ความครอบคลุมจะรวมอยู่ในแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยใหม่ทั้งหมด
ก่อนที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA หรือที่เรียกว่า Obamacare) มีผลขอบเขตของความคุ้มครองที่เสนอโดยแผนประกันสุขภาพแตกต่างกันมากจากรัฐหนึ่งไปยังอีก การคุ้มครองผู้บริโภคมีผลต่อการปฏิบัติตามกฎระเบียบของรัฐที่มีประสิทธิภาพในบางรัฐและน้อยที่สุดในบางประเทศ
ข้อกำหนดของรัฐที่ครอบคลุมมากกว่า ACA ยังคงใช้ แต่ในทุกๆรัฐ ACA ได้กำหนดมาตรฐานขั้นต่ำไว้
ประโยชน์ที่จำเป็นต่อสุขภาพ (EHBs) คือการดูแลทางการแพทย์สิบชนิดที่ต้องได้รับการคุ้มครองโดย ไม่มีข้อ จำกัด เกี่ยวกับผลประโยชน์ประจำปีหรือตลอดอายุการใช้งาน บนแผนรายบุคคลและรายย่อยที่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่เดือนมกราคม 2557 หรือใหม่กว่า EHB จะครอบคลุมโดยไม่คำนึงว่าแผนจะขายผ่านการแลกเปลี่ยนหรือแลกเปลี่ยน นอก
แผนการ ยาย และ grandfathered ยังคงมีอยู่ แต่พวกเขามีวันที่มีผลก่อน 2014 ดังนั้นความต้องการ EHB ไม่ใช้กับแผนการ grandmothered และ grandfathered ยกเว้นการดูแลป้องกันซึ่งจะต้องครอบคลุมใน grandmothered แต่ไม่ใช่ grandfathered - แผน ความต้องการของ EHB ยังไม่สามารถใช้กับ แผนการกลุ่มกลุ่มใหญ่
นี่คือสิ่งที่ EHB มีและวิธีการทำงาน:
บริการผู้ป่วยนอก
รวมถึงการเข้าชมสำนักงานและคลินิกของแพทย์รวมถึงการดูแลผู้ป่วยนอกตามเงื่อนไขของผู้ป่วยนอก
การจัดการโรคเรื้อรังการดูแลสุขภาพและการบริการป้องกัน
การดูแลป้องกันโดยไม่มี ค่าใช้จ่าย สำหรับผู้ป่วย (กล่าวคือ บริษัท ประกันจ่ายค่าใช้จ่ายเต็มจำนวน) แต่เฉพาะในกรณีที่บริการป้องกันที่กล่าวถึงอยู่ในรายชื่อของการดูแลป้องกันที่ครอบคลุม
มีสามหน่วยงานที่มีคำแนะนำเพื่อใช้ในการจัดทำรายการของการดูแลป้องกันที่ครอบคลุม รายการนี้พัฒนาขึ้นจากบริการที่ได้รับคะแนน "A" หรือ "B" จาก USPSTF การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมสำหรับผู้หญิงอายุ 40 ถึง 49 ปีจะมีคะแนน "C" จาก USPSTF แต่มีข้อยกเว้นเพื่อรวมไว้ในรายชื่อบริการป้องกันที่ครอบคลุมภายใต้ ACA
นอกเหนือจากแนวทางของ USPSTF แล้วคณะกรรมการที่ปรึกษาของ CDC เกี่ยวกับแนวทางการสร้างภูมิคุ้มกัน (ACIP) ยังให้คำแนะนำเกี่ยวกับวัคซีนรวมทั้งการบริหารทรัพยากรและบริการด้านสุขภาพ (HRSA) ให้คำแนะนำเพิ่มเติมในการดูแลป้องกันสำหรับสตรีทารกและเด็ก
การคุมกำเนิดจะครอบคลุมภายใต้การดูแลป้องกันซึ่งหมายความว่ามีค่าใช้จ่ายสำหรับผู้เอาประกันภัยโดยไม่มีค่าใช้จ่าย แต่แผนประกันสุขภาพจะต้องครอบคลุมเฉพาะ ประเภท ของยาคุมกำเนิดที่ ได้รับการอนุมัติจาก FDA อย่างน้อยหนึ่งฉบับ เท่านั้น
บริการฉุกเฉิน
ถึงแม้ว่าผู้ให้บริการประกันสุขภาพจะสามารถให้ความคุ้มครองกับผู้ให้บริการในเครือข่ายได้ แต่ก็ไม่เป็นความจริงสำหรับบริการฉุกเฉิน
บริษัท ประกันสุขภาพของคุณไม่สามารถกำหนดค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นสำหรับการดูแลห้องฉุกเฉินนอกโรงพยาบาลนอกเครือข่ายและต้องอนุญาตให้คุณไปที่ห้องฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดแม้ว่าจะไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนของคุณก็ตาม
ข้อกำหนดที่ บริษัท ประกันสุขภาพจะครอบคลุมการรักษาในกรณีฉุกเฉินนอกจากนี้ยังขยายไปถึงการขนส่งรถพยาบาลรวมทั้งรถพยาบาลทางอากาศ
อย่างไรก็ตามโปรดทราบว่า การเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือ อาจเป็นปัญหาในสถานการณ์ฉุกเฉินเมื่อใช้ห้องฉุกเฉินและ / หรือบริการรถพยาบาลนอกระบบเครือข่าย แม้ว่า ACA ต้องการผู้ให้บริการเพื่อให้การรักษาในกรณีฉุกเฉินในระดับเครือข่ายแม้ว่าผู้ให้บริการโรงพยาบาลหรือผู้ให้บริการรถพยาบาลนอกเครือข่ายจะไม่บังคับให้โรงพยาบาลแพทย์ฉุกเฉินหรือ บริษัท รถพยาบาลเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วยเพื่อความสมดุล การเรียกเก็บเงินของพวกเขาเหนือสิ่งที่จ่ายโดย บริษัท ประกันของผู้ป่วย
บางรัฐได้ระงับการเรียกเก็บเงินอย่างสมดุลในสถานการณ์ฉุกเฉินและได้มีการพิจารณากฎหมายที่คล้ายคลึงกัน แต่ยังไม่ผ่านในระดับรัฐบาลกลาง
รักษาในโรงพยาบาล
รวมถึงการรักษาโดยแพทย์และพยาบาลห้องผู้ป่วยในและบริการร้านขายยาและการดูแลรักษาทางการผ่าตัด
บริการห้องปฏิบัติการ
งานวิจัยที่อยู่ภายใต้ขอบเขตของการดูแลป้องกันที่อธิบายไว้ข้างต้นจะครอบคลุมโดยไม่มีค่าใช้จ่ายร่วมกันสำหรับผู้ป่วย
งานวิจัยที่จำเป็นอื่น ๆ จะครอบคลุมตามแนวทางการแบ่งปันต้นทุนตามปกติของแผน
การคลอดบุตรและการดูแลทารกแรกเกิด
รวมถึงการคลอดบุตรการคลอดและการดูแลทารกแรกเกิดแม้ว่าจะมีการตรวจโดยก่อนคลอดภายใต้การดูแลด้านการป้องกัน (อธิบายไว้ด้านบน) และอาจได้รับการคุ้มครองโดยไม่มีค่าใช้จ่ายสำหรับแม่ที่คาดหมาย
ตาม HRSA, การดูแลก่อนคลอดอยู่ภายใต้หมวดหมู่ของการดูแลผู้หญิงดี และแม้ว่าในกรณีส่วนใหญ่จะครอบคลุมปีละครั้งเอเจนซี่ก็ตั้งข้อสังเกตว่าในบางกรณีอาจมีการเข้าชมหลายครั้งเพื่อให้ได้บริการที่จำเป็นทั้งหมดในการป้องกัน
นอกจากการตรวจสุขภาพแล้วยังมีการตรวจเฉพาะ (สำหรับเบาหวานขณะตั้งครรภ์โรคตับอักเสบบีและความไม่สอดคล้องกันของ Rh) ที่ครอบคลุมสำหรับสตรีตั้งครรภ์ภายใต้หมวดการดูแลป้องกันโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย
สุขภาพจิตและการใช้สารเสพติด
ซึ่งรวมถึงการรักษาผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกเพื่อรักษาสุขภาพจิตและการใช้สารเสพติด
ข้อกำหนดด้านความเท่าเทียมกันด้านสุขภาพจิตของ ACA ถึงแม้ว่า ACA จะขยายกฎหมายเกี่ยวกับความเท่าเทียมกันไปให้ใช้กับแผนการตลาดของแต่ละบุคคลรวมทั้งความครอบคลุมที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้าง ภายใต้ข้อกำหนดเกี่ยวกับความเท่าเทียมกันแผนสุขภาพจะต้องไม่มีข้อ จำกัด ในการคุ้มครองสุขภาพจิตมากกว่าที่จะมีไว้สำหรับการรักษาทางการแพทย์ / การผ่าตัด
บริการด้านกุมารเวชศาสตร์รวมถึงการดูแลทันตกรรมและสายตาสำหรับเด็ก
ทันตแพทย์เด็กไม่จำเป็นต้องรวมอยู่ในแผนประกันสุขภาพในรัฐส่วนใหญ่ แทนการแลกเปลี่ยนก็สามารถเสนอแผนทันตกรรมเด็กแบบสแตนด์อะโลนสำหรับการขาย
หากการแลกเปลี่ยนขายแผนงานทันตกรรมสำหรับเด็กแบบสแตนด์อโลนและครอบครัวซื้อแผนสุขภาพพร้อมกับแผนทันตกรรมสำหรับเด็กที่แยกเฉพาะค่าใช้จ่ายของแผนสุขภาพจะคำนวณเมื่อมีการคำนวณ เงินช่วยเหลือพิเศษ ของพวกเขาเท่านั้น ซึ่งอาจเปลี่ยนแปลงได้ภายใต้ กฎที่เสนอโดยกรมสรรพากรในเดือนกรกฎาคม ค.ศ. 2016 ภายใต้กฎที่เสนอค่าใช้จ่ายสำหรับความคุ้มครองทางทันตกรรมสำหรับเด็กจะรวมอยู่ในการคำนวณเงินสมทบเบี้ยประกันภัยแม้ว่าจะมีการขายประกันทันตกรรมโดยการแลกเปลี่ยนเป็นนโยบายแยกต่างหากแทนที่จะเป็นส่วนที่ฝังตัวอยู่ในแผนสุขภาพ
ไม่จำเป็นต้องมีแผนประกันสุขภาพครอบคลุมทันตกรรมหรือวิสัยทัศน์สำหรับผู้ใหญ่
ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์
แผนรายบุคคลและรายย่อยจะต้องครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และแบบ ฟอร์ม ของพวกเขาจะต้องมีอย่างน้อยหนึ่งยาในทุกๆหมวดหมู่ Pharmacopeia ของสหรัฐอเมริกา (USP) และคลาส (หรือมากกว่าหากแผนมาตรฐานของรัฐมีมากขึ้น)
Formularies ยังได้รับการพัฒนาขึ้นจากข้อมูลจากคณะกรรมการร้านขายยาและการรักษา (P & T) แต่สามารถเปลี่ยนแปลงได้จากผู้ให้บริการด้านสุขภาพรายอื่น
ภายใต้แนวทางการดูแลป้องกันที่อธิบายไว้ข้างต้นแผนประกันสุขภาพจะต้องครอบคลุมโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายแก่ผู้เอาประกันภัยอย่างน้อยหนึ่งรุ่นสำหรับทุกประเภทของการคุมกำเนิดแบบ FDA ที่ได้รับการอนุมัติจากสตรี
สำหรับยาอื่น ๆ มีการใช้กฎการแบ่งค่าใช้จ่ายของแผนและแผนอาจต้องใช้การบำบัดขั้นตอน (ความต้องการที่ผู้ประกันตนต้องเริ่มต้นด้วยยาที่มีประสิทธิภาพและมีความเสี่ยงน้อยที่สุดเพื่อดูว่าพวกเขาทำงานหรือไม่ก่อนที่จะพยายามแพงกว่ายาที่มีความเสี่ยงสูง) .
บริษัท ประกันสุขภาพส่วนใหญ่วางยาเสพติดที่ครอบคลุมในชั้นตั้งแต่หนึ่งถึงสี่ ยาชั้นหนึ่งมีต้นทุนต่ำสุดในกระเป๋าและ Tier 4 ยา (หรือยาเสพติดพิเศษ) มีค่าใช้จ่ายที่สูงที่สุดออกจากกระเป๋า
บริการฟื้นฟูและการรักษาความปลอดภัย
ซึ่งรวมถึงการบำบัดและอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการฟื้นฟูสมรรถภาพและการช่วยชีวิต
การฟื้นฟูสมรรถภาพให้ความสำคัญกับการฟื้นตัวของความสามารถที่สูญเสียเช่นการออกกำลังกายหรือกายภาพหลังจากอุบัติเหตุหรือโรคหลอดเลือดสมอง
การให้บริการด้านความชำนาญจะให้ความช่วยเหลือกับการได้รับทักษะในสถานที่แรก ๆ เช่นการพูดหรือการบำบัดอาชีพสำหรับเด็กที่ไม่ได้พูดหรือเดินตามความคาดหวัง
ข้อ จำกัด ของจำนวนการเข้าชมต่อปีโดยทั่วไปจะมีผลบังคับใช้ (แม้ว่าแผนจะไม่สามารถกำหนดวงเงินให้กับ EHB ได้ก็ตามโปรด จำกัด การเข้าชม) ในบางรัฐข้อ จำกัด นี้ใช้กับการบำบัดทางกายภาพบำบัดการบำบัดด้วยการออกกำลังกายและการบำบัดด้วยการพูดขณะที่คนอื่น ๆ มีข้อ จำกัด สำหรับการบำบัดแต่ละประเภท
> แหล่งที่มา:
> ศูนย์ข้อมูลผู้บริโภคและการกำกับดูแลการประกันภัย, พระราชบัญญัติความเสมอภาคด้านสุขภาพจิตและพระราชบัญญัติความเสมอภาคติดยาเสพติด
> ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคคณะกรรมการที่ปรึกษาเรื่องการสร้างภูมิคุ้มกัน (ACIP)
> กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์กระทรวงสาธารณสุขและการบริหารบริการ
> กรมบริการด้านสุขภาพและมนุษย์ของสหรัฐ, การบริหารทรัพยากรและบริการด้านสุขภาพ, แนวทางการให้บริการป้องกันสตรี
> US Task Force บริการการป้องกัน, USPSTF A และ B ข้อเสนอแนะ