การประกันภัยยาตามใบสั่งแพทย์

ภาพรวมของการประกันยาตามใบสั่งแพทย์

ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เป็นส่วนสำคัญของระบบการรักษาพยาบาลของเรา วารสารสมาคมการแพทย์อเมริกัน (JAMA) รายงานว่า 59 เปอร์เซ็นต์ของชาวอเมริกันใช้ยาตามใบสั่งแพทย์อย่างน้อยหนึ่งรายการในปี 2011-2012 ดังนั้นแม้ว่าคุณจะไม่ได้ใช้ยาระยะยาวในการรักษาภาวะเรื้อรัง แต่โอกาสดีมากที่คุณต้องได้รับใบสั่งยาทุกครั้งทีเดียว

และข้อเรียกร้องที่ผู้คนใช้กำลังกลายเป็นราคาแพงมากขึ้นในอัตราที่สูงกว่าอัตราเงินเฟ้อโดยรวม (ไม่ใช่ปรากฏการณ์ใหม่ ๆ บทความ Health Affairs จากปี 1990 ระบุว่าค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์เป็นหนึ่งในค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่เติบโตเร็วที่สุดสำหรับผู้สูงอายุ ในยุค 70 และยุค 80)

JAMA รายงานว่าตั้งแต่ปีพ. ศ. 2556 ค่าใช้จ่ายยาตามใบสั่งแพทย์ต่อคนในสหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นกว่าเท่าตัวจากประเทศอุตสาหกรรมอื่น ๆ และคิดเป็นร้อยละ 17 ของ "บริการด้านการดูแลสุขภาพส่วนบุคคลโดยรวม" ตามดัชนีการแพทย์ของ Milliman Medical 2015 ค่าใช้จ่ายของใบสั่งยาเพิ่มขึ้นร้อยละ 13.6 ในช่วงปี 2557 ถึง 2558 ซึ่งเป็นปัจจัยหลักที่ผลักดันค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นโดยรวมในช่วงเวลาดังกล่าว

• ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่คำนวณจากภาษีเงินได้ของคุณเป็นเท่าไร?

• วิธีการบันทึกยาเสพติดด้วยโปรแกรมของรัฐบาล

เห็นได้ชัดว่าการจ่ายเงินสำหรับยาตามใบสั่งแพทย์เป็นส่วนสำคัญของแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุม แต่ความคุ้มครองสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์มีการพัฒนาขึ้นอย่างมากในช่วงสองสามทศวรรษที่ผ่านมา ความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์มานานแล้วเป็นบรรทัดฐานภายใต้นโยบายการประกันสุขภาพภาคเอกชนส่วนใหญ่ แต่ในตลาดส่วนบุคคลในช่วงต้นทศวรรษ 2000 ผู้ให้บริการบางรายเริ่มขยับแผนการที่ไม่ครอบคลุมใบสั่งยาทั้งหมดหรือครอบคลุมเฉพาะยาสามัญ โดยต้นปี 2013 ตามการวิเคราะห์ HealthPocket เพียงร้อยละ 82 ของแผนการที่มีอยู่ในตลาดแต่ละครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์และที่รวมแผนกับ "ความคุ้มครอง จำกัด .

การปฏิรูปการรักษาพยาบาลและยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

เมื่อมีการเขียน พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ฝ่ายนิติบัญญัติรู้ว่าการครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์จะต้องรวมอยู่ในแผนทั้งหมดเนื่องจากผลกระทบด้านการเงินและการรักษาพยาบาลที่ไม่ได้รับการคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์อาจล้นหลาม

ดังนั้นยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เป็นหนึ่งใน ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญ ของ ACA ซึ่งหมายความว่าพวกเขาได้รับการคุ้มครองแผนสุขภาพสำหรับกลุ่มรายบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ ตั้งแต่ปี 2014 แผนการกลุ่มใหญ่ ๆ (ในรัฐส่วนใหญ่นั่นหมายถึงอย่างน้อย 51 คนแม้ว่าจะอยู่ใน ไม่กี่รัฐ ก็หมายความว่าอย่างน้อย 101 คน) ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญของ ACA นอกเหนือจาก การดูแลป้องกัน แต่ส่วนใหญ่แผนกลุ่มใหญ่ได้ครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์ก่อนที่จะดำเนินการ ACA และยังคงทำเช่นนั้น

ประกันสุขภาพจะครอบคลุมใบสั่งยาได้อย่างไร?

มีรูปแบบที่หลากหลายในแง่ของแผนการประกันสุขภาพที่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ มีสามรูปแบบประโยชน์โดยทั่วไปที่สามารถใช้แผน:

• สำเนาเอกสาร สำหรับการสั่งซื้อที่เริ่มต้นทันที ตัวอย่างเช่นแผนอาจเรียกเก็บเงิน $ 10 / $ 25 / $ 50/30% สำหรับ Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4 drugs โดยไม่มีการหักส่วนลดหรือ ค่าใช้จ่าย อื่น ๆ

• เงินหักลดหย่อนจาก ใบสั่งยาที่แยกต่างหากจากเงินหักลดหย่อนทางการแพทย์หลังจากที่ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจะขึ้นอยู่กับระดับยาเสพติด ในข้อเสนอที่เป็นประโยชน์และพารามิเตอร์การชำระเงินสำหรับปีพ. ศ. 2561 HHS ระบุว่า แผนบริการมาตรฐานที่ พวกเขาเสนอสำหรับปีพ. ศ. 2561 จะรวมถึง deductibles สำหรับแพทย์และใบสั่งยาแยกต่างหากสำหรับแผนการเงิน "สะท้อนถึงความคล้ายคลึงกันของโครงสร้างการแบ่งปันต้นทุนนี้ใน QHPs ในระดับเหล่านี้ คุ้มครอง." กล่าวอีกนัยหนึ่งการออกแบบแผนนี้มีอยู่แล้วในแผนการขายในแต่ละตลาด สำหรับแผนมาตรฐานที่ HHS เสนอไว้สำหรับปีพ. ศ. 2561 แผนการเงินจะมีมูลค่าลดหย่อนสำหรับยาตามใบสั่งแพทย์ $ 500 นอกเหนือจากเงินประกันทางการแพทย์จำนวน 3,500 เหรียญ
• การหักค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ / ใบสั่งยาแบบบูรณาการโดยมีค่าคอมมิชชั่นหรือ coinsurance ตามใบสั่งแพทย์ที่ใช้เฉพาะหลังจากที่ได้รับการหักเงินเต็มจำนวน แผนประกันคุณภาพของ HSA ไม่สามารถให้ผลประโยชน์อื่นนอกเหนือจากการดูแลป้องกันก่อนหักล้างได้ดังนั้นแผนดังกล่าวจะครอบคลุมเฉพาะใบสั่งยาหลังจากที่คุณจ่ายเงินหักสำหรับปีแล้ว

บางรัฐได้ดำเนินการตามข้อ จำกัด ว่าแผนสุขภาพจะต้องมีสมาชิกจ่ายเงินค่ายาพิเศษอย่างไรในความพยายามที่จะรักษายาให้เหมาะสมกับคนที่มีภาวะที่สามารถรักษาได้ด้วยยาที่มีราคาแพงมากเท่านั้น

แต่แม้ว่ารัฐของคุณไม่ได้และคุณติดค้างจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ใหญ่ของค่าใช้จ่ายของยาราคาแพงมากทุกเดือนทราบว่าแผนประกันสุขภาพของคุณจะจ่าย 100 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์ของคุณเมื่อคุณได้พบกับคุณ ออก - สูงสุดของกระเป๋า สำหรับปี จากจุดนั้นยาของคุณจะได้รับการคุ้มครองโดยตลอดช่วงเวลาที่เหลือของปี

ทั้งหมดเกี่ยวกับ Formularies

สูตร คือรายชื่อยาที่แผนประกันสุขภาพของคุณจะครอบคลุม แผนประกันสุขภาพแบ่งยาเสพติดให้เป็นชั้นโดยใช้ยาที่มีราคาแพงที่สุดในระดับ 1 และยาเสพติดที่มีราคาแพงที่สุดอยู่ในระดับ 4, 5 หรือ 6 ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับแผนการออกแบบ

ยาเสพติดระดับบนมีแนวโน้มที่จะเป็น ยาพิเศษ รวมถึงยาฉีดและ ยารักษาโรค ทางชีววิทยา สำหรับยาเสพติดเหล่านี้ผู้บริโภคมักจะต้องจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย (เช่น coinsurance มากกว่า copay ) ยกเว้นกรณีที่กฎระเบียบของรัฐมีฝาครอบค่าใช้จ่ายยาพิเศษ

• ยาสามัญ: ฉันสามารถเก็บที่ Walmart และร้านค้า Big-Box อื่นได้หรือไม่?

• การประกันสุขภาพ: ยาสามัญช่วยให้คุณประหยัดเงินในใบสั่งยา

ในแนวทางที่กำหนดโดย HHS และหน่วยงานกำกับดูแลของรัฐ บริษัท ประกันสุขภาพมีอิสระในการพัฒนา formularies ของตนเองและปรับเปลี่ยนตามความจำเป็นเมื่อเวลาผ่านไป

ภายใต้ ACA, สูตรของแผนจะต้องครอบคลุม มากขึ้น

• อย่างน้อยหนึ่งยาในทุกๆหมวดยาและคลาสเภสัชศาสตร์ของสหรัฐอเมริกา
• จำนวนยาเสพติดในแต่ละประเภทและชั้นเรียนเป็นแผนมาตรฐานที่รัฐเลือก
• แผนสุขภาพต้องมีคณะกรรมการด้านเภสัชกรรมและการรักษา (P & T) ที่รับผิดชอบในการสร้างความมั่นใจว่าสูตรยามีความครอบคลุมเพียงพอ

ดังนั้นแม้ว่าทุกประเภททั่วไปของยาจะครอบคลุมไม่ได้หมายความว่ายาที่เฉพาะเจาะจงจะได้รับการคุ้มครองโดยทุกแผนหรือแม้กระทั่งตามแผน ใด ๆ ในพื้นที่ที่กำหนด แม้คุณและแพทย์ของคุณเชื่อว่ามีความจำเป็นที่คุณจะต้องใช้ยาที่ไม่ได้อยู่ในสูตรยาแผนประกันสุขภาพของคุณ

Medicare และยาตามใบสั่งแพทย์

แตกต่างจากแผนประกันสุขภาพภาคเอกชน Original Medicare (Medicare Parts A และ B) ไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ในปีพ. ศ. 2546 สภาคองเกรสได้ผ่าน HR1 ยาแผนพัฒนาเมดิแคร์การปรับปรุงและการสร้างสรรค์สิ่งใหม่ ๆ ของปี พ.ศ. 2546 กฎหมายฉบับนี้ได้จัดทำโครงการใหม่ - Medicare Part D เพื่อช่วยให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์สำหรับ Medicare enrollees

เพื่อที่จะได้รับความคุ้มครองสำหรับใบสั่งยาผู้ประกันสุขภาพของเมดิแคร์ต้องได้รับความคุ้มครองส่วนตัว มีโอกาสที่จะได้รับความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์เมื่อคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare:

• Stand-alone Medicare Part D ใบสั่งยาแผน ซึ่งสามารถใช้ควบคู่กับ Original Medicare
• แผน ประกันสุขภาพของรัฐบาลเมดิแคร์ ซึ่งรวมถึงความคุ้มครองยาส่วนใบสั่งยา D (แผนการ Medicare Advantage เหล่านี้เรียกว่า MAPD)
• ความคุ้มครองเพิ่มเติมจากนายจ้างหรือนายจ้างของคู่สมรส

Medicare Part D มี " รูโดนัท " ซึ่งในช่วงแรก enrollees รับผิดชอบค่าใช้จ่ายยา 100 เปอร์เซ็นต์ พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงรวมถึงข้อกำหนดในการปิดรูโดนัท กระบวนการนี้จะค่อยๆถูกนำมาใช้และหลุมโดนัทจะหายไปภายในปี 2563

Medicaid และยาตามใบสั่งแพทย์

ในทุกรัฐ Medicaid จะครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ หากคุณลงทะเบียนเรียนใน Medicaid (รวมถึงผู้ที่ได้รับสิทธิ์ใหม่เนื่องจากการ ขยาย Medicaid ของ ACA ) ใบสั่งยาของคุณจะได้รับการคุ้มครองอย่างเต็มที่

อย่างไรก็ตามสำหรับผู้ที่มี สิทธิ์สองรายสำหรับ Medicaid และ Medicare Medicaid ได้หยุดยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ในปี 2006 เมื่อใช้ Medicare Part D ผู้รับประโยชน์ที่มีสิทธิ์แบบคู่รับใบสั่งยาผ่านทาง Medicare Part D (แทนที่จะเป็น Medicaid) แต่โปรแกรม Extra Help จะจ่ายเบี้ยประกันและค่าใช้จ่ายส่วนแบ่งส่วนใหญ่สำหรับแผนใบสั่งยา

แผนส่วนลดยาตามใบสั่งแพทย์และแผนประกันแบบสแตนด์อะโลน

หากคุณกำลังวางแผน ยาย หรือ คุณปู่ ที่ไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์หรือถ้าคุณไม่มีประกันภัย พวกเขาสามารถนำเสนอโดย บริษัท ประกันภัยร้านขายยาผู้ผลิตยาหรือองค์กรผู้สนับสนุน / สมาชิกเช่น AARP

หากคุณกำลังพิจารณาแผนการจัดเรียงแบบนี้โปรดอ่านการพิมพ์ละเอียดอย่างระมัดระวัง รู้ว่าด้วยแผนส่วนลดคุณมักจะยังคงจ่ายเงินเป็นจำนวนมากสำหรับยาเสพติดที่มีราคาแพงดังนั้นโปรดจำไว้ว่าถ้าเอกสารทางการตลาดกล่าวว่า "ลดลงถึง 60 เปอร์เซ็นต์" ซึ่งไม่ได้หมายความว่าคุณจะได้รับ ลดค่าใช้จ่าย 60% ของยาที่คุณอาจต้องใช้

แผนประกันสุขภาพแบบสแตนด์อโลนไม่นับเป็นความคุ้มครองที่จำเป็นต่ำสุดภายใต้ ACA ดังนั้นหากคุณไม่มีประกันและมีประกันตามใบสั่งแพทย์หรือแผนส่วนลดคุณจะยังคงต้องใช้เบี้ยปรับสำหรับการลงโทษจำคุกของ ACA ด้วยสมมติว่าคุณเป็น ไม่ได้รับการยกเว้น

หมายเหตุจาก

ใบสั่งยามีราคาแพงและมีความครอบคลุมเพียงพอสามารถสร้างความแตกต่างระหว่างความสามารถในการจ่ายยาของคุณเมื่อเทียบกับการต้องทำโดยไม่ได้

หากคุณกำลังดิ้นรนเพื่อจ่ายค่ายาของคุณมีโปรแกรมความช่วยเหลือด้านยาที่สามารถช่วยได้ หากคุณรู้สึกสับสนเกี่ยวกับผลประโยชน์ของคุณหรือตัวเลือกการคุ้มครองที่มีให้คุณให้ติดต่อทีมงาน HR ของนายจ้างหรือนายหน้าหรือนาวิเกเตอร์ที่สามารถช่วยคุณเปรียบเทียบแผนต่างๆได้ กรุณาอย่ารู้สึกว่าคุณต้องคิดทั้งหมดออกด้วยตัวคุณเอง; ความช่วยเหลือสามารถใช้ได้ในชุมชนของคุณ

> แหล่งที่มา:

> Congress.gov Medicare การกําหนดยาปรับปรุงและทันสมัยของ 2003 108th Congress (2003-2004)

> กรมบริการด้านสุขภาพและมนุษย์ การคุ้มครองผู้ป่วยและพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงประกาศเกี่ยวกับประโยชน์และการชำระเงินของ HHS สำหรับปีพ . ศ . 2561 2016/09/06

> Girod, Christopher S. , Weltz, Scott A. , Hart, Susan K. , 2015 Milliman Medical Index, 19 พฤษภาคม 2015

> Kantor, Elizabeth D. , MPH; Rhem, Colin D. , PhD, MPH; Haas, Jennifer S. , MD, MSc; Chan, Andrew T. , MD, MPH; Giovannucci, Edward L. , MD, SCD แนวโน้มการใช้ยาตามใบสั่งแพทย์ระหว่างผู้ใหญ่ในสหรัฐอเมริกาตั้งแต่ปี 2542-2555 วารสารสมาคมการแพทย์อเมริกัน , 3 พฤศจิกายน 2015, Vol 314, ฉบับที่ 17

> Kesselheim, Aaron S. , MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD ค่าใช้จ่ายสูงสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ในสหรัฐอเมริกา วารสารสมาคมการแพทย์อเมริกัน , 23 สิงหาคม, 2016, ฉบับที่ 316, ฉบับที่ 8