วิธีการทำงานสูงสุดของพ็อกเก็ตพ็อกเก็ต

Max out-of-pocket: วิธีการทำงานและวิธีการที่ ACA ควบคุมมัน

การ ประกันสุขภาพ ออกจากกระเป๋าสูงสุดคือจำนวนเงินที่ใหญ่ที่สุดที่คุณจะต้องเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของคุณในแต่ละปีสมมติว่าคุณได้รับการดูแลที่ครอบคลุมโดยแผนประกันของคุณและใช้ในเครือข่ายโรงพยาบาลและแพทย์

หลังจากที่คุณจ่ายเงินเต็มจำนวนในการ หักลดหย่อน ร่วมจ่าย และ coinsurance เพื่อให้ได้เงินสูงสุดออกจากกระเป๋า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายเงินสำหรับการดูแลสุขภาพที่จำเป็นทั้งหมดในเครือข่ายที่เหลืออยู่ในช่วงที่เหลือของปีนั้น

แต่ก็ไม่ได้เป็นเช่นนั้นเสมอไป ถึงแม้ว่าค่าใช้จ่ายที่มากที่สุดออกจากกระเป๋าถูกออกแบบมาเพื่อจำกัดความเสี่ยงทางการเงินของคุณเมื่อคุณมี ค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพสูง แต่ก็ทำให้ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเสี่ยงต่อความเสี่ยงทางการเงินมากขึ้น ดังนั้น บริษัท ประกันสุขภาพจึงได้พัฒนาเทคนิคที่สร้างสรรค์เพื่อลดความเสี่ยงดังกล่าว เทคนิคเหล่านี้ทำให้เกิดความสับสนเกี่ยวกับสิ่งที่มีค่าต่อการวางจำหน่ายสูงสุดของคุณสิ่งที่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายสำหรับหลังจากที่คุณได้มาถึงแล้วและเท่าใดขีด จำกัด ออกจากกระเป๋าของคุณจริงๆ

วิธีการออกจากกระเป๋าสูงสุด มักจะ ทำงาน

ลองดูตัวอย่าง: คุณมีเงินก้อนละ $ 1,000, coinsurance 20 เปอร์เซ็นต์และขีด จำกัด ของกระเป๋าจ่ายเงิน $ 5,000 ต่อปี

คุณตัดข้อเท้าของคุณ คุณกำลังเข้ารับการผ่าตัดในคืนนั้น ไซต์ศัลยกรรมของคุณจะติดเชื้อ คุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลาสองสัปดาห์มีการผ่าตัดสองครั้งและได้รับยาปฏิชีวนะที่บ้านที่บ้านผ่านการดูแลสุขภาพอีกสามสัปดาห์

ต่อไปนี้คือวิธีการเรียกเก็บเงินของคุณ โดยไม่ต้อง มียอดวางจำหน่ายสูงสุดเมื่อเทียบ กับ จำนวนเงินสูงสุด 5,000 เหรียญที่วางจำหน่าย

• ค่าห้องฉุกเฉินของคุณคือ 4,000 เหรียญ
  หากไม่มีวงเงินที่ จำกัด อยู่ในวงเงินคุณจะต้องจ่ายเงินค่าปรับ 1,000 เหรียญและ 600 เหรียญใน coinsurance
  คุณมีค่าใช้จ่ายที่หักออกจากกระเป๋าแล้วจ่ายเงิน 1,000 ดอลลาร์และหักด้วยค่าประกันความเสียหายได้ 600 เหรียญ
  

• ค่ารักษาพยาบาลของคุณคือ 40,000 เหรียญ
  คุณต้องจ่ายเงิน $ 8,000 coinsurance (20 เปอร์เซ็นต์)
  คุณต้องจ่ายเงินเพียง 3,400 เหรียญเท่านั้น คุณได้ใช้เงินสูงสุดจากกระเป๋าหมดแล้วและหยุดจ่ายเงิน (ยอดรวม $ 5,000 มาจากเงินประกัน $ 1000 ของคุณและ $ 600 coinsurance สำหรับการเข้าร่วม ER และ $ 3,400 coinsurance สำหรับค่ารักษาพยาบาล)
  
• ค่ารักษาพยาบาลที่บ้านของคุณคือ 3,000 เหรียญ
  หากไม่มีวงเงินที่ต้องจ่ายออกไปคุณจะต้องเสียเงินประกัน $ 600
  ด้วยวงเงินที่ออกจากกระเป๋าคุณไม่ต้องจ่ายอะไร บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายค่าดูแลสุขภาพที่บ้านทั้งหมดของคุณเนื่องจากคุณได้รับเงินสูงสุดจากกระเป๋าแล้ว
  
• ค่าใช้จ่ายทั้งหมดของข้อเท้าหักของคุณคือ 47,000 เหรียญ
  หากไม่มีวงเงินที่ จำกัด อยู่ในกระเป๋าคุณต้องจ่ายเงิน 10,200 เหรียญสหรัฐ บริษัท ประกันภัยของคุณจ่ายเงิน 36,800 เหรียญ
  ด้วยวงเงินที่ออกจากพ็อกเก็ตคุณต้องจ่ายเงิน 5,000 ดอลลาร์ บริษัท ประกันของคุณจ่ายเงิน 42,000 เหรียญ
  
• คุณต้องการบริการด้านการดูแลสุขภาพเพิ่มเติมในช่วงปลายปี
  หากไม่มีวงเงินที่ต้องจ่ายออกไปคุณจะต้องจ่ายเบี้ยประกันภัย 20 เปอร์เซ็นต์
  ด้วยวงเงินที่ออกจากกระเป๋าคุณจะไม่ต้องจ่ายอะไรเลย

กฎระเบียบที่ไม่เกี่ยวข้องกับพ็อกเก็ตแตกต่างกันไปมากก่อนปี 2014

วงเงินที่ จำกัด อยู่ที่ 5,000 เหรียญช่วยให้คุณประหยัดเงินได้มาก แต่เสียค่าใช้จ่ายให้กับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเท่าที่จะช่วยให้คุณประหยัดได้ ก่อนที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงเริ่มควบคุมวงเงินที่ออกจากกระเป๋าผู้ประกันสุขภาพบางรายใช้กลยุทธ์ต่างๆเพื่อรักษาค่าใช้จ่าย (และเบี้ยประกันภัย) ไว้ให้น้อยที่สุด

การปรับเปลี่ยนเหล่านี้ช่วยเพิ่มค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของคุณให้มากขึ้น: คุณจ่ายเงินมากขึ้นและจ่ายน้อยลง บริษัท ประกันใช้เทคนิคพื้นฐานสามประการในการดำเนินการนี้โดยไม่ได้รับอนุญาตใด ๆ อีกต่อไปเนื่องจาก ACA:

1. เทคนิคแรกทำให้คุณยากที่จะเข้าถึงขีด จำกัด โดยไม่ให้เครดิตกับค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่มีต่อค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อน ผู้ประกันตนอาจตัดสินใจที่จะไม่ให้เครดิตอย่างน้อยหนึ่งข้อต่อไปนี้ไปจนถึงขีด จำกัด :
   • นำไปหักลดหย่อน
   • copayments
   • การรับประกันภัยยาเสพติด
   • การรับประกันภัยต่อสำหรับการทดสอบ
   • การรับประกันภัยต่อสำหรับการดูแลนอก เครือข่าย
   สมมติว่า กฎของแผนสุขภาพ ของคุณไม่ได้ให้เครดิตในแง่ของค่าใช้จ่ายที่หักออกจากกระเป๋าของคุณ หากคุณมีเงินก้อน $ 1,000 และเงินสูงสุด 5,000 เหรียญออกจากกระเป๋าคุณจะต้องจ่ายเงิน 6000 เหรียญก่อนที่ บริษัท ประกันของคุณจะได้รับ 100% ของค่าใช้จ่าย การศึกษาในปี 2013 โดย HealthPocket แสดงให้เห็นว่า 38 เปอร์เซ็นต์ของแผนการซื้อประกันสุขภาพที่ซื้อโดยเอกชนไม่ได้ให้เครดิตในแง่ที่นำไปหักลดหย่อน
   

1. ในเทคนิคที่สองผู้ประกันตนไม่ได้จ่ายเงิน 100 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของคุณหลังจากที่คุณมีค่าใช้จ่ายเกินขีด จำกัด แล้ว
   
   ตัวอย่างเช่นแผนประกันสุขภาพอาจต้องให้คุณจ่ายเงินชดใช้ต่อในแต่ละครั้งที่คุณพบแพทย์ถึงแม้ว่าคุณจะได้รับเงินสูงสุดแล้ว ในกรณีนี้การเข้าถึงสูงสุดจะปกป้องคุณจากการจ่ายเงิน coinsurance ตลอดช่วงเวลาที่เหลือของปี แต่ไม่ใช่จากการจ่ายเงินชดเชย
   
   เรียนรู้ความ แตกต่างระหว่าง copays และ coinsurance
   
   แผนประกันสุขภาพบางรายการได้รับการยกเว้น coinsurance ของยาตามใบสั่งแพทย์จากจำนวนเงินสูงสุดที่ออกจากกระเป๋า ในกรณีนี้คุณจะต้องจ่ายเงินส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายต่อใบสั่งยาต่อไปแม้ว่าคุณจะมีค่าใช้จ่ายเกินขีด จำกัด แล้วก็ตาม หากคุณมีค่าคอมมิชชั่นเท่ากับ 30 เปอร์เซ็นต์สำหรับยาเสพติดและคุณอยู่ในยา biologic ราคาสูงที่มีค่าใช้จ่าย $ 30,000 ต่อปีคุณจะต้องจ่ายเงิน 9,000 เหรียญสำหรับยาเสพติดนั้นแม้ว่าคุณจะมีเงินสูงสุด 5,000 เหรียญออกจากกระเป๋า
   
2. เทคนิคที่สามสร้างค่าสัมบูรณ์สูงสุดสำหรับส่วนต่าง ๆ ของการประกันสุขภาพของคุณ ตัวอย่างที่พบมากที่สุดคือค่าใช้จ่ายที่มากที่สุดสำหรับยาที่ต้องออกจากกระเป๋าและค่าสูงสุดของกระเป๋าที่แยกจากกันสำหรับทุกสิ่งทุกอย่าง
   
   หลังจากที่คุณมีค่าใช้จ่ายสำหรับ ยาเสพติด แล้วผู้ประกันตนจะได้รับค่ารักษาพยาบาล 100 เปอร์เซ็นต์ แต่คุณยังจ่ายส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายที่ไม่ใช่ยาต่อไป หลังจากที่คุณได้รับเงินสูงสุด จากผู้อื่นแล้วผู้เอาประกันภัย จะได้รับค่ารักษาพยาบาล 100% ของค่าใช้จ่ายที่ไม่ใช่ยา แต่คุณยังคงจ่ายส่วนแบ่งค่ายาต่อไปจนกว่าคุณจะได้พบกับค่ารักษาพยาบาลที่ไม่ได้ใช้จ่าย กระเป๋าสูงสุดสำหรับยาเสพติด
   
   บริษัท ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมการดูแลสุขภาพของคุณถึงร้อยละ 100 จนกว่าจะถึงขีด จำกัด ที่ออกจากกระเป๋าแล้ว หากแต่ละวงเงิน 5,000 ดอลลาร์คุณจ่ายเงิน 10,000 ดอลลาร์ก่อนที่แผนสุขภาพจะเริ่มจ่ายเงิน 100 เปอร์เซ็นต์

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงและความสามารถในการพกพาสูงสุด

เทคนิคการลดความเสี่ยงเหล่านี้ไม่เพียง แต่สร้างความสับสนให้แก่ผู้บริโภค แต่ก็ทำให้คนรู้สึกว่าพวกเขาได้รับการปฏิบัติอย่างไม่เป็นธรรม อย่างไรก็ตามหากคุณมีเงินสูงสุด 5,000 เหรียญออกจากกระเป๋าแล้วทำไมคุณต้องจ่ายเงิน 9,000 เหรียญสำหรับยาตามใบสั่งแพทย์ที่ครอบคลุมโดยแผนประกันสุขภาพของคุณ? ฝ่ายนิติบัญญัติตอบสนองต่อความไม่พอใจของผู้บริโภคโดยการกำหนดข้อ จำกัด ด้านการประกันสุขภาพออกจากกระเป๋า

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ทำให้ค่าใช้จ่ายในการออกจากกระเป๋าสูงสุดไม่ซับซ้อน จะกำหนดวงเงินให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นได้สูงสุดในแต่ละปี จำเป็นต้องใช้ deductibles, copays และ coinsurance ทั้งหมดรับเครดิตไปยังขีด จำกัด ของ out-of-pocket ข้อกำหนดนี้ช่วยลดความเสี่ยงด้านเทคนิคของ บริษัท ประกันสุขภาพหมายเลขหนึ่ง

ACA ต้องการแผนประกันสุขภาพที่จะจ่ายเงิน 100 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายสำหรับการดูแลที่ครอบคลุมจากผู้ให้บริการเครือข่ายในช่วงที่เหลือของปีเมื่อถึงขีด จำกัด ของกระเป๋าที่หมดแล้ว ข้อกำหนดนี้จะช่วยลดจำนวนเทคนิคที่สอง

ในปีพ. ศ. 2560 แผนประกันสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายจะต้องไม่เกินจำนวน เงินสูงสุด 7,150 ดอลล่าร์สำหรับบุคคลรายเดียวหรือ 14,300 เหรียญสำหรับครอบครัว (และข้อ จำกัด ด้านนอกของกระเป๋า ต้องฝังอยู่ในแผนสุขภาพสำหรับครอบครัว สมาชิกในครอบครัวไม่สามารถต้องจ่ายเงินมากกว่า $ 7,150)

ในปี 2018 วงเงินเหล่านี้จะเพิ่มขึ้นเป็น 7,350 เหรียญสำหรับบุคคลและ 14,700 เหรียญสำหรับครอบครัว ตามปกติแล้วแผนประกันสุขภาพจะสามารถมีขีด จำกัด จากกระเป๋าได้ดีกว่าจำนวนเงินเหล่านี้ (และจำนวนมากจะ) แต่ไม่สูงกว่าพวกเขา

ACA ยังสร้าง เงินอุดหนุน ประกันสุขภาพ ที่ช่วยลดจำนวนเงินที่ออกจากกระเป๋า สำหรับคนที่มีสิทธิ์ด้วยวิธีการแบบเจียมเนื้อเจียมตัวและจะยังคงใช้ในปีพ. ศ. 2561

เงินอุดหนุนและความคุ้มครองผู้บริโภคส่วนใหญ่ของ ACA เริ่มขึ้นในวันที่ 1 มกราคม 2014 อย่างไรก็ตามแผนสุขภาพกลุ่มใหญ่บางส่วนไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามจนกว่าแผนงานจะเริ่มในหรือหลังวันที่ 1 มกราคม 2015 (หากพวกเขาแยกการคุ้มครองทางการแพทย์และการกําหนดค่ายาแยกต่างหาก) พวกเขาได้รับอนุญาตให้มีข้อ จำกัด ของกระเป๋าออกต่างหากในปี 2014) และแผนการปู่ย่าตายายไม่จำเป็นต้องสอดคล้องกับกฎทั้งหมดของ ACA ดังนั้นพวกเขาจึงสามารถใช้กฎเกณฑ์เดิมเกี่ยวกับค่าสูงสุดของกระเป๋าออกได้ ในรัฐที่ยังคงอนุญาตให้มีอยู่ แผนยาย ยังสามารถใช้ค่าใช้จ่ายก่อนออกจากกระเป๋าของพวกเขาก่อน ACA ได้ แต่แผนการยายจะต้องยุติภายในสิ้นปี พ.ศ. 2561

ฉันจะปกป้องตัวเองได้อย่างไร?

ไม่ได้รับความพึงพอใจในความพึงพอใจเนื่องจากการคุ้มครองผู้บริโภคอยู่ในสถานที่ ยังคงมีค่าใช้จ่ายบางส่วนที่คุณจะต้องรับผิดชอบในการจ่ายเงินหลังจากได้รับเงินสูงสุดจากกระเป๋าหมดแล้ว ซึ่งรวมถึง:

• สิ่งที่แผนสุขภาพของคุณตัดสินใจไม่จำเป็นทางการแพทย์
• ส่วนที่ เรียกเก็บเงิน และการแบ่งปันค่าใช้จ่ายสำหรับ การดูแลสุขภาพนอกระบบเครือข่าย
• สิ่งที่ไม่ได้รับการคุ้มครองโดยแผนสุขภาพของคุณเช่นการผ่าตัดเครื่องสำอาง
• แบ่งปันค่าใช้จ่าย สำหรับสิ่งที่ไม่ถือว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ ประโยชน์ที่ไม่จำเป็นเหล่านี้เป็นข้อดีพิเศษที่แผนสุขภาพของคุณไม่จำเป็นต้องระบุ แต่เลือกที่จะ
• เบี้ยประกันสุขภาพของคุณ

แผนสุขภาพแต่ละฉบับมีสรุปผลประโยชน์และความคุ้มครองหรือแผนสรุปคำอธิบายรายละเอียดว่าสิ่งที่ขีด จำกัด ของค่ารักษาพยาบาลออกจากกระเป๋าคืออะไรรวมทั้งสิ่งที่ทำและไม่ได้รับเครดิต จดบันทึกนี้เมื่อเปรียบเทียบแผนระหว่างการลงทะเบียนเปิดหรือเมื่อคุณ ซื้อประกันสุขภาพ นอกจากนี้คุณยังสามารถโทรแผนสุขภาพของคุณและขอ

ไม่มีอะไรผิดจรรยาบรรณเกี่ยวกับ บริษัท ประกันสุขภาพพยายามที่จะจำกัดความเสี่ยงของพวกเขาตราบเท่าที่พวกเขากำลังทำหน้าที่ภายในกฎหมายและให้คำอธิบายที่ชัดเจนเกี่ยวกับข้อกำหนดของนโยบาย ภาระอยู่ที่ คุณ เพื่อให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจกฎระเบียบของแผนสุขภาพของคุณอย่างเต็มที่ คุณจำเป็นต้องเข้าใจจำนวนเงินที่คุณสามารถเบ็ดได้ในแต่ละปีเพื่อให้คุณสามารถจัดสรรงบประมาณได้อย่างเหมาะสมและจัดทำแผนฉุกเฉินสำหรับกรณีที่เลวร้ายที่สุด

AHCA จะเปลี่ยนกฎได้อย่างไร?

พระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพอเมริกัน (American Health Care Act - AHCA) ได้ส่งมอบบ้านเมื่อต้นเดือนพฤษภาคม วุฒิสภากำลังเขียนเวอร์ชันของตัวเอง แต่พวกเขาไม่ได้มีการพิจารณาหรือการอภิปรายสาธารณะใด ๆ ดังนั้นเราจึงไม่ทราบว่าพวกเขากำลังวางแผนที่จะเก็บรุ่นของเฮาส์มากแค่ไหน

แต่รุ่น House ของการเรียกเก็บเงินไม่ให้ ACA ของออกจากกระเป๋า จำกัด ในสถานที่ แต่ก็ยังช่วยให้รัฐหาการผ่อนผันตามที่พวกเขาสามารถกำหนดสิ่งที่ถือว่าเป็น ประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ และขีด จำกัด ของ ACA ออกจากกระเป๋าเพียงเพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ ดังนั้นหากรัฐอนุญาตให้ยกตัวอย่างเช่น บริษัท ประกันสุขภาพเสนอแผนการตลาดส่วนบุคคลที่ไม่ครอบคลุมถึงการคลอดบุตรโดยการกำหนดผลประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นและไม่รวมถึงการดูแลคลอดในรายชื่อนั้นค่าใช้จ่ายในการดูแลคลอดก็จะหมดไปหมด - ของกระเป๋าสำหรับพ่อแม่ใหม่และจะไม่นับต่อแผนประกันของพวกเขาออกจากกระเป๋ามากที่สุด

วุฒิสภาอาจหรือไม่อาจเก็บบทบัญญัติที่ช่วยให้รัฐสามารถกำหนดผลประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นได้ แต่ถ้าทำเช่นนั้นจะทำให้ความคุ้มครองที่ได้รับจากหมวกของ ACA เป็นไปตามค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียค่าใช้จ่ายสูงสุด

_{แหล่งที่มา:}

_{ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid การดำเนินการตามพระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพราคาไม่แพงคำถามที่พบบ่อยตั้ง 18}

_{กรมอนามัยและบริการมนุษย์} > การคุ้มครองผู้ป่วยและพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง; มาตรฐานที่เกี่ยวข้องกับประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นค่า Actuarial Value และ Accreditation 25 กุมภาพันธ์ 2013

> Federal Register, Patient > Protection > และพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง; ประกาศเกี่ยวกับประโยชน์และการชำระเงินของ HHS สำหรับปีพ. ศ. 2561 การแก้ไขช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษและแผนบริการที่ได้รับการดำเนินงานของผู้บริโภคและวางแผนเชิงร่วม > 22 ธันวาคม 2016

_{กระทรวงแรงงานสหรัฐ คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับการดำเนินการตามพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงส่วนที่สิบสอง 20 กุมภาพันธ์ 2013}

_{กระทรวงแรงงานสหรัฐ คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับการดำเนินการตามพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ส่วนที่ XVIII) และการดำเนินการความเท่าเทียมกันของสุขภาพจิต 9 มกราคม 2014}