ต้องการได้รับการดูแลจากแพทย์นอกโรงพยาบาลคลินิกหรือโรงพยาบาลหรือไม่? คุณอาจเสียค่าใช้จ่ายมากกว่าที่คุณจะอยู่ในเครือข่าย ในความเป็นจริงกับ HMO และ EPO s ประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายอะไรเลยสำหรับ การดูแลนอกเครือข่าย แม้ว่าการประกันสุขภาพของคุณจะเป็นแผน PPO หรือ POS ที่มีส่วนช่วยในการดูแลนอกเครือข่ายของคุณ แต่ส่วนของค่าใช้จ่ายของคุณจะมีขนาดใหญ่กว่าที่คุณเคยจ่ายเพื่อการดูแลในเครือข่าย
อย่างไรก็ตามในบางกรณีแผนสุขภาพของคุณจะจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายในอัตราเดียวกับที่จ่ายสำหรับการดูแลในเครือข่ายช่วยให้คุณประหยัดเงินเป็นจำนวนมาก คุณเพียงแค่ต้องรู้ว่าควรถามเมื่อใดและอย่างไร
เมื่อแผนสุขภาพของคุณจะจ่ายค่าบริการในเครือข่ายสำหรับการดูแลระบบนอกเครือข่าย
ประกันสุขภาพถูกควบคุมโดยกฎหมายของรัฐ แต่ละรัฐแตกต่างจากประเทศเพื่อนบ้านดังนั้นสิ่งต่อไปนี้เป็นแนวทางทั่วไปที่ใช้กับประเทศส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตามหากกฎหมายของรัฐแตกต่างกันแผนสุขภาพของคุณอาจปฏิบัติตามกฎที่แตกต่างกันเล็กน้อย
แผนประกันสุขภาพอาจพิจารณาจ่ายเงินสำหรับการดูแลที่คุณได้รับออกจากเครือข่ายราวกับว่าคุณได้รับจาก ผู้ให้บริการ ในเครือข่ายในกรณีดังต่อไปนี้:
- เป็นเหตุฉุกเฉินและคุณไปที่ห้องฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดที่ สามารถรักษาสภาพของคุณได้ ในกรณีนี้แผนสุขภาพของคุณมีแนวโน้มที่จะหยุดชะงักลงที่ "เหตุฉุกเฉิน" เช่นอาการปวดหู, อาการจอมหรีดหรือตอนที่อาเจียน แต่อาจมีแนวโน้มที่จะครอบคลุมการให้ความช่วยเหลือฉุกเฉินนอกระบบเครือข่ายสำหรับสิ่งต่างๆเช่นการโจมตีหัวใจวายจังหวะหรือการบาดเจ็บที่คุกคามชีวิตและการบาดเจ็บที่แขนขา
- ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่คุณอยู่ อาจหมายความว่าคุณออกจากเมืองเมื่อป่วยและค้นพบเครือข่ายแผนบริการด้านสุขภาพของคุณไม่ครอบคลุมเมืองที่คุณไปเยือน นอกจากนี้ยังอาจหมายความว่าคุณอยู่ในขอบเขตปกติของแผนบริการสุขภาพของคุณ แต่เครือข่ายแผนบริการด้านสุขภาพของคุณไม่ได้รวมถึงผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางที่คุณต้องการหรือผู้เชี่ยวชาญด้านเครือข่ายเพียงแห่งเดียวอยู่ห่างออกไป 200 ไมล์ ในทั้งสองกรณีแผนสุขภาพของคุณจะมีแนวโน้มที่จะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายในอัตราเครือข่ายถ้าคุณติดต่อแผนประกันสุขภาพก่อนที่คุณจะได้รับความระมัดระวัง
- คุณอยู่ในระหว่างรอบการรักษาที่ซับซ้อน (คิดว่าการบำบัดด้วยเคมีบำบัดหรือการปลูกถ่ายอวัยวะ) เมื่อผู้ให้บริการของคุณไปจากเครือข่ายไปยังเครือข่ายนอกเครือข่าย ซึ่งอาจเกิดขึ้นเนื่องจากผู้ให้บริการของคุณได้รับการปฏิเสธหรือเลือกที่จะออกจากระบบเครือข่าย นอกจากนี้ยังอาจเกิดขึ้นเนื่องจากความคุ้มครองการประกันสุขภาพของคุณมีการเปลี่ยนแปลง ตัวอย่างเช่นบางทีคุณอาจมีความคุ้มครองตามงานและนายจ้างของคุณไม่ได้เสนอแผนการที่คุณต้องการมาหลายปีแล้วดังนั้นคุณจึงถูกบังคับให้เปลี่ยนเป็นแผนใหม่ ในบางกรณีแผนสุขภาพปัจจุบันของคุณจะช่วยให้คุณสามารถทำวัฏจักรการรักษาของคุณกับผู้ให้บริการเครือข่ายนอกเครือข่ายได้ในขณะที่ดูแลในอัตราที่อยู่ในเครือข่าย
- ภัยพิบัติทางธรรมชาติทำให้คุณเกือบจะเป็นไปไม่ได้ที่จะได้รับการดูแลในเครือข่าย หากพื้นที่ของคุณเพิ่งผ่านน้ำท่วมพายุเฮอริเคนแผ่นดินไหวหรือไฟป่าซึ่งส่งผลกระทบอย่างรุนแรงต่อสิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่ายในพื้นที่ของคุณแผนสุขภาพของคุณอาจยินดีที่จะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายของคุณด้วยอัตราค่าบริการในเครือข่ายเนื่องจากใน สิ่งอำนวยความสะดวกเครือข่ายไม่สามารถดูแลคุณได้
- มีสถานการณ์ที่ทำให้ลดความยุ่งยากในการดูแลระบบในเครือข่ายยากหรืออาจทำให้การดูแลระบบนอกเครือข่ายลดค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการดูแลระบบในเครือข่าย เหล่านี้เป็นสถานการณ์พิเศษที่เกิดขึ้นเพียงครั้งเดียวซึ่งต้องได้รับการจัดการเป็นรายบุคคล คุณจะขอให้แผนประกันสุขภาพของคุณเป็นข้อยกเว้นพิเศษเฉพาะสำหรับคุณและสำหรับตอนนี้ในการดูแล นี่คือตัวอย่างบางส่วนของจินตนาการ:
- คุณเรียนรู้ว่าศัลยแพทย์ในเครือข่ายมีอัตราการติดเชื้อหลังการผ่าตัดสูงกว่าศัลยแพทย์นอกเครือข่าย 5 เท่าทั่วเมือง ไม่มีศัลยแพทย์เครือข่ายอื่น ๆ คุณต้องได้รับการผ่าตัดและคุณต้องใช้ยา (หรือมีอาการป่วย) ซึ่งทำให้คุณยากที่จะต่อสู้กับการติดเชื้อ ในกรณีนี้คุณกำลังขอแผนสุขภาพเพื่อให้ข้อยกเว้นขึ้นอยู่กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในการได้รับการติดเชื้อความยากลำบากในการต่อสู้กับการติดเชื้อและอัตราการติดเชื้อสูงของผู้ให้บริการในเครือข่าย คุณจะต้องโน้มน้าวแผนสุขภาพของคุณจะคุ้มค่ามากขึ้นสำหรับพวกเขาที่จะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายของคุณที่อัตราในเครือข่ายมากกว่าที่จะจ่ายสำหรับการรักษาที่อาจเกิดขึ้นค่าใช้จ่ายและผลกระทบหลังการโพสต์ op- การติดเชื้อ
- คุณเพิ่งผ่านการหย่าร้างแหลมคม สามีเก่าของคุณเป็นศัลยแพทย์ระบบประสาทในเครือข่ายเพียงแห่งเดียวภายในรัศมี 300 ไมล์และคุณมีเนื้องอกในสมองที่ต้องผ่าตัด คุณไม่เพียง แต่ไม่ต้องการให้อดีตสามีของคุณทำการผ่าตัดนอกจากนี้คุณยังไม่ต้องการให้เขาสามารถเข้าถึงเวชระเบียนส่วนตัวได้ ถามแผนสุขภาพของคุณเพื่อให้เป็นข้อยกเว้นพิเศษและครอบคลุมศัลยแพทย์ระบบประสาทนอกเครือข่ายราวกับว่าเธออยู่ในเครือข่าย
วิธีการได้รับแผนประกันสุขภาพของคุณเพื่อให้ครอบคลุมการดูแลเครือข่ายนอกเครือข่ายในอัตราที่อยู่ในเครือข่าย
ขั้นแรก คุณต้องถาม แผนสุขภาพของคุณเพื่อทำเช่นนี้แผนสุขภาพจะไม่เพียง แต่เป็นอาสาสมัครเท่านั้น ด้วยข้อยกเว้นที่เป็นไปได้ของการดูแลในกรณีฉุกเฉินแผนสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่ค่อยมีความกระตือรือร้นในการดูแลการดูแลนอกเครือข่ายในอัตราที่อยู่ในเครือข่าย หมายความว่าแผนประกันสุขภาพจะจ่ายเงินเพื่อการดูแลของคุณมากขึ้นหรือจะต้องใช้เวลาและพลังงานของพนักงานในการเจรจาอัตราลดสำหรับการรักษาของคุณกับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามนี่ไม่ได้หมายความว่าแผนสุขภาพจะไม่จ่ายค่าบริการในเครือข่าย คุณเพียงแค่ต้องสร้างข้อโต้แย้งที่น่าเชื่อเกี่ยวกับเหตุผลที่คุณต้องการการดูแลนอกเครือข่ายและทำไมการใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายจะไม่ทำงาน
คุณจะมีโอกาสที่ดีกว่าในการประสบความสำเร็จหากวางแผนล่วงหน้า หากเป็นกรณีที่ไม่ได้รับการดูแลฉุกเฉินให้ใช้แผนสุขภาพของคุณกับคำขอนี้ก่อนที่คุณจะได้รับการดูแลนอกระบบเครือข่าย ขั้นตอนนี้อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ ทำการบ้านของคุณเพื่อให้คุณสามารถเพิ่มการโต้เถียงกับข้อเท็จจริงไม่ใช่แค่ความคิดเห็น ขอความช่วยเหลือจาก แพทย์ผู้ดูแลหลัก ในเครือข่ายของคุณเพื่อเขียนจดหมายถึงแผนประกันสุขภาพของคุณหรือพูดคุยกับผู้อำนวยการแพทย์ของโครงการสุขภาพของคุณว่าทำไมคุณควรได้รับการตอบรับเป็นอย่างดี พูดเงินดังนั้นถ้าคุณสามารถแสดงให้เห็นว่าการใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจประหยัดเงิน บริษัท ประกันสุขภาพของคุณในระยะยาวซึ่งจะช่วยคุณได้
เมื่อคุณมีปฏิสัมพันธ์กับแผนประกันสุขภาพของคุณรักษาความประพฤติมืออาชีพสุภาพ กล้าแสดงออก แต่ไม่หยาบคาย หากคุณกำลังสนทนาทางโทรศัพท์ให้รับชื่อและชื่อบุคคลที่คุณพูดด้วย เขียนทุกอย่างลง หลังบทสนทนาทางโทรศัพท์ควรเขียนจดหมายหรืออีเมลสรุปการสนทนาทางโทรศัพท์และส่งให้บุคคลที่คุณพูดหรือหัวหน้างานของเขาเพื่อเป็นการเตือนความจำของรายละเอียดการสนทนา รับข้อตกลงเป็นลายลักษณ์อักษร
เมื่อเจรจาต่อรองเพื่อครอบคลุมเครือข่ายนอกเครือข่ายในอัตราเครือข่ายมีอย่างน้อยสองประการในการเจรจาคือ การแบ่งค่าใช้จ่าย และ ค่าธรรมเนียมที่ สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม
- การเจรจาเกี่ยวกับการแบ่งปันต้นทุน: เมื่อได้รับการดูแลนอกเครือข่ายผ่าน PPO หรือแผน POS คุณอาจมีสิทธิ์ หักค่าใช้จ่าย สำหรับการดูแลระบบนอกเครือข่ายมากกว่าการดูแลระบบในเครือข่าย เงินที่คุณจ่ายไปก่อนหน้านี้สำหรับการหักเงินในเครือข่ายของคุณอาจไม่ถูกนับรวมเป็นหักจากเครือข่ายที่อยู่นอกเครือข่ายดังนั้นคุณอาจเริ่มต้นที่ศูนย์ นอกจากนี้ coinsurance สำหรับการดูแลนอกเครือข่ายมักจะมีนัยสำคัญสูงกว่าการดูแลในเครือข่าย เจรจาเพื่อดูแลการชำระเงินสำหรับการใช้อัตราการหักเงินในเครือข่ายและอัตราการเรียกเก็บเงินในเครือข่ายเหมือนกับที่คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย
- การเรียกเก็บเงินค่าธรรมเนียม / ยอดคงเหลือที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมตามปกติ: เมื่อใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคุณมีความเสี่ยงที่จะถูกเรียกเก็บเงินตามยอดเงินซึ่งอาจนำไปสู่การจ่ายเงินเป็นจำนวนมากเกินกว่าที่คุณคาดไว้ บริษัท ประกันสุขภาพจะดูที่ใบเรียกเก็บเงินนอกเครือข่ายสำหรับพูด $ 15,000 และพูดอะไรบางอย่างกับผลของ "ค่าบริการนี้สูงเกินไปสำหรับบริการดังกล่าว การเรียกเก็บเงินนั้นไม่มีเหตุผล การคิดค่าบริการตามปกติและแบบปกติสำหรับบริการดังกล่าวคือ 10,000 เหรียญดังนั้นเราจะจ่ายเงินส่วนแบ่งจำนวน 10,000 เหรียญ "แต่น่าเสียดายที่คุณอาจต้องจ่ายเงินส่วนต่าง 5,000 ดอลลาร์นอกเหนือจากการแชร์ค่าใช้จ่ายของคุณ เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องนี้ใน "การ เรียกเก็บเงินแบบกลม - คืออะไร & วิธีการทำงาน "
เมื่อทำการเจรจาเพื่อดูแลเครือข่ายนอกเครือข่ายในอัตราเครือข่ายให้ตรวจสอบความแตกต่างระหว่างค่าบริการที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณคิดค่าบริการและสิ่งที่แผนสุขภาพคิดว่าเหมาะสม เรื่องนี้อาจเกี่ยวข้องกับแผนประกันสุขภาพของคุณที่ทำสัญญากับผู้ให้บริการเครือข่ายนอกเครือข่ายของคุณสำหรับการดูแลครั้งเดียวในอัตราที่กำหนดไว้ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าสัญญามีข้อ "ไม่มียอดเรียกเก็บเงิน" ดังนั้นคุณจะไม่ติดค้างอยู่กับค่าใช้จ่ายอื่นใดนอกจากเงินประกัน copay และ coinsurance ที่หักเอาไว้