั่วไปแล้วคำถามที่คุณถามมาก่อนจะดีกว่า สอบถามเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมในเครือข่ายการประกันภัยของผู้ให้บริการรายใดที่อาจปฏิบัติต่อคุณโดยตรงหรือโดยทางอ้อมเช่นเดียวกับอุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ที่มีความคงทนนักรังสีวิทยาและห้องปฏิบัติการ ถามโรงพยาบาลหรือคลินิกว่ามีตัวให้บริการในเครือข่ายในแต่ละกรณีและระบุถึงความต้องการของคุณในการใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายโดยคำนึงว่า "ผู้ให้บริการ" ดีกว่าแพทย์ที่คอยดูแลคุณ
> แหล่งที่มา:
> Hoadley, Jack; อาห์แซนดี้; ลูเซีย, เควิน โรเบิร์ตจอห์นสันมูลนิธิและศูนย์การปฏิรูปการประกันสุขภาพ (Georgetown University Health Policy Institute) ยอดคงเหลือการเรียกเก็บเงิน: วิธีการที่รัฐปกป้องผู้บริโภคจากค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดคิด? มิถุนายน 2015
> สถาบันการศึกษาแห่งชาติเพื่อนโยบายด้านสาธารณสุขของรัฐ, กฎหมายการเรียกเก็บเงินที่ไม่สุภาพผ่านในปีพ. ศ.