เครื่องหมายดอกจันที่ไปพร้อมกับการห้ามใช้ชีวิตและผลประโยชน์รายปี
หนึ่งในการคุ้มครองผู้บริโภคในพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงเป็นการห้ามผลประโยชน์สูงสุดและรายปีตลอดอายุการใช้งาน อายุการใช้งานสูงสุดที่ได้รับอนุญาตจะไม่ได้รับอนุญาตอีกต่อไปแม้จะอยู่ในแผนการปู่ย่าตายายก็ตาม ข้อ จำกัด ในการรับประโยชน์รายปี แต่ไม่ จำกัด อายุการใช้งานยังคงสามารถใช้กับแผนรายบุคคลที่คุณปู่ย่าตายายได้ แต่ไม่ใช่แผนการจัดกลุ่ม
นั่นหมายความว่าผู้บริโภคจะไม่เสี่ยงต่อการถูกพบว่าตัวเองต้องการการรักษามะเร็งด้วยแผนประกันสุขภาพที่มีวงเงินสูงสุด 300,000 เหรียญต่อชีวิต
และคนที่มีภาวะสุขภาพที่เรื้อรังและซับซ้อนจะไม่ตกอยู่ในอันตรายอีกต่อไปที่จะถูกตัดออกจากแผนเมื่อค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดของพวกเขาถึงขีด จำกัด
แต่มีข้อแม้บางประการที่มีความสำคัญที่ต้องเข้าใจ
ประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ
เมื่อ ACA ถูกเขียนขึ้นผู้ร่างกฎหมายได้พิจารณาแล้วว่ามีการดูแลที่ถูกพิจารณาว่ามีความสำคัญ 10 ประการ พวกเขาระบุว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญและแผนการกลุ่มรายย่อยและรายย่อยที่มีวันที่มีผลตั้งแต่เดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้นจะต้องครอบคลุมข้อมูลเหล่านี้ (ทันตแพทยศาสตร์สำหรับเด็กเป็นข้อดีอย่างหนึ่งที่จำเป็นต่อสุขภาพ แต่กฎเกณฑ์สำหรับทันตแพทย์เด็กแตกต่างกันไป)
การ จำกัด อายุการใช้งานและผลประโยชน์สูงสุดต่อปีจะใช้เฉพาะกับประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นเท่านั้น ได้รับการดูแลทางการแพทย์แทบทุกจำเป็นอยู่ภายใต้ร่มของประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญเนื่องจากบางประเภทค่อนข้างกว้าง (เช่นการดูแลผู้ป่วยนอกเป็นหนึ่งในประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญและการดูแลผู้ป่วยในเป็นอีก)
แต่ตัวอย่างเช่นบริการทางทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ไม่ถือว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นภายใต้ ACA หายากมากที่จะหาแผนประกันสุขภาพซึ่งรวมถึงการคุ้มครองทางทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ที่ฝังไว้ แต่ก็มีอยู่จริง อย่างไรก็ตามแผนการดังกล่าวสามารถให้ความสำคัญกับสิทธิประโยชน์ประจำปีและอายุรเวทสำหรับบริการทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่เนื่องจากนั่นไม่ใช่ประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญอย่างหนึ่ง
เรื่องเครือข่าย
การห้ามใช้อายุการใช้งานและข้อ จำกัด ในการใช้ประโยชน์รายปีของ ACA ใช้กับการดูแลในเครือข่ายและนอกระบบเครือข่าย แต่แผนสุขภาพไม่จำเป็นต้องครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่าย หากพวกเขาทำ แต่พวกเขาไม่สามารถกำหนดวงเงินดอลลาร์ในผลประโยชน์ประจำปีหรือตลอดชีวิต
HMOs โดยทั่วไปครอบคลุมเฉพาะการดูแลที่ได้รับจากผู้ให้บริการในเครือข่ายยกเว้นในกรณีฉุกเฉินที่เกิดขึ้นนอกพื้นที่ให้บริการของแผนหรือสถานที่เหตุฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายของ HMO แต่สำหรับการดูแลที่ไม่ได้รับการดูแลฉุกเฉินที่ได้รับนอกเครือข่ายของ HMO ผู้ป่วยจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด
แผน PPO มักจะทำครอบคลุมการดูแลออกจากเครือข่าย แต่มีวงเงินที่สูงขึ้นหักออกจากกระเป๋าและสูงสุดสำหรับผู้ป่วย หมวกมูลค่า 6,850 ดอลลาร์ของ ACA สำหรับค่าใช้จ่ายกระเป๋าเดินทางในปีพ. ศ. 2560 ใช้เฉพาะกับการดูแลในเครือข่ายเท่านั้น ผู้ป่วยที่เลือกที่จะออกไปนอกเครือข่ายหรือใช้บริการโดยไม่ตั้งใจของผู้ให้บริการเครือข่ายที่ไม่ใช่เครือข่ายจะต้องเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น นอกจากนี้ยังเป็นเรื่องปกติมากขึ้นสำหรับ PPO วางแผนที่จะมีการเปิดรับกระเป๋าที่ไม่ จำกัด สำหรับการรักษาที่ได้รับนอกแผนของเครือข่าย แต่ถ้าแผนนี้ครอบคลุมการดูแลรักษาสุขภาพที่จำเป็นสำหรับเครือข่ายนอกโรงพยาบาลก็ไม่สามารถกำหนดอายุการใช้งานหรือผลประโยชน์สูงสุดได้เป็นประจำทุกปี
โปรดทราบว่าสิ่งสำคัญคือต้องทำความเข้าใจเกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างหมวกประโยชน์และฝาปิดที่ออกจากกระเป๋า จำนวนเงินที่ได้รับจะเป็นจำนวนเงินสูงสุดที่ บริษัท ประกันจะจ่ายและนั่นคือสิ่งที่ไม่ได้รับอนุญาตอีกต่อไป หมวกที่ออกจากกระเป๋าเป็นส่วนใหญ่ที่ผู้ป่วยจะต้องจ่ายในช่วงปีที่กำหนดโดยไม่คำนึงว่าการเรียกร้องค่าเสียหายทั้งหมดของเธอสูงเท่าใด นั่นคือสิ่งที่กำหนดไว้ที่ $ 6,850 ในปี 2016 สำหรับการดูแลรักษาในเครือข่ายเพื่อประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น (หมวกจะอยู่ที่ 7,150 เหรียญในปี 2017 โปรดทราบว่านี่เป็นแผนสูงสุดที่อนุญาตได้และมีข้อ จำกัด ด้านนอกกระเป๋าที่ต่ำกว่านี้มากน้อยแค่ไหน)
ยังคงมีข้อ จำกัด ได้พวกเขาก็ไม่สามารถเป็นดอลลาร์ได้
การห้ามใช้ชีวิตและข้อ จำกัด ในการใช้ประโยชน์รายปีสำหรับ ACA สำหรับข้อได้เปรียบด้านสุขภาพที่จำเป็นจะใช้กับข้อ จำกัด ที่ระบุไว้ในรูปดอลลาร์
ดังนั้นแผนประกันสุขภาพจึงไม่สามารถมีวงเงินค่าใช้จ่ายตลอดอายุการใช้งานได้ถึง 3,000,000 เหรียญหรือ 500,000 เหรียญสหรัฐต่อปี
แต่แผนสุขภาพยังสามารถ - และ - ทำข้อ จำกัด อื่น ๆ เกี่ยวกับวิธีการดูแลมากที่พวกเขาจะครอบคลุม ตัวอย่างเช่นแผนสามารถระบุว่าจะให้การเข้ารับการบำบัดด้วยกายภาพ 20 ครั้งต่อปีหรือ 60 วันของการพยาบาลที่มีทักษะต่อปี แม้ในกรณีที่การดูแลที่เป็นปัญหาอยู่ภายใต้การกำหนดด้านสุขภาพที่สำคัญอย่างหนึ่งผู้ให้บริการสามารถ จำกัด ขอบเขตความคุ้มครองได้ พวกเขาไม่สามารถทำสิ่งนี้ได้ด้วยวงเงินที่ระบุไว้ในสกุลเงินดอลลาร์ ดังนั้นพวกเขาจึงไม่สามารถบอกได้ว่าคุณสามารถมีการบำบัดทางกายภาพได้เพียง 2,000 ครั้งในหนึ่งปีแม้จะมีข้อเท็จจริงที่ว่าพวกเขาสามารถกล่าวได้ว่าคุณสามารถเข้ารับการตรวจบำบัดโรคทางกายได้เพียง 20 ครั้งในระหว่างปี
แหล่งที่มา:
Federal Register, PPACA - ประกาศเกี่ยวกับผลประโยชน์และการชำระเงินของ HHS สำหรับปีพ. ศ. 2560 เข้าถึง 5/14/2016
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD; Nasseh, Kamyar, PhD., สถาบันนโยบายด้านสุขภาพและสมาคมทันตกรรมอเมริกัน, สิทธิประโยชน์ด้านทันตกรรมเพิ่มเติมในปี 2015 Marketplaces ประกันสุขภาพ เข้าถึงแล้ว 1/19/2016