การแนะนำเป็นชนิดพิเศษของ การอนุมัติล่วงหน้า ที่สมาชิกแผนประกันสุขภาพแต่ละรายซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นผู้ที่ได้รับ HMOs ต้องได้รับการดูแลจากแพทย์ผู้ดูแลหลักของพวกเขาก่อนที่จะพบผู้เชี่ยวชาญหรือแพทย์คนอื่นในเครือข่ายเดียวกัน
บางแผนต้องมีการส่งต่อไปเป็นลายลักษณ์อักษรโดยตรงจากแพทย์ขณะที่คนอื่น ๆ จะรับโทรศัพท์จากแพทย์ดูแลหลักของคุณ
เพื่อให้แน่ใจว่าทุกสิ่งทุกอย่างเป็นไปตามความต้องการใน การหาผู้เชี่ยวชาญ คุณควรมีส่วนร่วมในเชิงรุกและตรวจสอบให้แน่ใจว่า บริษัท ประกันภัยของคุณได้รับคำแนะนำ ก่อนที่ คุณจะนัดหมายกับผู้เชี่ยวชาญของคุณ คุณจะรู้ได้ว่าการเข้ารับการตรวจของคุณกับผู้เชี่ยวชาญจะครอบคลุมตามแผนการดูแลสุขภาพของคุณ
การแนะนำและ HMO
องค์กรการบำรุงรักษาสุขภาพหรือของ HMO กำหนดให้บุคคลต้องเลือก แพทย์ดูแลหลัก แพทย์ผู้ดูแลหลักเป็นผู้รับผิดชอบการจัดการดูแลสุขภาพของบุคคลรายนั้นทั้งหมดที่ก้าวไปข้างหน้า แพทย์ดูแลหลักจะเป็นผู้รับผิดชอบในการให้คำแนะนำเกี่ยวกับหลักสูตรการรักษาการเข้าชมผู้เชี่ยวชาญยาและอื่น ๆ แพทย์ดูแลหลักยังให้การอ้างอิงสำหรับบริการที่จำเป็นอื่น ๆ หรือการเยี่ยมชมผู้เชี่ยวชาญภายในเครือข่าย การอ้างอิงเหล่านี้ช่วยให้คุณสามารถไปพบแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญรายอื่นใน เครือข่ายแผนสุขภาพ ได้
หากคุณไม่ได้รับการแนะนำจากแพทย์ดูแลหลักของคุณหรือคุณตัดสินใจที่จะไปพบแพทย์อื่นนอกเครือข่ายแผนบริการด้านสุขภาพของคุณคุณจะต้องเสียค่าใช้จ่ายทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมดสำหรับการดูแลดังกล่าวเนื่องจากจะไม่ได้รับการดูแล ถูกปกคลุมด้วย HMO HMO มักครอบคลุมเฉพาะการเข้าชมภายในเครือข่ายเท่านั้น
HMOs ได้กลายเป็นเรื่องปกติมากขึ้นในตลาดประกันสุขภาพส่วนบุคคลในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเนื่องจาก บริษัท ประกันทำงานเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย การแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพในบางรัฐไม่ได้มีตัวเลือก PPO ใด ๆ ที่พร้อมใช้งาน
การแนะนำและ PPO
คำแนะนำไม่จำเป็นต้องมีใน PPO องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการเป็นแผนสุขภาพที่มีสัญญากับเครือข่ายที่กว้างขวางของผู้ให้บริการที่ "ต้องการ" คุณสามารถเลือกการดูแลหรือบริการจากเครือข่ายได้ แตกต่างจากองค์กรการดูแลรักษาสุขภาพใน PPO คุณไม่จำเป็นต้องเลือกแพทย์ดูแลหลักและคุณไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อดูผู้ให้บริการรายอื่นในเครือข่าย
เนื่องจากความยืดหยุ่นนี้แผน PPO จึงมีแนวโน้มที่จะมีราคาแพงกว่าแผน HMO ที่มีผลประโยชน์ที่คล้ายคลึงกัน และพวกเขายังมีแนวโน้มที่จะดึงดูดผู้เข้ารับการรักษาที่มีภาวะสุขภาพเนื่องจากเป็นคนที่จะยินดีจ่ายเบี้ยประกันที่สูงขึ้นเพื่อที่จะเข้าถึงผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่กว้างขึ้นซึ่งสามารถมองเห็นได้โดยไม่ต้องมีการแนะนำ นี่เป็นส่วนหนึ่งของเหตุผลที่ บริษัท ประกันแต่ละรายได้ขยับห่างจาก PPO ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา
การชำระเงิน
การชำระเงินประกันสำหรับบริการภายในเครือข่ายที่กำหนดขึ้นอยู่กับ HMOs และ PPOs
ในเครือข่าย:
HMO และ PPO: ไม่ว่าคุณจะมี HMO หรือ PPO สำหรับบริการ ในเครือข่าย คุณจะต้องรับผิดชอบในการ จ่ายเงิน คืนและการ หักลดหย่อน และ coinsurance ถ้าแผนของคุณใช้
ออกจากเครือข่าย:
HMO: ใน HMO คุณมักไม่ได้รับการคุ้มครองสำหรับบริการนอกเครือข่ายใด ๆ
PPO: ใน PPO มักมีการครอบคลุมสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย แต่ผู้ให้บริการมีอิสระที่จะสร้าง ความสมดุลระหว่างการเรียกเก็บเงิน สำหรับส่วนที่ บริษัท ประกันของคุณไม่ครอบคลุมเนื่องจากผู้ให้บริการไม่ได้เซ็นสัญญากับ บริษัท ประกันภัยของคุณ . หากคุณเลือกที่จะออกไปนอกเครือข่ายเพื่อดูแลคุณโดยปกติแล้วคุณจะต้องชำระค่าบริการก่อนจากนั้นจึงได้รับเงินคืนจาก PPO แผน PPO ส่วนใหญ่มี deductibles รายปีที่สูงขึ้นและ maximums กระเป๋าออกสำหรับการดูแลออกจากเครือข่ายและเป็นเรื่องปกติมากขึ้นที่จะเห็นแผน PPO โดย ไม่ จำกัด ค่าใช้จ่ายออกจากกระเป๋าของคุณจะเกิดขึ้นถ้าคุณออกไปข้างนอก เครือข่าย