ไม่ต้องสงสัยเลยว่าประธานาธิบดีโดนัลด์ทรัมพ์ยังคงมีส่วนร่วมในสภาคองเกรสอย่างต่อเนื่องซึ่งจะ ส่งผลต่อพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (Obamacare) และวิธีการประกันสุขภาพในสหรัฐ
แต่หลังจากที่ได้มีการรณรงค์ให้ยกเลิก Obamacare "ในวันแรก" ทรัมพ์ได้สนับสนุนตำแหน่งดังกล่าวในวันหลังการเลือกตั้งโดยสังเกตว่ามีบางส่วนของกฎหมายที่เขาต้องการเก็บไว้รวมถึงความคุ้มครองที่ได้รับการ ค้ำประกัน โดยไม่คำนึงถึงสภาพที่มีอยู่ก่อนและบทบัญญัติที่ช่วยให้ผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาวยังคงอยู่ในแผนสุขภาพของผู้ปกครองจนกว่าจะอายุ 26
อันที่จริงแล้วกฎหมายเหล่านี้ได้รับความนิยมอย่างกว้างขวางและมีการสนับสนุนพรรคที่เข้มแข็งเช่นเดียวกับกฎระเบียบที่ ป้องกันไม่ให้ บริษัท ประกันสุขภาพนำเอาการคุ้มครองรายปีหรืออายุการใช้งานมาคุ้มครอง
แต่มีบทบัญญัติอื่น ๆ ของ ACA ที่ได้รับความนิยมน้อยกว่ารวมถึงข้อกำหนดที่ชาวอเมริกันทุกคนยกเว้นในกรณีที่ มีสิทธิได้รับการยกเว้น - รักษาประกันสุขภาพหรือต้อง เสียภาษี
บทบัญญัติที่ไม่ได้รับความนิยมเหล่านี้เป็นเป้าหมายของการ "ยกเลิกและแทนที่" ความพยายามที่พรรคการเมืองรีพับลิกันเริ่มต้นในวันหนึ่งของการประชุมทางกฎหมายในปี 2017 ก่อนที่ประธานาธิบดี Trump จะเข้ารับตำแหน่งสภาคองเกรสได้ผ่านมติงบประมาณที่กำหนดให้คณะกรรมการกฎหมายร่างร่างกฎหมายเพื่อยกเลิกส่วนที่เกี่ยวกับการใช้จ่ายของ ACA ผ่านการประนีประนอม และในวันแรกของการทำงานของ Trump เขาได้ลงนามใน คำสั่งของผู้บริหารที่สั่ง ให้หน่วยงานของรัฐบาลกลางให้ผ่อนผันการบังคับใช้ภาษีและบทลงโทษของ ACA
กระบวนการ legislational ของ repealing และแทนที่ ACA สามารถลากบนมากของ 2017 แต่ถ้าและเมื่อมันผ่านมติทั่วไปคือการดำเนินการเปลี่ยนแปลงใด ๆ จะล่าช้าจนถึงอย่างน้อย 2018 และมีแนวโน้ม 2019
ยกเลิก
หากสภาคองเกรสผ่านการเรียกเก็บเงินการประนีประนอม (ซึ่งต้องใช้เสียงข้างมากเพียงเล็กน้อยและเป็นหลักฐานที่คัดค้านการคัดค้าน) พวกเขาสามารถตัดบทบัญญัติเกี่ยวกับการใช้จ่ายใน ACA ได้
ซึ่งจะรวมถึงสิ่งต่างๆเช่น เงินอุดหนุนพิเศษเงินอุดหนุน ค่าครองชีพ และ การขยายตัวของ Medicaid พร้อมกับบทลงโทษที่เกี่ยวข้องกับ อาณัติของนายจ้าง และ อาณัติ ของ แต่ละบุคคล
แต่การเรียกเก็บเงินประนีประนอมจะไม่สามารถยกเลิกแง่มุมของ ACA ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการใช้จ่ายเช่นการให้ความคุ้มครองทั้งหมดที่ได้รับการประกันโดยไม่คำนึงถึงประวัติทางการแพทย์และข้อกำหนดว่าแผนรายบุคคลและรายย่อยทั้งหมดครอบคลุมถึง ประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ
และรีพับลิกันได้เสนอข้อเสนอหลายฉบับในช่วงสองสามปีที่ผ่านมารวมทั้งพิมพ์เขียวสำหรับวิสัยทัศน์ด้านการดูแลสุขภาพรวมทั้งกฎหมายหลายฉบับรวมทั้งค่าทดแทนที่ถูกนำมาใช้ในช่วงต้นสัปดาห์ของ วาระการออกกฎหมายปี 2017
และแน่นอนว่ามีหลายวิธีในการปฏิรูประบบการประกันสุขภาพและระบบการดูแลสุขภาพในสหรัฐอเมริกามีข้อสงสัยว่า ACA เองต้องการการปรับตัวในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แต่ก็เป็นเรื่องที่น่าสนใจทางการเมืองที่ผู้ร่างกฎหมายกล่าว ไม่สามารถคิดออกวิธีที่จะพัฒนา compromises ที่สามารถชนะคะแนนเสียงมากพอที่จะผ่าน
การแทนที่ที่สมจริง
เมื่อมันลงมาที่ถั่วและสลักเกลียวของการเปลี่ยน Obamacare มีความท้าทายบางอย่างที่จะเกิดขึ้นถ้ามุ่งเน้นการรักษาด้านที่เป็นที่นิยมของกฎหมายในขณะที่การขจัดบทบัญญัติที่นิยมน้อยลง
ภายใต้การบริหารของ Trump และพรรครีพับลิกันในสภาคองเกรสเกือบจะประกันว่าระบบประกันสุขภาพส่วนบุคคลในปัจจุบันของเราจะยังคงอยู่ในสถานที่แทนที่จะเป็นการเปลี่ยนไปเป็นผู้จ่ายเงินรายเดียว ด้วยเหตุนี้จึงต้องให้ความสำคัญกับการสร้างความมั่นใจว่า บริษัท ประกันจะมีแรงจูงใจในการให้บริการประกันสุขภาพส่วนบุคคลต่อไป
ประกันสุขภาพส่วนบุคคลส่วนใหญ่เป็นความคุ้มครองที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างและอาจเป็นไปได้ว่าจะเป็นไปได้ในอนาคตอันใกล้นี้ส่วนใหญ่ของ บริษัท ขนาดใหญ่ให้การประกันแก่คนงานมานานก่อนที่ ACA จะต้องทำเช่นนั้นและส่วนใหญ่จะเป็น ยังคงทำเช่นนั้นต่อไปแม้ว่าจะมีการยกเลิกคำสั่งของนายจ้างของ ACA; ประกันสุขภาพเป็นส่วนหนึ่งของแพคเกจผลประโยชน์ในการแข่งขันที่นายจ้างใช้ในการดึงดูดและรักษาพนักงานไว้
แม้ว่า ACA ได้เปลี่ยนแปลงบางแง่มุมของการประกันที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้าง แต่การปฏิรูปส่วนใหญ่ก็มุ่งเป้าไปที่ตลาดประกันสุขภาพส่วนบุคคล มีประมาณ 22 ล้านคนในสหรัฐอเมริกาที่มีประกันสุขภาพส่วนบุคคล (หมายถึงความคุ้มครองที่พวกเขาซื้อเองแทนที่จะได้รับจากนายจ้างหรือจากรัฐบาล) เมื่อถึงปี 2016 ประมาณครึ่งหนึ่งของพวกเขามีความคุ้มครองในตลาดหุ้นที่จัดตั้งขึ้นภายใต้ ACA อีกครึ่งหนึ่งซื้อความคุ้มครองโดยตรงจากผู้ให้บริการประกันสุขภาพ นอกตลาดหลักทรัพย์ หรือยังคงมีความคุ้มครองภายใต้แผน ยาย หรือ grandfathered
นี่คือการประกันสุขภาพของแต่ละตลาดที่ได้รับการเปลี่ยนแปลงอย่างมากที่สุดภายใต้ ACA และมีสี่ประเด็นหลักของกฎหมายที่ออกแบบมาเพื่อทำงานร่วมกันเพื่อให้มั่นใจว่าบุคคลธรรมดาสามารถครอบคลุมการประกันสุขภาพได้ทุกคนที่ต้องการ:
- เงินอุดหนุนพิเศษ เพื่อให้ความคุ้มครองที่เหมาะสมสำหรับผู้ที่มิฉะนั้นก็จะไม่สามารถที่จะจ่ายเบี้ยประกันภัย เงินอุดหนุนพิเศษภายใต้ ACA มีให้สำหรับผู้ที่ลงทะเบียนมีรายได้ถึง 400 เปอร์เซ็นต์ของระดับความยากจนซึ่งเป็น 97,200 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวสี่คนในปีพ. ศ. 2560
- รับประกันความคุ้มครอง ซึ่งหมายถึงการจัดจำหน่ายยาจะใช้ไม่ได้อีกต่อไปเพื่อกำหนดว่าบุคคลสามารถรับความคุ้มครองในแต่ละตลาดหรือตั้งค่าเบี้ยประกันภัยได้หรือไม่ ก่อนปี 2013 ทั้งห้ารัฐอนุญาตให้ บริษัท ประกันสุขภาพดำเนินการจัดจำหน่ายหลักทรัพย์ทางการแพทย์เพื่อพิจารณาว่าผู้สมัครจะได้รับความคุ้มครองหรือไม่และจะเรียกเก็บเบี้ยประกันอะไร ได้รับการประเมินเป็นประจำทุกอย่างตั้งแต่การตั้งครรภ์จนถึงประวัติของโรคมะเร็งจนถึงการมีน้ำหนักเกินที่จะมีโรคหอบหืด
- ระยะเวลาการลงทะเบียนที่ จำกัด ACA กำหนดช่วงเวลาการลงทะเบียนเปิดเป็นประจำทุกปี (ใช้ในการแลกเปลี่ยนเช่นเดียวกับนอกเขตแลกเปลี่ยน) ซึ่ง HHS ได้รับมอบหมายให้จัดตารางเวลา ช่วงการลงทะเบียนเปิดเป็นครั้งแรก (สำหรับความคุ้มครองปี 2014) ใช้เวลาหกเดือน ตั้งแต่นั้นมาแต่ละปีเปิดเทอมการลงทะเบียนเรียนมีระยะเวลาสามเดือนและมีกำหนดการยังคงเป็นเช่นนั้นสำหรับความคุ้มครองในปี พ.ศ. 2561
แต่เริ่มต้นด้วยความคุ้มครอง 2019 การ ลงทะเบียนแบบเปิดจะสั้นลง นับตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายนจนถึงวันที่ 15 ธันวาคมของทุกปี (HHS กำลังพิจารณาข้อเสนอเพื่อลดระยะเวลาการลงทะเบียนเปิดเทอมปี 2018 ทำให้เปลี่ยนไปใช้ระยะเวลาการลงทะเบียนที่สั้นกว่าหนึ่งปีก่อนหน้านี้) ACA ยังอนุญาตให้มีระยะเวลาการลงทะเบียนเรียนพิเศษที่ทำให้ผู้คนสามารถเข้าถึงความคุ้มครองของตลาดแต่ละแห่งนอกการลงทะเบียนแบบเปิดได้หากพวกเขามี เหตุการณ์ในชีวิตที่มีคุณสมบัติเหมาะสมซึ่งจะทำให้เกิดระยะเวลาการลงทะเบียนเป็นพิเศษ
ตัวอย่างการแต่งงานการมีลูกหรือการสูญเสียการเข้าถึงแผนประกันสุขภาพที่มีอยู่ แต่ไม่มีเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติประกันสุขภาพไม่สามารถซื้อนอกการลงทะเบียนเปิดได้ทั้งในการแลกเปลี่ยนหรือโดยตรงจากผู้ให้บริการประกันสุขภาพ จุดของหน้าต่างการลงทะเบียนที่ จำกัด คือการป้องกันไม่ให้ผู้คนเลื่อนการลงทะเบียนจนกว่าพวกเขาจะจำเป็นต้องได้รับการดูแล - คำสั่งของแต่ละบุคคล ที่กำหนดให้ทุกคนต้องมีประกันสุขภาพหรือต้องเสียภาษี การลงโทษโดยเฉลี่ยที่ประเมินสำหรับผู้ที่ไม่มีประกันในปี 2014 มีเพียงประมาณ $ 210 แต่เพิ่มขึ้นเป็น 470 เหรียญสำหรับผู้ที่ไม่มีประกันภัยในปี 2015 และจะยิ่งสูงขึ้นเมื่อได้รับการประเมินบทลงโทษภาษี 2016 ในปี 2017
การคุ้มครองข้อมูลที่ได้รับการคุ้มครองมีความนิยมอย่างแพร่หลาย เงินอุดหนุนระดับพรีเมียมมีระดับความนิยมเป็นอย่างมากแม้ว่าข้อเสนอหลายข้อเพื่อแทนที่ ACA ต้องพึ่งพาเครดิตภาษีที่เป็นสากลมากขึ้นซึ่งไม่ได้เชื่อมโยงกับรายได้ แต่ก็อาจไม่ได้รับการจัดทำดัชนีให้เป็นค่าใช้จ่ายที่แท้จริงของการประกันสุขภาพ เครดิตภาษีดังกล่าวอาจไม่เพียงพอเมื่อเวลาผ่านไปหากค่ารักษาพยาบาลยังคงเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วกว่าอัตราเงินเฟ้อโดยรวม
แต่อาณัติของแต่ละบุคคลโดยทั่วไปไม่เป็นที่นิยมมากและการปฏิรูปการดูแลสุขภาพของพรรคคอมมิวนิสต์มักเรียกร้องให้มีการยกเลิกข้อเสนอนี้ (แม้ว่าแนวคิดเรื่องอาณัติของแต่ละบุคคลจะได้รับความนิยมโดยมีแนวความคิดแบบอนุรักษ์นิยมและฝ่ายนิติบัญญัติในทศวรรษที่ 80 ถึง 90)
คุณสามารถรับประกันความครอบคลุมฉบับเต็มได้หรือไม่?
หากคุณรักษาบทบัญญัติที่ได้รับการค้ำประกันของ ACA เอาไว้ แต่กำจัดอาณัติของแต่ละบุคคลคุณต้องเผชิญกับปัญหาสำคัญ: ผู้คนสามารถเดินทางไปได้โดยไม่มีประกันภัยเมื่อสุขภาพแข็งแรงและลงชื่อสมัครใช้การประกันภัยเมื่อต้องได้รับการรักษา ส่งผลให้พรีเมี่ยมประกันภัยสูงขึ้นเป็นเรื่องง่ายที่จะคาดการณ์ในสถานการณ์นั้น
นิวยอร์กใช้ความคุ้มครองที่ได้รับการรับรองในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมาก่อนที่ ACA จะนำแนวความคิดไปทั่วประเทศ แต่พวกเขาไม่ได้รับคำสั่งของแต่ละบุคคล ผลที่ได้คือพรีเมี่ยมที่สูงกว่าประเทศอื่น ๆ ที่เหลือ (แม้ในปีพ. ศ. 2560 เบี้ยประกันสุขภาพของแต่ละตลาดมีมากกว่าที่นิวยอร์กในปี 2013 มากกว่า 50 เปอร์เซ็นต์)
แท้จริงแล้วปัญหานี้เป็นส่วนหนึ่งของปัญหาที่ ACA ได้เกิดขึ้นในช่วงสองสามปีที่ผ่านมาผู้ลงทะเบียนตลาดรายย่อยอายุมากขึ้นและป่วยหนักกว่าที่คาดการณ์ไว้ (เนื่องจากคนหนุ่มสาวที่มีอายุไม่มากพอมีสุขภาพแข็งแรงได้ลงทะเบียนเพื่อรักษาความสมดุลของสระว่ายน้ำความเสี่ยง) ไม่เพียงพอที่จะครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่ บริษัท ประกันได้เกิดขึ้นในแต่ละตลาด มีเหตุผลหลายประการเช่นนี้รวมถึงความจริงที่ว่าการรับมอบอาณัติของ ACA แต่ละฉบับไม่สามารถบังคับได้โดยเฉพาะและความจริงที่ว่าการมีสิทธิ์เข้าร่วมการลงทะเบียนเรียนเป็นพิเศษนั้นค่อนข้างไม่ค่อยดีนัก ไม่มีเหตุผลใดที่จะทำให้ผู้สมัครที่มีสุขภาพดีต่ำกว่าที่คาดการณ์ไว้
แต่การสูญเสียทางการเงินในตลาดแต่ละรายเป็นเหตุให้ บริษัท ประกันจำนวนมากเลือกที่จะออกจากตลาดหุ้นหรือตลาดรายบุคคลทั้งหมดในปีพ. ศ. 2560 แต่ก็ไม่ได้พิสูจน์ให้เห็นว่าเป็นส่วนของตลาดที่ทำกำไรได้สำหรับพวกเขาและก็เป็นตลาดเล็ก ๆ ดังนั้นผู้ประกันตนที่เลื่อนออกไปจากตลาดแต่ละรายสามารถมุ่งเน้นไปที่กลุ่มตลาดที่มีขนาดใหญ่กว่าเช่นประกันนายจ้างที่ได้รับการสนับสนุน Medicare Advantage และ Medicaid managed care
ในระยะสั้น บริษัท ประกันจะไม่ให้ความคุ้มครองในแต่ละตลาดจนกว่าพวกเขาจะสามารถมั่นใจได้ว่าตลาดจะยังคงยั่งยืนและคนสุขภาพที่เพียงพอจะลงทะเบียนเพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายในการครอบคลุม enrollees ที่ต้องการการดูแลทางการแพทย์
มีหลายวิธีที่จะไปเกี่ยวกับเรื่องนี้ แต่พวกเขาทั้งหมดเกี่ยวข้องกับการจัดเรียงของวิธีการบางอย่างในการทำให้มันเป็นเรื่องยากหรือเป็นไปไม่ได้สำหรับคนที่จะไปโดยไม่มีการคุ้มครองเมื่อพวกเขากำลังมีสุขภาพดี อาจเป็นอาณัติของแต่ละบุคคลหรืออาจเป็นเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นอย่างเท่าเทียมกันสำหรับผู้ที่ไม่ได้ลงทะเบียนเมื่อมีสิทธิ์ครั้งแรก (นี่คือส่วนที่ Medicare Part B และ Part D ทำงาน) หรืออาจเป็นเบี้ยประกันที่สูงขึ้นจากการรับประกันภัยทางการแพทย์สำหรับผู้ที่ไม่ได้รับความคุ้มครองอย่างต่อเนื่อง (นี่เป็นส่วนหนึ่งของข้อเสนอที่พรรครีพับลิ House ในปีพ. ศ.
แต่ก็มีวิธีจูงใจให้คนลงทะเบียนตราบเท่าที่เราใช้ระบบที่ใช้การประกันสุขภาพส่วนตัวและการลงทะเบียนโดยสมัครใจ ก่อนปี 2013 แรงจูงใจดังกล่าวเป็นความจริงที่ว่าส่วนใหญ่ ไม่ได้ รับการคุ้มครองในทุกรัฐดังนั้นผู้คนจึงต้องลงทะเบียนเรียนในขณะที่พวกเขามีสุขภาพดีและเข้าร่วมการศึกษาเพื่อหลีกเลี่ยงการไม่สามารถประกันภัยได้หากและเมื่อพวกเขาพัฒนาสภาพที่มีอยู่แล้ว
เราสามารถกลับไปใช้ระบบดังกล่าวได้ แต่การกลับคืนสู่เงื่อนไขที่มีอยู่และการจัดจำหน่ายหลักทรัพย์ทางการแพทย์เกือบจะไม่เป็นที่นิยมทางการเมือง ความเป็นไปได้สูงกว่าความเป็นไปได้ที่จะเกิดขึ้นได้ในบางรูปแบบ และนั่นหมายความว่าการลงโทษบางอย่างสำหรับการลงทะเบียนไม่ได้อยู่ที่นี่เพื่ออยู่ในบางรูปแบบ อาจเป็นเบี้ยประกันที่สูงขึ้นสำหรับผู้ที่ลงทะเบียนเรียนในภายหลังหรือการจัดจำหน่ายผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์บางประเภทสำหรับผู้ที่ไม่ได้รับความคุ้มครองอย่างต่อเนื่อง แต่ไม่มีทางที่จะรักษาบทบัญญัติที่ได้รับการรับรองจาก ACA ได้โดยไม่ต้องมั่นใจว่าผู้มีสุขภาพแข็งแรงจะลงทะเบียนเพื่อคุ้มครองความสมดุลของสระว่ายน้ำความเสี่ยง
> แหล่งที่มา:
> ศูนย์ Medicare และ Medicaid Services, 31 มีนาคม 2016, Snapshot การลงทะเบียนที่มีผล
> สภาผู้แทนราษฎรข้อเสนอการดูแลสุขภาพจีโอ วิถีชีวิตที่ดีขึ้นของเรา 22 มิถุนายน 2016
> Kaiser Family Foundation, การประกันสุขภาพของประชากรทั้งหมด, 2015
> Koskinen, John, สรรพากรบริการ จดหมายถึง สภาคองเกรสเกี่ยวกับผลเบื้องต้นจากฤดูกาลการยื่น 2015 ที่เกี่ยวข้องกับพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงพระราชบัญญัติ ณ เดือนตุลาคม 2015 8 มกราคม 2016
> Koskinen, John, สรรพากรบริการ Letter to Congress เกี่ยวกับการยื่นภาษี 2016 ที่เกี่ยวข้องกับพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงบทบัญญัติ 9 มกราคม 2017