การประกัน Anthem และห้องฉุกเฉินเยี่ยมชมที่ค้นพบ

เมื่อประกันสุขภาพปฏิเสธที่จะครอบคลุมการเยี่ยมชม ER

หากคุณเพิ่งตัดนิ้วออกจากเลื่อยเลื่อยก็เห็นได้ชัดเจนว่าห้องฉุกเฉินควรเป็นจุดแวะพักถัดไป แต่ไม่ใช่ทุกกรณีฉุกเฉินค่อนข้างชัดเจน

ห้องฉุกเฉินเป็นสถานที่ที่แพงที่สุดในการได้รับการรักษาพยาบาลดังนั้นในกรณีที่ไม่เกิดเหตุฉุกเฉิน บริษัท ประกันต้องการให้สมาชิกใช้สถานที่อื่น ๆ ที่มีราคาต่ำกว่ารวมถึง ศูนย์ดูแลเร่งด่วน หรือสำนักงานของผู้ให้บริการดูแลหลัก

เมื่อผู้ป่วยใช้สิ่งอำนวยความสะดวกอื่นที่ไม่ใช่ ER ค่าใช้จ่ายของผู้รับประกันภัยน้อยลงและจะแปลเป็นค่ารักษาพยาบาลโดยรวมที่ลดลงและเบี้ยประกันที่ต่ำกว่าสำหรับทุกคน แต่ในกรณีของสถานการณ์ที่คุกคามชีวิตหรือแขนงหนึ่งห้องฉุกเฉินอาจเป็นเพียงแห่งเดียวที่พร้อมใช้งานเพื่อจัดการกับสถานการณ์บางอย่างเท่านั้น

และคำถามที่ว่าคนส่วนใหญ่ไม่ได้รับการฝึกในการแพทย์ฉุกเฉินดังนั้นหากสงสัยเกี่ยวกับความรุนแรงของสถานการณ์ทางการแพทย์การทำผิดพลาดในด้านความระมัดระวัง (เช่นไปที่ห้องฉุกเฉิน) โดยทั่วไปดูเหมือนจะเป็นทางออกที่ชาญฉลาดที่สุด

เพลงสรรเสริญพระบารมีสร้างข้อพิพาทด้วยกฎระเบียบ ER ใหม่

สำหรับส่วนใหญ่ผู้ประกันตนจ่ายสำหรับการเดินทางเหล่านั้นไปที่ห้องฉุกเฉิน แต่เพลงสรรเสริญพระบารมีได้ก่อให้เกิดการโต้เถียงกับกฎระเบียบใหม่ ๆ ในจอร์เจียอินดีแอนามิสซูรีและเคนตั๊กกี้ (มีผลตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2017) ซึ่งจะเป็นการเปลี่ยนค่าใช้จ่ายในการเข้ารับการตรวจจากผู้ป่วยหากการตรวจสอบการเรียกร้องสิทธิ์ระบุว่าสถานการณ์ไม่ได้เกิดเหตุฉุกเฉิน ทั้งหมด.

ผู้ป่วยที่ profiled โดย Vox ไปที่ห้องฉุกเฉินในเคนตั๊กกี้กับอาการปวดท้อง debilitating และไข้ แม่ของเธอเคยเป็นพยาบาลเคยแนะนำให้เธอไปที่ห้องฉุกเฉินเนื่องจากอาการของเธอเกี่ยวข้องกับ ไส้ติ่งอักเสบ ซึ่งถือว่าเป็นกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์ แต่มันกลับกลายเป็นว่าเธอมีถุงน้ำรังไข่แทนสิ่งที่ถูกระบุไว้เฉพาะหลังจากที่ได้รับการดูแลทางการแพทย์ใน ER

เพลงสรรเสริญพระบารมีนั้นจึงส่งบิลมามากกว่า 12,000 เหรียญโดยบอกว่าการอ้างสิทธิ์ของเธอถูกปฏิเสธเนื่องจากใช้ห้องฉุกเฉินสำหรับการดูแลที่ไม่เป็นเหตุฉุกเฉิน ผู้ป่วยอุทธรณ์โดยสังเกตว่าเธอไม่มีทางรู้ว่าความเจ็บปวดของเธอไม่ใช่เหตุฉุกเฉินจนกว่าแพทย์เอ่อจะวินิจฉัยว่าเธอ (หลังจากที่ผู้ป่วยคุยเรื่องกับ Vox) เพลงสรรเสริญพระบารมีได้จ่ายเงิน

ตั๋วเงินมักจะทำให้เกิดอาการปวดหัว

กฎใหม่ของ Anthem มีแนวโน้มส่งผลต่อผู้ป่วยอื่น ๆ ทั่วทั้งสี่รัฐ แต่ค่ารักษาพยาบาลที่แปลกประหลาดที่เกิดจากการเดินทางไปยังโรงพยาบาลเอ่อไม่ใหม่

บางรัฐมีกฎที่คล้ายกันสำหรับผู้ที่เข้ารับการประกันตัวใน Medicaid ด้วยเงินที่จ่ายได้สูงกว่าสำหรับการใช้ห้องฉุกเฉิน (กรณีฉุกเฉิน) (แม้ว่าจะสอดคล้องกับกฎของ Medicaid แต่ค่าใช้จ่ายในการดูแลยังต่ำกว่าค่าใช้จ่ายที่ได้รับใน ER)

และคนที่ตั้งใจหาตัวเองที่ ER ที่อยู่นอกเครือข่ายแผนประกันของพวกเขาสามารถจบลงด้วยค่ารักษาพยาบาลที่สำคัญแม้จะมีความจริงที่ว่า ACA ต้องมีแผนสุขภาพที่ไม่ใช่ grandfathered เพื่อให้ครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินออกจากเครือข่ายราวกับว่ามันอยู่ใน - เครือข่าย

การเรียกร้องเหล่านั้นมาจากการตรวจสอบข้อเท็จจริงเป็นเวลานานแล้วโดย บริษัท ประกันจะตรวจสอบซ้ำเพื่อให้มั่นใจว่าการดูแลเป็นเหตุฉุกเฉินก่อนที่จะจ่ายค่าตั๋วเอทีเอ็มนอกเครือข่าย

แม้ว่าผู้เอาประกันภัยจะจ่ายค่าเคลมเช่นเดียวกับในเครือข่ายก็ตาม ER นอกเครือข่ายไม่จำเป็นต้องยอมรับการชำระเงินของผู้เอาประกันภัยเป็นการชำระเงินเต็มจำนวนเนื่องจาก ER ไม่มีสัญญาใด ๆ กับ บริษัท ประกันภัยและสามารถ รักษาสมดุลได้ บิล ผู้ป่วยสำหรับส่วนของบิลที่เหลือหลังจากที่ผู้ประกันตนจ่าย ถ้าเป็นสถานที่ในเครือข่าย ER จะต้องตัดส่วนหนึ่งส่วนใดของบิลออกไปภายใต้เงื่อนไขของสัญญากับ บริษัท ประกันภัย แต่ไม่มีข้อกำหนดดังกล่าวสำหรับสิ่งอำนวยความสะดวกนอกระบบเครือข่าย

ลักษณะของการดูแลในกรณีฉุกเฉินทำให้ผู้ป่วยข้ามผ่านห่วงประกันซึ่งเป็นเรื่องยากที่จะสามารถทำได้โดยง่าย

ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉินคนมักเรียก บริษัท ประกันภัยของตนเพื่อสอบถามเกี่ยวกับการอนุญาตก่อนหรือตรวจสอบกับแพทย์สายหลักหรือสายด่วนเพื่อดูว่ามีการดูแลเป็นพิเศษ แต่ในกรณีฉุกเฉินหรือสิ่งที่ดูเหมือนจะเป็นเหตุฉุกเฉินจากมุมมองของผู้ป่วยสิ่งเหล่านี้อาจถูกมองข้ามไป

และส่วนใหญ่นั่นคือวิธีที่ควรจะเป็น หากคู่สมรสของท่านมีโรคหลอดเลือดสมองท่านไม่ควรกังวลเกี่ยวกับการเรียก บริษัท ประกันภัยของท่านว่าคุณควรโทรติดต่อ 911 หรือไปที่ ER โดยเร็วที่สุด

แต่เมื่อผู้บริโภคได้ยินเรื่องราวเกี่ยวกับ บริษัท ประกันที่ปฏิเสธตั๋วเงินเนื่องจากผู้เอาประกันภัยเห็นในภายหลังว่าสถานการณ์ไม่ฉุกเฉินก็น่ากังวลที่เข้าใจ ผู้ป่วยในบทความ Vox ตั้งข้อสังเกตว่าหลังจากประสบการณ์ที่เธอมีกับใบเรียกเก็บเงินฉุกเฉินและการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์เพลงสรรเสริญพระบารมีของเธอในอนาคตเธอจะ "ไปที่ความดูแลหลักและพวกเขาจะต้องบังคับให้เธอเข้ารถพยาบาลไป ไปที่ห้องฉุกเฉิน "

เข้าใจนโยบายของคุณก่อนที่จะเกิดเหตุฉุกเฉิน

ยิ่งคุณรู้จักแผนประกันสุขภาพของคุณมากเท่าไหร่คุณก็พร้อมที่จะเตรียมพร้อมสำหรับสถานการณ์ต่างๆเมื่อคุณต้องการใช้ความคุ้มครองของคุณ ดังนั้นขั้นตอนแรกคือการอ่านและทำความเข้าใจนโยบายของคุณอย่างละเอียด คนมักจะติดอยู่ในลิ้นชักและลืมเกี่ยวกับเรื่องนี้จนกว่าพวกเขาจะต้องใช้ แต่ไม่มีเวลาสำหรับสถานการณ์ฉุกเฉิน ดังนั้นเมื่อถึงเวลาที่คุณไม่ต้องเผชิญกับความจำเป็นในการดูแลสุขภาพให้นั่งลงกับนโยบายของคุณและให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจ:

• ค่าใช้จ่ายที่ หักลดลง และ ออกจากกระเป๋า ของคุณและ ค่าใช้จ่าย ใด ๆ ที่ใช้กับการเข้ารับการรักษาด้วย ER (โปรดทราบว่านโยบายบางอย่างจะยกเว้นค่าชดใช้ค่าเสียหายหากคุณเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลผ่านทาง ER และค่าใช้จ่ายจะถูกนำมาใช้แทน หักจากค่าใช้จ่ายของคุณ - นี่เป็นสิ่งที่คุณจะต้องเข้าใจก่อนเวลาเพื่อโทรหา บริษัท ประกันของคุณและถามคำถามหากคุณไม่แน่ใจว่าแผนการทำงานของคุณ)
• แผนการของคุณครอบคลุม การดูแลนอกเครือข่าย และไม่ว่าจะเป็นว่ามีค่าใช้จ่ายสำหรับการดูแลนอกระบบเครือข่ายหรือไม่ นอกจากนี้หากมี ER มากกว่าหนึ่งแห่งในพื้นที่ของคุณคุณจะต้องการตรวจสอบว่าอยู่ในเครือข่ายแผนของคุณและสิ่งใดบ้างที่ไม่ใช่เพราะนี่ไม่ใช่สิ่งที่คุณต้องการจะต้องกังวลในสถานการณ์ฉุกเฉิน
• แผนการของคุณมีกฎที่จะส่งผลให้มีการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์สำหรับการใช้ ER ในกรณีฉุกเฉินหรือไม่ ถ้าเป็นเช่นนั้นให้ทำความคุ้นเคยกับคำนิยามของเหตุฉุกเฉินในกรณีที่ผู้ประกันตนไม่ใช่เหตุฉุกเฉิน หากหลักเกณฑ์ดูไม่ชัดเจนโปรดติดต่อผู้ให้บริการเพื่อปรึกษาเรื่องนี้กับพวกเขาเพื่อให้คุณเข้าใจถึงสิ่งที่คาดหวังจากคุณในแง่ของประเภทสถานที่ที่คุณควรใช้ในสถานการณ์ต่างๆ (เพลงสรรเสริญพระบารมีระบุแนวทางในจดหมายที่ส่งมา ให้กับสมาชิกในปีพ. ศ. 2560 เมื่อกฎใหม่ของพวกเขาในจอร์เจียอินดีแอนามิสซูรีและเคนตั๊กกี้มีผล)
• ความต้องการของผู้รับประกันภัยของคุณมีอะไรบ้างในแง่ของการได้รับอนุญาตก่อนสำหรับขั้นตอนทางการแพทย์ที่ตามมาซึ่งมาจากการเยี่ยมชม ER

คุณควรทำอย่างไรหากได้รับใบแจ้งหนี้ที่ไม่คาดคิด

หากคุณได้รับการเรียกเก็บเงินเกินกว่าที่คาดไว้หลังการเยี่ยมชม ER ให้ติดต่อ บริษัท ประกันของคุณและตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจทุกอย่างเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงิน เป็นยอดคงเหลือจาก ER ออกจากเครือข่ายหรือไม่? หรือว่าเป็นการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์เนื่องจาก บริษัท ประกันภัยของคุณเห็นว่าสถานการณ์ของคุณไม่ใช่เหตุฉุกเฉิน? อดีตมีแนวโน้มที่จะเป็นเรื่องธรรมดามาก แต่ก็น่าเสียดายที่สถานการณ์ที่ผู้ป่วยมีปัญหาในการไล่เบี้ยน้อยลง

หากคุณได้รับการเรียกเก็บเงินจาก ER จากนอกเครือข่าย (กล่าวคือ บริษัท ประกันภัยของคุณได้ชำระเงินค่าสินไหมทดแทนส่วนหนึ่ง แต่ ER จะเรียกเก็บเงินจากคุณในส่วนที่เหลือและไม่ต้องตัดค่าใช้จ่ายใด ๆ ไม่ได้ทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัยของคุณ) มีสองสิ่งที่คุณควรทำ:

• ตรวจสอบกับกรมการประกันภัยของรัฐเพื่อดูว่ามีกฎหมายหรือข้อบังคับด้านการคุ้มครองผู้บริโภคในรัฐของคุณหรือไม่ซึ่งกำหนดการเรียกเก็บเงินตามยอดเงินในสถานการณ์ฉุกเฉิน ไม่มีกฎระเบียบของรัฐบาลกลางในการป้องกันการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือจากผู้ให้บริการนอกเครือข่าย แต่ บางรัฐได้ดำเนินการแก้ไขปัญหานี้ แล้ว
• หากไม่มีอะไรที่รัฐของคุณสามารถทำได้ให้ติดต่อกับ ER ออกนอกพื้นที่และดูว่าพวกเขาจะเจรจากับคุณหรือไม่ พวกเขาอาจยินดีที่จะยอมรับจำนวนเงินที่น้อยกว่าเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน

หากคุณได้รับการแจ้งเตือนว่าการอ้างสิทธิ์ของคุณถูกปฏิเสธเนื่องจาก บริษัท ประกันภัยของคุณได้พิจารณาแล้วว่าสถานการณ์ของคุณไม่ใช่เหตุฉุกเฉิน (และคุณเชื่อว่าเป็นกรณีฉุกเฉินหรืออย่างน้อยที่สุดคนหนึ่งที่คนรอบคอบจะพิจารณาเรื่องนี้ กรณีฉุกเฉิน) คุณมีความคล่องตัวมากขึ้นในแง่ของกระบวนการอุทธรณ์:

• หากแผนของคุณไม่ใช่ปู่ย่าตายาย ACA จะรับประกันคุณจะได้รับสิทธิ์ในกระบวนการอุทธรณ์ภายในและหาก บริษัท ประกันยังคงปฏิเสธคำร้องของคุณคุณจะมีสิทธิ์เข้าถึงบทวิจารณ์ภายนอกโดยบุคคลที่สามที่เป็นอิสระ (นี่คือบทสรุปของวิธีการอุทธรณ์ กระบวนการทำงาน)
• คุณสามารถเริ่มต้นด้วยการเริ่มกระบวนการอุทธรณ์ภายในกับ บริษัท ประกันภัยของคุณและโดยการติดต่อกับกรมการประกันภัยของรัฐเพื่อดูว่าพวกเขามีคำแนะนำสำหรับคุณหรือไม่
• ติดตามสิ่งที่เกิดขึ้นระหว่างขั้นตอนการอุทธรณ์รวมถึงชื่อบุคคลที่คุณพูดคุยและการติดต่อสื่อสารที่คุณได้รับจาก บริษัท ประกันภัยของคุณ นอกจากนี้คุณยังต้องการให้โรงพยาบาลอยู่ในห่วงเพราะอาจต้องส่งข้อมูลเพิ่มเติมให้กับ บริษัท ประกันภัยเพื่อแสดงให้เห็นว่าสถานการณ์ของคุณได้รับการประกันการเดินทางไปยังเอ่อ
• หากคำอุทธรณ์ภายในและภายนอกไม่สำเร็จคุณจะต้องระบุสถานการณ์กับโรงพยาบาล พวกเขาอาจจะยินดีที่จะลดค่าใช้จ่ายของพวกเขาหรือตั้งค่าแผนการชำระเงินที่สามารถจัดการได้

ข้อพิพาทรอบ ER ตั๋วเงิน Surprise

ข่าวเกี่ยวกับแนวทางการให้คำแนะนำเกี่ยวกับข้อควรระวังใหม่ของ Anthem ในจอร์เจียอินดีแอนามิสซูรีและรัฐเคนตั๊กกี้ได้รับการตอบรับจากผู้ป่วยและผู้สนับสนุนผู้บริโภค วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งอเมริกาได้ผลักดันให้เกิดวิดีโอที่สร้างขึ้นเพื่อเน้นข้อบกพร่องในระบบซึ่งเป็นหลักปฏิบัติงานให้กับผู้ป่วยด้วยความเข้าใจว่าอะไรคืออะไรและไม่ใช่เหตุฉุกเฉินเมื่อบางสถานการณ์ไม่สามารถประเมินได้โดยไม่ต้องใช้การทดสอบ

เพลงสรรเสริญพระบารมีได้กล่าวว่าวิธีการของพวกเขาขึ้นอยู่กับภาษาที่มีอยู่แล้วในสัญญาของพวกเขาและว่า "มาตรฐานฆราวาสที่ชาญฉลาด" ได้ถูกนำมาใช้เสมอ แต่ขณะนี้ถูกบังคับใช้แล้ว (เช่นถ้า "ฆราวาสที่ชาญฉลาด" จะพิจารณาว่าเป็นเหตุฉุกเฉินแล้ว มันเป็นเหตุฉุกเฉิน) แต่เห็นได้ชัดว่านี่เป็นความขัดแย้งที่เกิดขึ้น ผู้ป่วยผู้ให้บริการทางการแพทย์และผู้สนับสนุนผู้บริโภคกังวลว่าการปฏิบัติดังกล่าวอาจแพร่กระจายไปยัง บริษัท ประกันมากขึ้นทำให้ผู้ป่วยที่ไม่แน่ใจ (ในเวลาที่ไม่เหมาะสมมากเกินไป) ว่าจะไปหาการดูแลใน ER ซึ่งส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่แย่ลงหรือไม่ แต่เพลงสรรเสริญพระบารมีและบางทีอาจจะเป็น บริษัท ประกันอื่น ๆ ที่จะปฏิบัติตามก็คือมุ่งเน้นไปที่การควบคุมค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพซึ่งเป็นความจริงที่ทุกคนเห็นพ้องต้องกัน แต่ก็มีน้อยมากที่จะบรรลุผลได้อย่างไร

และแม้ว่าการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์สำหรับการใช้งานที่ไม่ฉุกเฉินในกรณีฉุกเฉินของ ER ก่อให้เกิดความสับสนและความวิตกกังวลปัญหาเรื่องค่ารักษาพยาบาลที่แปลกประหลาดหลังการเข้ารับการตรวจจาก ER เป็นปัญหาที่กำลังเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องก่อนนโยบายใหม่ของ Anthem รัฐบางแห่งได้ดำเนินการแก้ไขปัญหาในบางกรณี แต่ก็ยังคงเป็นปัญหาในหลายพื้นที่ของประเทศ

แม้ว่าการแก้ปัญหาจะเป็นไปอย่างชัดเจนเมื่อมองจากมุมมองของผู้สนับสนุนผู้ป่วยหรือผู้บริโภค แต่ก็เป็นเรื่องท้าทายที่จะได้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกคนในคณะกรรมการ ในขณะนี้ผู้บริโภคจำเป็นต้องเข้าใจมากที่สุดเท่าที่จะทำได้เกี่ยวกับความคุ้มครองของพวกเขาและสิ่งที่สิทธิในการอุทธรณ์ของพวกเขาคือถ้าพวกเขาพบตัวเองด้วยการเรียกเก็บเงินที่ไม่คาดคิดหลังจากการเยี่ยมชม ER

> แหล่งที่มา:

> วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งอเมริกา แพทย์ฉุกเฉินเปิดเผยนโยบายการดูแลฉุกเฉินที่เป็นอันตรายในเพลงสรรเสริญพระบารมีด้วยวิดีโอใหม่ 17 มกราคม 2018

> ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid การร้องเรียนภายในและการอุทธรณ์และภาพรวมกระบวนการทบทวนภายนอก 12 เมษายน 2017

> สมาคมประกันภัยแห่งชาติ, แผนที่: รัฐและเขตอำนาจศาล

> Pollitz, Karen Kaiser Family Foundation เซอร์ไพรส์ตั๋วเงินแพทย์ 17 มีนาคม 2016