สิ่งที่คาดหวังเมื่อคุณเข้าร่วมองค์กรการดูแลรักษาสุขภาพ
การทำความเข้าใจว่า HMO เป็นอย่างไรและวิธีการทำงานเป็นสิ่งสำคัญเมื่อเลือกแผนประกันสุขภาพในระหว่างการ ลงทะเบียนเรียนแบบเปิด รวมทั้งเมื่อใช้ HMO ของคุณหลังจากที่คุณลงทะเบียนแล้ว
HMO คืออะไร?
HMO ย่อมาจาก องค์กร การดูแล สุขภาพประเภทของ การ ประกันสุขภาพที่ มีการจัดการ ตามที่ระบุในชื่อหนึ่งในเป้าหมายหลักของ HMO คือการรักษาสุขภาพให้แข็งแรง HMO ของคุณค่อนข้างจะใช้จ่ายเงินจำนวนเล็กน้อยเพื่อป้องกันไม่ให้เจ็บป่วยมากกว่าเงินจำนวนมากในภายหลังเพื่อพยายามรักษา
หากคุณมี อาการเรื้อรัง แล้ว HMO ของคุณจะพยายามจัดการกับอาการดังกล่าวเพื่อให้คุณมีสุขภาพที่ดีที่สุด
เมื่อวันที่ 2016 ชาวอเมริกันกว่า 92 ล้านคนได้รับความคุ้มครองใน HMO ซึ่งรวมถึงผู้คนในแผนการตลาดที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างและบุคคลธรรมดารวมถึงผู้ที่อยู่ใน HMO ของ Medicare Advantage และ HMO ที่ได้รับการจัดการโดย Medicaid
มันทำงานอย่างไร?
1. คุณต้องมีแพทย์ดูแลหลัก
แพทย์ แผน หลัก ของคุณซึ่งโดยปกติจะเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะหรือกุมารแพทย์จะเป็นแพทย์หลักของคุณและจะประสานงานทั้งหมดที่คุณดูแล ความสัมพันธ์ของคุณกับแพทย์ดูแลหลักเป็นสิ่งสำคัญมากใน HMO ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณรู้สึกสบายใจกับเขาหรือเธอเปลี่ยนไป คุณมีสิทธิ์ที่จะเลือกแพทย์ดูแลหลักของคุณเองได้ตราบเท่าที่เขาอยู่ในเครือข่ายของ HMO หากคุณไม่เลือกตัวเองผู้ประกันตนของคุณจะมอบหมายให้คุณ
2. แพทย์ดูแลหลักของท่านต้องแนะนำท่านเพื่อรับการรักษาเป็นพิเศษ
แพทย์ดูแลหลักของคุณจะเป็นผู้ตัดสินใจว่าคุณต้องการการดูแลประเภทอื่นหรือไม่และจะต้องทำการแนะนำเพื่อให้คุณได้รับ ตัวอย่างเช่นกำลังดูผู้เชี่ยวชาญการกายภาพบำบัดหรือการได้รับอุปกรณ์ทางการแพทย์เช่นรถเข็นคนพิการ การขอการแนะนำจะช่วยให้แน่ใจได้ว่าการรักษาการทดสอบและการดูแลแบบพิเศษที่คุณได้รับมีความจำเป็นทางการแพทย์
หากไม่มีการส่งต่อคุณไม่ได้รับอนุญาตสำหรับบริการเหล่านั้นและ HMO จะไม่จ่ายเงิน
ประโยชน์ของระบบนี้คือการที่ผู้ป่วยได้รับบริการที่ไม่จำเป็นน้อยลง แต่ข้อเสียคือผู้ป่วยต้องดูผู้ให้บริการหลายราย (แพทย์ดูแลหลักรวมทั้งผู้เชี่ยวชาญ) และจ่ายเงินจ่ายรายวันหรือค่าใช้จ่ายอื่น ๆ สำหรับการเข้าชมแต่ละครั้ง
3. คุณต้องใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย
HMO ทุกรายมีรายชื่อผู้ให้บริการดูแลสุขภาพที่อยู่ในเครือข่ายผู้ให้บริการ ผู้ให้บริการเหล่านี้ครอบคลุมบริการด้านการดูแลสุขภาพที่หลากหลายรวมทั้งแพทย์ผู้เชี่ยวชาญร้านขายยาโรงพยาบาลห้องทดลองอุปกรณ์เอ็กซ์เรย์และนักบำบัดการพูด หากคุณได้รับการดูแล นอกเครือข่าย HMO จะไม่จ่ายเงิน คุณจะติดค้าง ชำระค่าทั้งหมดด้วยตัวคุณเอง
การได้รับการดูแลนอกเครือข่ายอาจเป็น ข้อผิดพลาดที่ มีราคาแพงมากเมื่อคุณมี HMO กรอกใบสั่งยาที่ร้านขายยาที่อยู่นอกเครือข่ายหรือได้รับการตรวจเลือดจากห้องปฏิบัติการที่ไม่ถูกต้องและคุณอาจติดค้างอยู่กับการเรียกเก็บเงินนับร้อยหรือหลายพันเหรียญ
คุณเป็นผู้รับผิดชอบในการทราบว่าผู้ให้บริการใดอยู่ในเครือข่ายกับ HMO ของคุณ นี้ไม่ซับซ้อนมากกับ HMO เช่น Kaiser Permanente ที่ผู้ให้บริการเครือข่ายทั้งหมดในอาคารเดียวกันและดูไม่มีใคร แต่ Kaiser ผู้ป่วย.
แต่ถ้าคุณมี HMO กับ บริษัท ประกันเช่น United Healthcare, Aetna หรือ WellPoint ผู้ให้บริการในเครือข่ายจะไม่อยู่ในตำแหน่งเดียวกันเสมอและมักเห็นผู้ป่วยที่ไม่ใช่สมาชิก HMO คุณไม่สามารถสันนิษฐานได้ว่าเป็นเพราะห้องทดลองหลุดจากห้องทำงานของแพทย์ห้องทดลองนั้นอยู่ในเครือข่ายกับ HMO ของคุณ คุณต้องตรวจสอบ
มีข้อยกเว้นสามข้อสำหรับการอยู่ในเครือข่าย:
- ภาวะฉุกเฉินที่แท้จริง
- HMO ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายสำหรับบริการเฉพาะทางที่คุณต้องการ นี้เป็นของหายาก แต่ถ้าเกิดขึ้นกับคุณ ให้จัดเตรียมการดูแลพิเศษเฉพาะเครือข่ายด้วย HMO เก็บ HMO ของคุณไว้ในลูป
- คุณอยู่ในระหว่างหลักสูตรที่ซับซ้อนของการรักษาพิเศษเมื่อคุณเป็นสมาชิก HMO และผู้เชี่ยวชาญของคุณไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของ HMO HMO ส่วนใหญ่ตัดสินใจว่าคุณจะเสร็จสิ้นการรักษากับแพทย์ปัจจุบันของคุณหรือไม่ในแต่ละกรณี
4. ข้อกำหนดในการแบ่งปันต้นทุนของคุณใน HMO มักจะต่ำ
การแบ่งปันต้นทุน เช่น deductibles , copayments และ coinsurance จะถูกเก็บไว้ให้น้อยที่สุดด้วย HMO HMOs ที่นายจ้างได้รับการว่าจ้างบางแห่งไม่จำเป็นต้องนำไปหักลดหย่อน (หรือมีหักลดหย่อน) และต้องจ่ายเงินคืนให้กับบริการบางอย่างเท่านั้น เนื่องจากค่าใช้จ่ายที่ต่ำและ ค่าเบี้ยประกัน ต่ำ HMO จึงถือเป็นหนึ่งในตัวเลือกประกันสุขภาพที่ประหยัดที่สุด
อย่างไรก็ตามในตลาดการประกันสุขภาพส่วนบุคคลซึ่งประมาณ 7 เปอร์เซ็นต์ของประชากรสหรัฐได้รับความคุ้มครองในปีพ. ศ. 2563 HMOs มีแนวโน้มที่จะมีค่าใช้จ่ายที่ลดลงและค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อน ในบางรัฐแผนการเฉพาะที่มีอยู่ในตลาดแต่ละแห่งคือ HMOs โดย deductibles สามารถเข้าถึงได้สูงถึงหลายพันดอลลาร์ ในรัฐส่วนใหญ่มีแนวโน้มที่จะมีทางเลือกน้อยกว่าที่มีอยู่ในแต่ละตลาดในแง่ของประเภทเครือข่าย ( HMO, PPO, EPO หรือ POS ) เทียบกับตลาดที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างซึ่งเป็นทางเลือกในการออกแบบเครือข่ายที่แข็งแกร่งขึ้น
HMO กับประเภทประกันสุขภาพอื่น ๆ
การประกันสุขภาพที่ได้รับการจัดการทุกประเภท (ซึ่งรวมถึงความคุ้มครองส่วนตัวทั้งหมดในสหรัฐอเมริกา) มีบางอย่างที่เหมือนกัน ตัวอย่างเช่นไม่มีแผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการจะจ่ายเงินสำหรับการดูแลที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์และแผนการดูแลทั้งหมดที่มีการจัดการมีกลไกในการช่วยให้พวกเขาคิดว่าการดูแลเป็นสิ่งจำเป็นทางการแพทย์และสิ่งที่ดูแลไม่ได้
แผนการดูแลที่มีการจัดการเช่น PPOs, EPOs และแผนการใช้งาน POS แตกต่างจาก HMO ในหลายวิธี บางคนจะจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายและบางคนจะไม่ (พวกเขาทั้งหมดต้องถ้าเป็นจริงฉุกเฉิน) บางคนมีความต้องการใช้ร่วมกันในราคาที่ต่ำในขณะที่บางรายมีการหักลดหย่อนค่าใช้จ่ายที่มากและต้องมีการเรียกเก็บเงินกันอย่างมีนัยสำคัญ บางคนต้องการแพทย์ดูแลหลัก แต่คนอื่นไม่ทำ
คุณสามารถเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างประเภทแผนบริการสุขภาพใน HMO PPO, EPO และ POS-สิ่งที่แตกต่างและที่ดีที่สุด?
> แหล่งที่มา:
มูลนิธิครอบครัว Kaiser การประกันสุขภาพของประชากรทั้งหมด 2016
มูลนิธิครอบครัวเคเอริค การลงทะเบียน HMO ทั้งหมด มกราคม 2016