การทำความเข้าใจแผนยาแผนประกันสุขภาพของคุณ

สิ่งที่คุณต้องรู้

สูตรยาเป็นรายการยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ทั้ง แบบทั่วไป และชื่อแบรนด์ที่ต้องการโดยแผนประกันสุขภาพของคุณ แผนประกันสุขภาพของคุณอาจจ่ายเฉพาะค่ายาที่อยู่ในรายการ "ที่ต้องการ" นี้เท่านั้น นอกจากนี้แผนประกันสุขภาพจะจ่ายเฉพาะสำหรับยาที่ได้รับอนุมัติให้ขายโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA)

วัตถุประสงค์ของแผนประกันสุขภาพของคุณคือการนำคุณไปสู่ยาอย่างน้อยที่สุดที่มีประสิทธิภาพเพียงพอสำหรับการรักษาสภาพสุขภาพของคุณ

คุณจะจ่ายเงินเพิ่มมากขึ้นหากคุณและแพทย์ของคุณเลือกยาที่ไม่ครอบคลุมในสูตรของแผนประกันสุขภาพของคุณ

แผนสุขภาพมักขอให้แพทย์กำหนดยาที่รวมอยู่ในสูตรเมื่อทำได้ สุขภาพจำนวนมากวางแผนที่จะทบทวนว่าแพทย์กำลังใช้ตำรับยาแผนประกันสุขภาพหรือไม่ ถ้าไม่แผนสุขภาพอาจสื่อสารกับแพทย์และกระตุ้นให้เธอใช้ยาในสูตร

คำแนะนำของดร. ไมค์: หากคุณไม่เข้าใจผลประโยชน์ยาแผนของคุณคุณอาจรู้สึกประหลาดใจเมื่อต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามใบสั่งแพทย์เต็มรูปแบบ

ใครเลือกยาในสูตร?

ในแผนสุขภาพส่วนใหญ่สูตรนี้ได้รับการพัฒนาโดย คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด ซึ่งประกอบด้วยเภสัชกรและแพทย์จากผู้เชี่ยวชาญทางด้านการแพทย์ต่างๆ

คณะกรรมการตรวจสอบยาใหม่และที่มีอยู่และเลือกยาที่จะรวมอยู่ในสูตรของแผนประกันสุขภาพขึ้นอยู่กับความปลอดภัยและวิธีการที่พวกเขาทำงานได้ดี

คณะกรรมการจะเลือกยาเสพติดที่คุ้มค่าที่สุดในแต่ละชั้นการรักษา กลุ่มบำบัดคือกลุ่มของยาที่รักษาสภาพสุขภาพที่เฉพาะเจาะจงหรือทำงานในลักษณะที่กำหนด ตัวอย่างเช่นยาปฏิชีวนะใช้สำหรับการรักษาโรคติดเชื้อ

แผนรายบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ จะต้องมีอย่างน้อยหนึ่งผลิตภัณฑ์จากทุกหมวดหมู่และชั้นเรียนของ US Pharmacopeia (USP) หรือยาเสพติดจำนวนเท่ากันในแต่ละหมวดหมู่ของ USP และเป็นแผนมาตรฐานของรัฐ แล้วแต่จำนวนใดจะมากกว่า

โดยปกติยามีการปรับปรุงเป็นประจำทุกปีแม้ว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงตลอดทั้งปี การเปลี่ยนแปลงบางอย่างขึ้นอยู่กับความพร้อมใช้งานของยาใหม่และอื่น ๆ เกิดขึ้นหากองค์การอาหารและยาพิจารณาว่าเป็นยาที่ไม่ปลอดภัย

Co-payment คืออะไร?

การร่วมชำระเงินคือส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายของ ใบสั่งยา เมื่อมีการกำหนดให้เป็นจำนวนเงินแบบแบน ตัวอย่างเช่นถ้าแผนของคุณครอบคลุมยาระดับ Tier 1 ที่มีการจ่ายเงินคืนให้แก่ผู้ติดยาเสพติด $ 20 และยา Tier 2 ที่มีการจ่ายเงินคืนให้ 40 เหรียญเป็นจำนวนที่คุณจ่ายเมื่อคุณกรอกใบสั่งยาและค่ารักษาพยาบาลที่เหลือจะจ่ายตามแผนประกันสุขภาพของคุณ

Coinsurance คืออะไร?

หากแผนประกันสุขภาพของคุณใช้ เงินต้น เพื่อประกันสุขภาพตามใบสั่งแพทย์ (โดยทั่วไปสำหรับยาเสพติดในระดับ 4 ขึ้นไป) หมายความว่าคุณจะจ่ายเงินเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายของยาแทนจำนวนเงินที่กำหนดไว้ ดังนั้นถ้ายาเสพติดระดับที่ 4 มีค่าใช้จ่าย 1,000 เหรียญและแผนของคุณมีการคิดค่าคอมมิชชั่นเท่ากับร้อยละ 30 สำหรับเงินกองทุนชั้นที่ 4 นั่นหมายความว่าคุณต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่าย 300 ดอลลาร์เมื่อคุณกรอกใบสั่งยา

สำหรับเงื่อนไขบางอย่างเช่น MS ตัวอย่างเช่นยาเสพติดทั้งหมดที่มีอยู่ถือว่าเป็นยาพิเศษซึ่งหมายความว่าโดยทั่วไปแล้วพวกเขามักอยู่ใน Tier 4 หรือสูงกว่าและมักใช้ coinsurance ผลที่ได้คือการแบ่งปันค่าใช้จ่ายที่สูงมากสำหรับผู้เอาประกันภัย แต่จำนวนเงินทั้งหมดของกระเป๋าที่กำหนดโดย ACA ส่งผลให้แผนประกันสุขภาพในที่สุดได้รับ 100 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายเมื่อสมาชิกได้รับข้อ จำกัด ในการแชร์ค่าใช้จ่ายแล้ว สำหรับปี.

ระดับของยาคืออะไร?

ยาเสพติดในสูตรมักจะจัดกลุ่มเป็นชั้นและการร่วมชำระเงินหรือ coinsurance ของคุณจะถูกกำหนดโดยระดับที่ยาของคุณอยู่ใน สูตรยาทั่วไปประกอบด้วยสี่หรือห้าชั้น ระดับต่ำสุดจะมี ต้นทุน ต่ำสุดในขณะที่ยาที่ระดับสูงสุดจะมีค่าใช้จ่ายที่สูงที่สุด

เงินกองทุนชั้นที่ 1 มีการจ่ายเงินร่วมต่ำสุดและมักมี ยาทั่วไป

เงินกองทุนชั้นที่ 2 มีการจ่ายเงินร่วมสูงกว่าระดับ 1 และอาจรวมถึงยาสามัญทั่วไปที่ไม่ต้องการและ / หรือยาชื่อแบรนด์ที่ต้องการ

เงินกองทุนชั้นที่ 3 มีการจ่ายเงินร่วมสูงขึ้นและอาจรวมถึงยาชื่อแบรนด์ที่ต้องการหรือไม่เป็นที่ต้องการ

ระดับ 4 และ 5 ขึ้นอยู่กับแผนค่าใช้จ่ายที่สูงที่สุดของคุณโดยทั่วไปจะอยู่ในระดับ 4 หรือ 5 แผนสุขภาพของคุณอาจวางยาไว้ที่ชั้นบนสุดเนื่องจากไม่ใหม่และยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าปลอดภัยหรือมีประสิทธิภาพ หรือยาอาจอยู่ในระดับบนสุดเนื่องจากมียาที่คล้ายกันในตำรับยาที่ต่ำกว่าซึ่งอาจให้ผลประโยชน์เหมือนกันในราคาที่ต่ำกว่า ยาพิเศษจะรวมอยู่ในชั้นสูงสุด ยาเสพติดในชั้นบนสุดมักจะถูกปกคลุมด้วย coinsurance แทนที่จะเป็น copay ดังนั้นค่าใช้จ่ายที่ออกจากกระเป๋าของคุณในระดับนี้อาจสูงมาก

แผนประกันสุขภาพของคุณอาจมีการเจรจากับ บริษัท ยาเพื่อขอรับราคาที่ต่ำกว่า ในทางกลับกันแผนประกันสุขภาพของคุณกำหนดให้ยาเป็น "ยาที่ต้องการ" และด้วยเหตุนี้จึงสามารถใช้ได้ในระดับที่ต่ำกว่าซึ่งส่งผลให้การแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำกว่าสำหรับคุณ

แผนสุขภาพของคุณอาจให้รายชื่อยาที่ไม่ครอบคลุมและคุณต้องจ่ายเงินเต็มจำนวน รายการนี้อาจรวมถึงยาทดลองยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์และยาที่ใช้ในชีวิตเช่นยารักษาโรคหย่อนสมรรถภาพทางเพศหรือการสูญเสียน้ำหนัก

Formularies มีข้อ จำกัด หรือไม่?

แผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่มีขั้นตอนในการ จำกัด หรือ จำกัด ยาบางอย่าง นี้จะทำเพื่อส่งเสริมให้แพทย์ของคุณที่จะใช้ยาบางอย่างเหมาะสมเช่นเดียวกับการประหยัดเงินโดยการป้องกันการใช้ยามากเกินไป ข้อ จำกัด บางอย่างรวมถึง:

การอนุมัติก่อน : กระบวนการที่แพทย์ของคุณจะต้องได้รับการอนุมัติจากแผนประกันสุขภาพของคุณเพื่อให้คุณได้รับความคุ้มครองสำหรับยาในตำรับยา บ่อยครั้งมากที่สุดคือยาที่อาจมีปัญหาด้านความปลอดภัยมีศักยภาพในการใช้งานที่ไม่เหมาะสมหรือมีทางเลือกในราคาที่ต่ำกว่า

การดูแลคุณภาพ: เป็นกระบวนการที่แผนสุขภาพของคุณตรวจสอบยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ก่อนที่จะเติมเพื่อให้มั่นใจว่าปริมาณและปริมาณยามีความสอดคล้องกับคำแนะนำของ FDA

ขั้นตอนการบำบัด : กระบวนการที่แผนสุขภาพของคุณกำหนดให้คุณต้องลองใช้ยาบางอย่างเพื่อรักษาสภาพสุขภาพของคุณก่อนที่จะใช้ยาอื่นสำหรับอาการดังกล่าว โดยปกติ ยาตัวแรก มีราคาไม่แพง

มีข้อยกเว้นกฎเหล่านี้หรือไม่?

แผนสุขภาพของคุณอาจเปิดให้มีการยกเว้นสำหรับหลาย ๆ สถานการณ์:

• คุณขอให้วางแผนที่จะครอบคลุมยาที่ไม่ได้อยู่ในสูตร
• คุณขอแผนเพื่อยกเว้นข้อจำกัดความคุ้มครองหรือข้อ จำกัด ในการใช้ยาของคุณ
• คุณขอให้วางแผนที่จะให้ยาด้วยการร่วมจ่ายเงินที่เหมาะสมยิ่งขึ้น

โดยทั่วไปแผนสุขภาพของคุณจะพิจารณาข้อยกเว้นเหล่านี้หากการขาดความครอบคลุมของยาของคุณจะทำให้คุณใช้ยาที่มีประสิทธิภาพน้อยลงหรือทำให้คุณมีเหตุการณ์ทางการแพทย์ที่เป็นอันตราย

หากคำขอยกเว้นของคุณถูกปฏิเสธคุณมีสิทธิ์ที่จะอุทธรณ์คำตัดสินดังกล่าว แผนประกันสุขภาพทั้งหมดมีกระบวนการอุทธรณ์ซึ่งอาจรวมถึงคนที่เป็นกลางซึ่งไม่ได้รับการว่าจ้างจากแผน นอกจากนี้หากคำอุทธรณ์ของคุณถูกปฏิเสธคุณยังสามารถเลือกที่จะให้แพทย์สั่งยาได้ แต่คุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดของยา

คำแนะนำจากดร. ไมค์

รู้ สูตรยา แผนประกันสุขภาพของคุณ
แผนการด้านสุขภาพทั้งหมดมีรูปแบบที่แตกต่างกันและเป็นสิ่งสำคัญสำหรับคุณในการทำความเข้าใจสูตรของแผน เมื่อคุณลงทะเบียนคุณควรได้รับหนังสือเล่มเล็ก ๆ ที่อธิบายสูตรและแสดงรายการยาที่ได้รับการอนุมัติทั้งหมดพร้อมกับคำอธิบายเกี่ยวกับเงินกองทุนชั้นที่ร่วมและ / หรือ coinsurance คุณยังสามารถเข้าถึงแบบฟอร์มของคุณออนไลน์สูตร หากคุณยังไม่ได้รับแบบฟอร์มให้โทรติดต่อหมายเลขบริการลูกค้าใน บัตรประจำตัวยา ของคุณเพื่อขอ ยา

พูดคุยกับหมอ
หากคุณต้องการใบสั่งแพทย์ให้ปรึกษาแพทย์เพื่อแจ้งเรื่องการสั่ง ยาสามัญ หรือยาชื่อแบรนด์ที่ต้องการหากเหมาะสมกับสภาวะสุขภาพของคุณ

เลือกแผนสุขภาพของคุณอย่างชาญฉลาด
หากคุณมีทางเลือกในการวางแผนด้านสุขภาพและต้องการใช้ยาเพื่อการเจ็บป่วยเรื้อรังคุณควรดูสูตรยาที่แตกต่างกันและเลือกแผนการที่ครอบคลุมยาของคุณ

อัปเดตโดย Louise Norris

> แหล่งที่มา:

> ศูนย์ข้อมูลผู้บริโภคและการกำกับดูแลการประกันภัย, ข้อมูลเกี่ยวกับแผนประกันสุขภาพที่จำเป็น (EHB)

> ศูนย์ Medicare และ Medicaid Services, ประกาศรอบสุดท้ายของผลประโยชน์และพารามิเตอร์การชำระเงินสำหรับ 2016