ท่ามกลางการหารือเรื่องการฟื้นฟู AHCA ความไม่แน่นอนเกิดขึ้นในตลาดประกันภัย
เมื่อ Donald Trump ได้รับเลือกให้เป็นประธานาธิบดีในเดือนพฤศจิกายนปี 2016 อนาคตของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (aka Obamacare) ก็ไม่มีความชัดเจนมาก นัก
ACA ได้ประสบอุปสรรคก่อนหน้านี้รวมถึงกรณี 2012 ศาลฎีกาที่พบคำสั่งของแต่ละบุคคลตามกฎหมายที่จะรัฐธรรมนูญ (แต่ไม่ต้องการที่ รัฐขยาย Medicaid เพื่อรักษาเงินทุนที่มีอยู่ในโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาล ) และกรณีศาลฎีกาในปี 2015 ที่ ACAs เงินอุดหนุนพิเศษ ถูกกำหนดให้เป็นกฎหมายในทุกรัฐ
และแน่นอนว่ามีการประท้วงตามกฎหมายหลายครั้งนับตั้งแต่มีการตรากฎหมาย ไม่มีกฎหมายเหล่าใดที่เคยมีมาก่อนเกิดขึ้นจริง แต่ด้วยปากกายับยั้งประธานาธิบดีโอบามา
สิ่งที่ดูเหมือนแตกต่างกันมากเมื่อวันที่ 9 พฤศจิกายน 2016 โดยมีพรรครีพับลิกันเป็นส่วนใหญ่ในห้องทั้งสองสภาคองเกรสและพรรครีพับลิในทำเนียบขาวซึ่งได้รณรงค์ให้มีการยกเลิก ACA ออกจากประตูซึ่งดูเหมือนจะเป็นการหยุดชะงักเล็กน้อย GOP จากการทำดีเมื่อเจ็ดปีของสัญญาที่จะยกเลิก ACA
แต่ ACA ได้กลายเป็นทอแน่นในโครงสร้างของระบบประกันสุขภาพของเราและจำนวนผู้ที่มีประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นประมาณ 20 ล้านบาทเป็นผลมาจาก ACA (ส่วนใหญ่ผ่าน Medicaid การขยายตัวและความครอบคลุมของตลาดแต่ละแม้ว่าบางคนยังเด็ก ผู้ใหญ่ที่ได้รับความคุ้มครองตามแผนสุขภาพของพ่อแม่) การยกเลิกและ / หรือการเปลี่ยน ACA ได้พิสูจน์แล้วว่ามีความท้าทายมากกว่าที่ปรากฏครั้งแรก
มีอะไรเกิดขึ้น?
ในเดือนมกราคมก่อนที่ทรัมพ์จะเข้ารับตำแหน่งสภาคองเกรสได้ผ่าน S.Con.Res.3 ซึ่งเป็นมติงบประมาณที่มีการกลิ้งลูกในกระบวนการยกเลิกการใช้จ่ายเกี่ยวกับการใช้จ่ายของ ACA มตินี้กำกับคณะกรรมการรัฐสภาเพื่อร่างร่างรัฐธรรมนูญที่จะใช้เพื่อยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงบางส่วนของ ACA ที่ส่งผลโดยตรงต่องบประมาณของรัฐบาลกลาง (ค่าตรวจสอบการประนีประนอมเป็นหลักฐานที่เข้มงวดดังนั้นพวกเขาจึงจำเป็นต้องใช้เสียงข้างมากเพียงเล็กน้อยเท่านั้น อย่างไรก็ตามบทบัญญัติที่ส่งผลโดยตรงต่องบประมาณ)
กฎหมายที่ไม่เกี่ยวข้องกับ ACA หลายฉบับได้รับการแนะนำในช่วงต้นปีพ. ศ. 2560 แต่ไม่มีผู้ใดมีความคืบหน้าในการลงคะแนนเสียง การเรียกเก็บเงินประนีประนอมซึ่งเป็นผลมาจากมติงบประมาณของเดือนมกราคม - พระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพของอเมริกันหรือ AHCA - ได้รับการแนะนำในต้นเดือนมีนาคม
แต่หลังจาก 18 วันของการเจรจาต่อรองและการเปลี่ยนแปลงในนาทีสุดท้าย Trump and House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) ได้เรียกเก็บบิลนาทีก่อนการลงคะแนนเสียงในวันที่ 24 มีนาคม ไม่นานหลังจากนั้นไรอันให้การแถลงข่าวสั้น ๆ ในระหว่างที่เขากล่าวว่า ACA อยู่ที่นี่เพื่ออยู่ในอนาคตอันใกล้และพรรครีพับลิจะย้ายไปยังรายการอื่น ๆ ในวาระการประชุมของพวกเขา
ความเชื่อมั่นนั้นสั้น แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อเช้าตรู่ในสัปดาห์ถัดมา Ryan สังเกตว่า AHCA กลับมาที่โต๊ะ พรรคเสรีภาพพรรคกลุ่มอนุรักษ์นิยมของพรรครีพับลิผู้แทนราษฎรพร้อมกับฝ่ายนิติบัญญัติอื่น ๆ ในปลายอนุรักษ์ของสเปกตรัมได้รณรงค์อย่างมากในความคิดของ repealing ACA และไม่ต้องการที่จะให้ขึ้นอย่างรวดเร็ว
เหตุใด AHCA จึงล้มเหลวเป็นครั้งแรกรอบ?
พรรครีพับลิกันมีส่วนใหญ่ในสภา แต่ถ้าพรรครีพับลิกันมากกว่า 22 คนแย่งตำแหน่งกับพรรคของพวกเขาวัดจะไม่ผ่าน
ในระหว่างการประลองมีนาคมเมื่อ AHCA มีอย่างน้อย 33 พรรครีพับลิที่ไม่สนับสนุนกฎหมาย (พรรคเดโมแครตถูกต่อต้านอย่างกว้างขวาง)
แต่พรรครีพับลิกันทั้ง 33 คนไม่ได้อยู่ในมุมมองของพวกเขา พวกเขามีเหตุผลที่แตกต่างกันมากสำหรับการต่อต้าน AHCA พรรคเสรีภาพในพรรคคองเกรสเชื่อว่าการออกกฎหมายไม่ได้มีมากพอในการยกเลิกกฎหมาย ACA ซึ่งพวกเขาต้องการเห็นอย่างสมบูรณ์ (การประนีประนอมการออกกฎหมายจะไม่สามารถยกเลิก ACA ได้อย่างเต็มที่ แต่ Freedom Caucus สมาชิกต้องการเงินอย่างน้อยที่สุดเท่าที่ HR3762 ซึ่งถูกคัดค้านโดยประธานาธิบดีโอบามาในปี พ.ศ. 2559)
ฝ่ายค้านกังวลเกี่ยวกับการคาดการณ์ของ CBO ว่าประชากรที่ไม่มีประกันภัยจะเติบโตได้ 24 ล้านคนในทศวรรษหน้าภายใต้ AHCA และเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของ AHCA ต่อการขยายตัวของ Medicaid และการระดมทุนของรัฐบาลกลาง Medicaid
เกิดอะไรขึ้นกับรอบที่ 2?
เมื่อถึงต้นเดือนเมษายนสภาผู้แทนราษฎรของพรรครีพับลิกันมีส่วนร่วมโดยรองประธานาธิบดีไมค์เพ็นซ์และเลขานุการของเฮชเอ็มเอสทอมราคาดูเหมือนว่าจะออกกฎหมายฉบับปรับปรุงใหม่ของพวกเขา แต่ก็ยังคงมีการเจรจาเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้น
ปัญหาที่เกิดขึ้นจากข้อเท็จจริงที่ว่าพรรครีพับลิขัดแย้งในครั้งแรกไปมามาจากคนทั้งสองเช่นเดียวกับคนที่ปลายด้านขวาสุดของสเปกตรัมทางการเมือง การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเพื่อให้เกิดความสงบใจแก่สมาชิก Freedom Caucus จะทำให้เกิดการแบ่งแยกพรรครีพับลิกันในระดับปานกลางและในทางกลับกัน
ในขั้นต้นผู้นำของ Pence และ Republican ได้เสนอข้อเสนอเพื่อรวมระบบผ่อนผันที่ระบุว่ารัฐจะสามารถใช้เพื่อปรับเปลี่ยน ข้อกำหนดด้านประโยชน์ที่จำเป็นต่อสุขภาพ ของ ACA และการห้าม ACA ในการกำหนดเบี้ยประกันสุขภาพในประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัคร เสรีภาพสมาชิกสภาคองเกรสต้องการรัฐเพื่อให้สามารถกำหนดประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นของตัวเองเพื่อที่จะลดขอบเขตของสิ่งที่จะต้องมีการคุ้มครองโดยการประกันสุขภาพ พวกเขายังต้องการที่จะกำจัดการปฏิบัติในปัจจุบันของ enrollees สุขภาพและป่วยจ่ายเบี้ยประกันเดียวกัน
ภายใต้ ACA พรีเมี่ยมอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับอายุ (มีอัตราส่วน 3: 1 สำหรับผู้สมัครที่มีอายุมากกว่าเมื่อเทียบกับผู้ที่อายุน้อยกว่า) การใช้ยาสูบ (ถึงอัตราส่วน 1.5: 1) และรหัสไปรษณีย์ แต่ประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของสมการ
ก่อนปี 2014 บริษัท ประกันสุขภาพในรัฐส่วนใหญ่สามารถตรวจสอบประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครและใช้ข้อมูลดังกล่าวเพื่อกำหนดเบี้ยประกันภัย พวกเขายังสามารถปฏิเสธการใช้งานได้ทันทีหากเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วนั้นร้ายแรงพอ การปรับเปลี่ยนที่ถูกเสนอสำหรับ AHCA จะไม่อนุญาตให้ บริษัท ประกันปฏิเสธผู้สมัครตามประวัติทางการแพทย์ แต่นักวิจารณ์ตั้งข้อสังเกตว่าหากเบี้ยประกันภัยสามารถเพิ่มขึ้นอย่างมากสำหรับผู้สมัครที่เป็นโรคป่วยอย่างจริงจังนั้นจะเป็นการตรวจสอบความคุ้มครองของ ACA สำหรับคนที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากรัฐต้องการปรับเปลี่ยนข้อกำหนดด้านสุขภาพที่สำคัญของ ACA เนื่องจากผู้สมัครอาจพบว่าเงื่อนไขที่มีอยู่ของพวกเขาจะได้รับการคุ้มครองโดยทางเทคนิค แต่แผนไม่ได้ให้ผลประโยชน์ในพื้นที่ที่จำเป็นในการดูแล
เพื่อขวนขวเนกพรรครีพับลิกันในระดับปานกลางข้อเสนออื่นก็มีขึ้น จะช่วยให้รัฐได้รับการผ่อนผันเพื่อแก้ไขผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญและอัตราส่วนอายุพรีเมียมของ ACA (ดังนั้นผู้สมัครที่มีอายุมากกว่าจะถูกเรียกเก็บเงินไม่เกินห้าเท่าของผู้สมัครที่อายุน้อยกว่าแทนสามครั้ง) แต่จะไม่อนุญาตให้เบี้ยประกันภัยอิงตาม ประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัคร
เมื่อวันที่ 5 เมษายนความแตกต่างระหว่างข้อเสนอทั้งสองข้อนี้ทำให้การเจรจาตกลงอย่างน้อยชั่วคราว สมาชิกสภา Freedom Freedom ไม่ต้องการดำเนินการต่อโดยไม่ต้องมั่นใจว่ารัฐจะสามารถให้ บริษัท ประกันกลับมาใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์เพื่อกำหนดเบี้ยประกันภัยเนื่องจากเชื่อว่านี่เป็นกุญแจสำคัญในการลดเบี้ยประกันภัยสำหรับประชากรส่วนใหญ่ (กล่าวคือ " ผู้ที่ไม่ได้มีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน)
และอีกด้านหนึ่งของสเปกตรัมรีพับลิกันในระดับปานกลางเชื่อว่าผลตอบแทนจากพรีเมี่ยมที่อิงจากประวัติทางการแพทย์จะช่วยลดความคุ้มครองของ ACA สำหรับผู้ที่มีสภาพที่มีอยู่ก่อนซึ่งเป็นบทบัญญัติที่ได้รับความนิยมมากที่สุดแห่งหนึ่งของกฎหมาย
ผู้ร่างกฎหมายได้เสนอการใช้เงินที่จัดสรรไว้ใน AHCA เพื่อให้รัฐมีเสถียรภาพในตลาดประกันภัยของตนและแทนที่จะนำไปสู่การพักผ่อนหย่อนใจของ สระว่ายน้ำที่มีความเสี่ยง สูง สระว่ายน้ำที่มีความเสี่ยงสูงเหล่านี้จะครอบคลุมคนที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วซึ่งมีราคาสูงกว่าตลาดเอกชนหากพรีเมี่ยมขึ้นอยู่กับสถานะสุขภาพของผู้เข้ารับการรักษา 35 รัฐมีสระว่ายน้ำที่มีความเสี่ยงสูงก่อน ACA และโดยทั่วไปพวกเขาได้รับการสนับสนุน การกลับไปใช้สระว่ายน้ำที่มีความเสี่ยงสูงเป็นวิธีแก้ปัญหาที่ถกเถียงกันและจะต้องใช้เงินทุนมากกว่าเงินทุนที่ได้รับในอดีต
เราจะไปที่นี่จากไหน?
แม้ว่า Trump และ Pence ได้ให้ข้อเสนอแนะว่าข้อตกลงกำลังจะมาถึงเร็ว ๆ นี้ แต่การเจรจาดูเหมือนจะห่างไกลออกไปและไม่มีการแก้ไขข้อความที่ AHCA เปิดเผยต่อสาธารณชน การเจรจาอาจดำเนินต่อไปได้หลังจากช่วงฤดูใบไม้ผลิ แต่มันอาจเป็นไปได้ว่ามีเพียงแค่พื้นดินไม่พอสำหรับทั้งสองฝ่ายของพรรคริพับลิยินยอมให้เดินหน้าต่อไป
หากกฎหมายไม่ได้รับการยกเลิกหรือเปลี่ยน ACA กฎหมายดังกล่าวจะยังคงใช้อยู่ อย่างไรก็ตามอนาคตของมันขึ้นอยู่กับการกระทำที่ Trump Administration สามารถทำได้มาก
Insurers ได้รับการ noting สำหรับเดือนที่พวกเขาต้องการที่จะเห็นบางมาตรการรักษาเสถียรภาพตลาดวางในสถานที่เพื่อดำเนินการต่อเพื่อให้ความคุ้มครองในปี 2018 สอง Insurers-Humana และไอโอวา Wellmark ได้ประกาศแล้วว่าพวกเขาจะไม่เข้าร่วมใน ACA- ในปีหน้าและอื่น ๆ สามารถปฏิบัติตามได้หากพวกเขารู้สึกว่ามีความไม่แน่นอนมากเกินไปในแง่ของสิ่งที่จะเกิดขึ้นต่อไป
House v. ราคา: คดีการระดมทุนเพื่อการแบ่งปันต้นทุน
เงินอุดหนุนจาก ACA เป็น เรื่องของคดี (House v. Price ก่อนหน้าที่ House v. Burwell) โดย House Republicans ในปี 2014 ฝ่ายนิติบัญญัติ (ซึ่งรวมถึงราคา Tom Price ซึ่งเป็นตัวแทนของ Georgia District 6 ในบ้านก่อน) จะได้รับการเสนอชื่อโดยทรัมพ์จะนำไปสู่การ HHS ซึ่งตอนนี้เขาเป็นจำเลยในกรณี) ยืนยันว่าเงินอุดหนุนค่าใช้จ่ายร่วมกันมีการได้รับการสนับสนุนอย่างผิดกฎหมายเนื่องจากเงินที่ไม่ได้รับการจัดสรรตามกฎหมาย ชุดสูทของพวกเขามีคุณธรรมและผู้พิพากษาศาลแขวงปกครองในความโปรดปรานของพวกเขาพฤษภาคม 2016
คณะกรรมการบริหารของโอบามาได้ยื่นอุทธรณ์ซึ่งยังคงให้เงินอุดหนุนค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นกับ บริษัท ประกันในระหว่างนี้ หลังจากนั้นพรรครีพับลิกันได้ขอให้มีการระงับคดีในขณะที่พวกเขาแยกแยะอนาคตของ ACA รายงานสถานะมีกำหนดในวันที่ 22 พฤษภาคม
ถ้ารีพับลิกันรีพับลิกันยกเลิกคดีหรือถ้ารัฐสภาตัดสินใจที่จะมอบฉันทะให้กับการระดมทุนที่เหมาะสมสำหรับการอุดหนุนการแบ่งปันรายได้ปัญหาราคาบ้านก็จะหายไป ในทางตรงกันข้ามถ้าการบริหารจัดการคนดีมีการลดการอุทธรณ์ที่โอบามาบริหารเปิดตัวในแต่ละตลาดจะพบการล่มสลายอย่างกว้างขวาง (บริษัท ประกันมีข้อหนีการฟักในสัญญาของพวกเขากับ HealthCare.gov ที่ช่วยให้พวกเขาออกจากการแลกเปลี่ยนหากค่าใช้จ่าย เงินอุดหนุนจะถูกตัดออก)
ความพยายามในการรักษาเสถียรภาพของตลาด
ในเดือนกุมภาพันธ์ปีพ. ศ. 2560 HHS ได้เสนอการเปลี่ยนแปลงกฎต่างๆเพื่อรักษาเสถียรภาพของแต่ละตลาด แต่ในเวลาเดียวกันวันของ Trump ผู้บริหารคนหนึ่งสั่งหน่วยงานของรัฐบาลกลางที่จะผ่อนปรนในการบังคับใช้ของ ACA มีผลตรงกันข้าม
ตัวอย่างเช่นกรมสรรพากรวางแผนที่จะเข้มงวดมากขึ้นในแง่ของวิธีที่พวกเขาประมวลผลการคืนภาษีสำหรับปีพ. ศ. 2560 ในเรื่องเกี่ยวกับอาณัติของแต่ละบุคคลของ ACA แต่ตามคำสั่งของผู้บริหารพวกเขา กลับตรงกันข้ามกับเรื่องนี้และกำลังดำเนินการตามเงื่อนไขเช่นเดียวกับที่ทำในช่วงหลายปีที่ผ่านมา ทุกอย่างที่ทำหน้าที่ให้อ่อนลงในอาณัติของแต่ละบุคคลในท้ายที่สุดจะทำให้เสถียรภาพของตลาดประกันภัยลดลงเนื่องจากคนที่มีสุขภาพแข็งแรงลงทะเบียนเข้าร่วมการคุ้มครอง
อะไรต่อไป?
ณ จุดนี้อนาคตของ ACA และตลาดประกันสุขภาพ 2018 ส่วนบุคคลมีมากขึ้นในอากาศ พรรครีพับลิผู้ร่างกฎหมายและทำเนียบขาวกำลังทำงานเพื่อฟื้นฟู AHCA แต่ก็ไม่ชัดเจนว่าพวกเขาจะสามารถทำได้หรือไม่ แม้ว่า ACA จะยังคงเดิม แต่ตลาดประกันภัยที่ประสบความสำเร็จจำเป็นต้องมีกฎระเบียบที่มั่นคงเงินทุนเพียงพอและสระว่ายน้ำความเสี่ยงที่มีความสมดุลกัน เรายังไม่ทราบว่าทั้งหมดนี้จะหลุดออกไปในอีกหลายเดือนข้างหน้า
> แหล่งที่มา:
> Congress.gov, HR1628 - พระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพของชาวอเมริกันในปีพ. ศ. 2560 115th Congress (2017-2018)
> Congress.gov S.Con.Res.3 115th Congress (2017-2018)
ประมาณการค่าใช้จ่ายงบประมาณรัฐสภา, พระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพอเมริกัน , 13 มีนาคม 2017 (บวกกับ การประมาณการที่ปรับปรุง เมื่อวันที่ 23 มีนาคม 2017)
> กรมบริการด้านสุขภาพและมนุษย์ การคุ้มครองผู้ป่วยและพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง, การรักษาเสถียรภาพของตลาด , การแจ้งกฎเกณฑ์ที่เสนอ กุมภาพันธ์ 2017
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Urban Institute ผู้ ซึ่งได้รับการประกันสุขภาพภายใต้ ACA และพวกเขาอยู่ ที่ไหน? ธันวาคม 2016