หลุมโดนัทหรือช่องว่างที่ครอบคลุมเป็นส่วนที่ขัดแย้งกันมากที่สุดแห่งหนึ่งของผลประโยชน์ของยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare Part D และจากความห่วงใยต่อคนจำนวนมากที่เข้าร่วม แผนยาแบบ D ข่าวดีก็คือการลดลงอย่างต่อเนื่องและในปี 2563 คุณจะจ่ายเงิน 25% สำหรับยาที่คุณจ่ายเมื่อคุณได้รับการหักลดหย่อน (ถ้าคุณมี)
การกดปุ่ม Donut Hole
แม้ว่าแผนการผลิตยาที่ต้องใช้ใบสั่งยาทั้งหมดจะต้องอธิบายช่องว่างความคุ้มครองในวรรณคดีและโฆษณาของพวกเขา แต่ก็เป็นเรื่องที่น่าตกใจกับผู้ที่เข้ารับการรักษาหลายรายเมื่อพวกเขาตั้งใจจะจ่ายเงินชดเชยหรือจ่ายเงิน 25 เปอร์เซ็นต์ของต้นทุนยาเพื่อจ่ายเงินให้มากขึ้นเมื่อเข้าสู่โดนัท รู
อย่างไรก็ตามทุกคนในเมดิแคร์จะไม่เข้าสู่ช่องว่างในการให้ความช่วยเหลือและหากคุณมีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือเป็นพิเศษในการจ่ายค่าใช้จ่าย Medicare Part D คุณจะไม่ตกอยู่ในรูโดนัทอย่างใดอย่างหนึ่ง
วิธีการทำงานของ Donut Hole
นี่เป็นแผน มาตรฐาน ตามใบสั่งยา ส่วน D ที่ Medicare กำหนดในปี 2561:
- หากคุณเข้าร่วมแผนยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare คุณอาจต้องเสียค่าใช้จ่ายยาเสพติดครั้งแรก 405 เหรียญขึ้นอยู่กับแผนของคุณ นี้เรียกว่า หัก แผนการบางอย่างไม่มีหัก
- ในช่วงระยะเวลาการคุ้มครองครั้งแรก (หลังจากหักค่าใช้จ่ายแล้วสมมติว่าแผนดังกล่าวมีผลการหักลดหย่อน) คุณจะต้องจ่ายเงินชดใช้หรือ coinsurance และแผนยา Part D ของคุณจะจ่ายเงินส่วนแบ่งสำหรับยาที่ได้รับการคุ้มครองแต่ละรายจนกว่าจำนวนรวมของคุณ $ 3,750
- เมื่อคุณและแผนยาเสพติด Part D ของคุณใช้เงิน 3,750 เหรียญสำหรับยาที่ได้รับการคุ้มครองแล้วคุณจะอยู่ในรูโดนัท (เนื่องจากจำนวนเงินที่แผนการจ่ายของคุณได้รับการนับรวมอยู่ด้วยเช่นกันคุณจะไม่ใช้จ่ายเงินจำนวนนี้ในยาที่ออกจากกระเป๋ามากเกินไป ค่าใช้จ่ายตามเวลาที่คุณเข้าถึงหลุมโดนัท) ก่อนปี 2554 คุณต้องเสียค่าใช้จ่ายทั้งหมดของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ในช่องโดนัท อย่างไรก็ตามในปีพ. ศ. 2554 เริ่มมีการลดราคาของยาเสพติดลงในหลุมโดนัท ในปีพ. ศ. 2561 คุณต้องจ่ายเงินไม่เกินร้อยละ 35 ของค่าใช้จ่ายของยาที่ต้องใช้ตามใบสั่งแพทย์ที่มีชื่อในขณะที่อยู่ในรูโดนัทและ 44 เปอร์เซ็นต์ของค่ายาที่ใช้ทั่วไป
- หลุมโดนัท ยังคงดำเนินต่อไปจนกว่าจะมีค่าใช้จ่ายกระเป๋าหมดรวม 5,000 เหรียญ จำนวนเงินค่าใช้จ่ายที่ ออกจากกระเป๋า ต่อปีนี้จะรวมถึงจำนวนเงินที่หักจากยอดรวมและรายได้ที่เรียกเก็บได้ทุกปี รวมทั้งส่วนลดของผู้ผลิตสำหรับยาที่คุณได้รับในขณะที่อยู่ในช่องว่างที่ครอบคลุม (ดังนั้นแม้ว่าคุณจะจ่ายเงิน 35 เปอร์เซ็นต์ของต้นทุนแบรนด์ก็ตาม - ยาเสพติดชื่อในขณะที่หลุมโดนัทในปี 2018 ร้อยละ 85 ของค่าใช้จ่ายของยาจะถูกนับเป็นค่าใช้จ่ายออกจากกระเป๋าของคุณช่วยให้คุณได้รับจากหลุมโดนัทเร็ว)
- เมื่อการใช้จ่ายยาของคุณถึง 5,000 เหรียญขึ้นไปช่องว่างความคุ้มครองจะสิ้นสุดลงและแผนการใช้ยาของคุณจะจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ให้กับยาที่คุณต้องจ่ายตลอดช่วงเวลาที่เหลือของปี จากนั้นคุณจะต้องรับผิดชอบค่าคอมมิชชั่นขนาดเล็ก ($ 3.35 หรือ $ 8.35 ขึ้นอยู่กับว่าแบรนด์นี้เป็นชื่อแบรนด์หรือแบรนด์ที่ไม่ต้องการหรือเป็นแบรนด์ที่ไม่เป็นที่ต้องการ) หรือ coinsurance (5% ของต้นทุน) แล้วแต่จำนวนใดจะดีกว่า ระดับนี้เมื่อคุณจ่ายเพียงส่วนเล็ก ๆ ของค่าใช้จ่ายยาของคุณเท่านั้นเรียกได้ว่าเป็น ความหายนะ
ค่าใช้จ่ายที่ระบุไว้ข้างต้นรวมเฉพาะค่าใช้จ่ายของยาตามใบสั่งแพทย์ พวกเขาไม่ได้รวมพรีเมี่ยมรายเดือนที่คุณจ่ายสำหรับแผนยาตามใบสั่งแพทย์
ความคุ้มครองอาจแตกต่างกันขึ้นอยู่กับแผนของคุณ
สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าแผนยาตามใบสั่งแพทย์ส่วน D ของคุณอาจแตกต่างไปจากแผนประกันสุขภาพแบบมาตรฐานของเมดิแคร์เฉพาะในกรณีที่แผนช่วยให้คุณได้รับประโยชน์ที่ดีขึ้น ตัวอย่างเช่นแผนของคุณสามารถลดหรือลดจำนวนเงินที่หักได้ และแผนของคุณสามารถจ่ายเงินสำหรับ ยา แบรนด์ ทั่วไป หรือที่ต้องการในช่องว่างความคุ้มครอง
การปฏิรูปด้านสุขภาพและ Medicare Part D
มาตรา 3301 แห่ง พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ซึ่งลงนามในกฎหมายเมื่อวันที่ 23 มีนาคม พ.ศ. 2553 ทำการเปลี่ยนแปลง Medicare Part D เพื่อลดค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อนเมื่อไปถึงรูโดนัท ได้แก่ :
- ในปี 2010 ถ้าคุณมีค่าใช้จ่ายในช่องว่างที่ครอบคลุมคุณควรได้รับเงินคืน 250 ดอลลาร์จากเมดิแคร์
- เริ่มต้นในปี 2554 ถ้าคุณไปถึงหลุมโดนัทคุณได้รับส่วนลด 50% สำหรับค่าใช้จ่ายทั้งหมดของยาเสพติดแบรนด์เนมในขณะที่อยู่ในช่องว่าง
- เมดิแคร์เริ่มแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับยาเสพติดทั่วไปและแบรนด์เนมตั้งแต่ปี 2555 เป็นต้นไป ในปีพ. ศ. 2561 คุณจ่ายเงิน 35 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายของยาเสพติดชื่อแบรนด์ในขณะที่อยู่ในรูโดนัทและ 44 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายของยาสามัญ
ในปี 2020 แทนที่จะจ่ายเงิน 100 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ความรับผิดชอบของคุณจะเป็น 25 เปอร์เซ็นต์ไม่ว่าจะเป็นชื่อแบรนด์หรือชื่อทั่วไป
ตัวอย่าง Medicare Part D
เพื่อให้เข้าใจได้ดีขึ้นว่ายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์จะมีค่าใช้จ่ายเท่าไรใน Medicare D นี่เป็นตัวอย่างบางส่วน:
ชาร์ลีสมิ ธ
ชาร์ลีสมิ ธ ใช้เวลาสามยาในการรักษาความดันโลหิตสูงและคอเลสเตอรอลสูง ยาเหล่านี้จะเสียค่าใช้จ่ายประมาณ 1,200 ดอลลาร์ในปี 2561 ชาร์ลีกำลังเปลี่ยนแผนการใช้ยาแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลเมดิแคร์ซึ่งมีเบี้ยประกันภัยต่ำและมีประโยชน์ตามมาตรฐานของเมดิแคร์รวมถึงการหักภาษีและไม่มีการคุ้มครองยาในหลุมโดนัท
นี่คือสิ่งที่ยาตามใบสั่งแพทย์ของเขาจะเสียค่าใช้จ่ายตามแผนที่เขาเลือกไว้:
- ชาร์ลีจะจ่ายเงินหัก 405 เหรียญ
- เขาจะจ่ายเงิน 25 เปอร์เซ็นต์ (coinsurance) จากค่าใช้จ่าย 795 เหรียญที่ยังเหลืออยู่ ($ 1200 - $ 405 = $ 795) ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากกระเป๋าของเขาในช่วงระยะเวลาคุ้มครองครั้งแรกนี้จะ เท่ากับ 199 เหรียญ (795 เหรียญ x 25 เปอร์เซ็นต์ = 199 เหรียญ)
- ตั้งแต่ชาร์ลีไม่ถึงวงเงินคุ้มครองเริ่มต้นที่ 3,750 เหรียญเขาจะไม่เข้าไปในรูโดนัท
รายจ่ายค่ายาตามใบสั่งแพทย์ประจำปีของชาร์ลีกับแผน Medicare Part D ของเขาจะเท่ากับ $ 405 (หัก) + $ 199 (ส่วนแบ่ง 25 เปอร์เซ็นต์ของความคุ้มครองยาเสพติดของเขา) = 604 ดอลลาร์ (บวกค่าประกันรายเดือนของเขาสำหรับโครงการ Medicare Part D) .
Mary Jones
แมรี่โจนส์ใช้เวลาสามยาในการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ความดันโลหิตสูงและยาเสพติดระดับคอเลสเตอรอลสูงทุกยี่ห้อ ยาเหล่านี้จะเสียค่าใช้จ่ายประมาณ 4,500 เหรียญในปีพ. ศ. 2561 แมรี่เข้าร่วมแผนยาตามใบสั่งแพทย์ของ เมดิแคร์ที่ให้ ผลประโยชน์ ตามมาตรฐานของเมดิแคร์ รวมถึงความคุ้มครองที่นำไปหักลดหย่อนและไม่มีความคุ้มครองสำหรับยาทั่วไปในหลุมโดนัท
นี่คือสิ่งที่ยาตามใบสั่งแพทย์ของเธอจะเสียค่าใช้จ่ายตามแผนที่เธอเลือกไว้:
- แมรี่จะจ่ายเงินหัก 405 เหรียญ
- จากนั้นเธอจะจ่ายเงิน 25 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายยาของเธอสำหรับยาเสพติดมูลค่า 3,345 เหรียญต่อไป (นั่นคือเงินสะสม 3,505 เหรียญซึ่งหักด้วยค่าปรับ 405 เหรียญ) จนกว่าจะถึงช่องว่างความคุ้มครอง ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากกระเป๋าของเธอในช่วงระยะเวลาคุ้มครองครั้งแรกนี้จะอยู่ที่ประมาณ 836 เหรียญ (ตั้งแต่ 3,345 เหรียญ 25 เปอร์เซ็นต์ = 836.25 เหรียญ)
- เนื่องจากแมรี่ถึง 3.750 เหรียญในการใช้จ่ายยาเสพติด ($ 405 + $ 3,345 = $ 3,750) เธอจะเข้าสู่รูโดนัท ก่อนปี 2554 แมรี่จะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด 100 เปอร์เซ็นต์ในจุดนี้ อย่างไรก็ตามเนื่องจากยาทั้งหมดของ Mary เป็นชื่อแบรนด์เธอจะต้องจ่ายเงินประมาณ 35% ของค่าใช้จ่ายยาเสพติดในขณะที่อยู่ในรูโดนัท เธอจำเป็นต้องสะสมอีก 1,250 ดอลลาร์ในค่าใช้จ่ายยาก่อนที่เธอจะออกจากหลุมโดนัท แต่ค่าใช้จ่ายทั้งหมดของเธอเอง (คิดเป็นร้อยละ 35 ของค่ายา) และส่วนลดร้อยละ 50 ที่ผู้ผลิตยาเสพติดให้ไว้จะนับรวมถึง 1,250 เหรียญ ดังนั้นในขณะที่จะใช้เวลาประมาณ 1,470 เหรียญในค่าใช้จ่ายทั้งหมดของยา (1,250 เหรียญสหรัฐฯหารด้วย 85 เปอร์เซ็นต์) Mary จะต้องจ่ายเงินเพียง 515 เหรียญ จากกระเป๋าของตัวเองในขณะที่อยู่ในรูโดนัท (35 เปอร์เซ็นต์ของราคา 1,470 เหรียญ)
รายได้ค่ายาตามใบสั่งแพทย์ประจำปีของ Mary ทั้งหมดสำหรับปีที่มีแผน Medicare Part D ของเธอจะเท่ากับ $ 405 (หัก) + 836 เหรียญ (ส่วนแบ่ง 25 เปอร์เซ็นต์ของเธอในการคุ้มครองยาก่อนช่องโดนัท) + 515 เหรียญ (สิ่งที่เธอต้อง จ่ายเงินในหลุมโดนัท) = 1,756 เหรียญ (บวกเบี้ยประกันรายเดือนสำหรับโครงการ Medicare Part D)
> แหล่งที่มา:
> Medicare.gov ค่าใช้จ่ายในช่องว่างการครอบคลุม
> Medicare.gov การประหยัดยาเสพติดที่กำลังจะมาถึงปี 2020
> Medicare.gov ประหยัดค่ายา
> Medicare.gov รายรับรายจ่ายประจำปีสำหรับแผนการใช้ยา
> U .S สภาผู้แทนราษฎร. การคุ้มครองผู้ป่วยและพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง มาตรา 3301 วันที่ 23 มีนาคม 2553