การทำความเข้าใจเหตุผลที่อยู่เบื้องหลังการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์การประกันสุขภาพ
เมื่อแพทย์แนะนำให้ทำแบบทดสอบยาหรือขั้นตอนและการประกันสุขภาพของคุณจะไม่เสียค่าใช้จ่ายก็อาจเป็นเรื่องน่ากลัว หากมีการทดสอบยาหรือขั้นตอนอื่นที่จะใช้งานได้และแผนประกันสุขภาพของคุณจะครอบคลุมไปแล้วสถานการณ์เช่นนี้เป็นเพียงความระคายเคืองเท่านั้น แต่ถ้าการทดสอบยาหรือขั้นตอนเป็นสิ่ง เดียว ที่จะช่วยให้สถานการณ์สามารถคุกคามชีวิตได้
เมื่อการ อ้างสิทธิ์ หรือ การปฏิเสธการ อนุมัติล่วงหน้า เกิดขึ้นกับคุณเป็นเรื่องปกติที่คุณต้องโกรธและต้องการต่อสู้กับการปฏิเสธ อย่างไรก็ตามก่อนที่คุณจะทุ่มเทพลังงานในการต่อสู้ครั้งนี้ก่อนอื่นให้แน่ใจว่าคุณรู้แน่ว่าเกิดอะไรขึ้นและเหตุใดแผนประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายเงิน
ในขณะที่การสืบสวนสาเหตุการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์หรือการปฏิเสธคำขออนุมัติก่อนคุณจะได้รับข้อมูลเชิงลึกที่มีคุณค่าเกี่ยวกับมาตรฐานการรักษาปัญหาทางการแพทย์โดยเฉพาะของคุณรวมถึงวิธีการที่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณคิดว่า "คุณจะเป็นอย่างไร นักรบที่มีอำนาจมากขึ้นหากการต่อสู้กับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณมีความจำเป็น
เหตุผลที่ประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายเงินสำหรับการดูแลหมอของคุณว่าคุณต้องการ
1. สิ่งที่คุณต้องการไม่ได้เป็นประโยชน์ที่ครอบคลุมในแผนประกันสุขภาพของคุณ
เมื่อแผนประกันสุขภาพของคุณปฏิเสธคำร้องของคุณหรือปฏิเสธคำขออนุมัติก่อนด้วยเหตุผลนี้โดยพื้นฐานแล้วจะบอกว่านโยบายของคุณไม่ครอบคลุมการทดสอบการรักษาหรือยาเสพติดนั้นไม่ว่าสถานการณ์จะเป็นเช่นนั้น
บริษัท ประกันของคุณ ควร ทราบว่านโยบายของคุณมีประโยชน์อะไรบ้างและสิ่งที่ไม่ครอบคลุม แต่ บางครั้งผู้ให้บริการของคุณไม่ถูกต้อง ตรวจสอบนโยบายของคุณอย่างละเอียด ถ้าประกันสุขภาพของคุณผ่านงานของคุณตรวจสอบกับสำนักงานผลประโยชน์ของพนักงานของคุณเพื่อดูว่าคุณจะมีความคุ้มครองสำหรับบริการประกันสุขภาพของคุณจริงหรือไม่
ในสหรัฐอเมริกากลุ่มเล็ก ๆ และแผนประกันสุขภาพส่วนบุคคลจะต้องครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญ แต่แผนการแผนงานของกลุ่มที่มีกลุ่มใหญ่และแผนการปู่ย่าตายายไม่จำเป็นต้องให้ความคุ้มครองเช่นเดียวกันนี้
หากคุณรู้สึกว่าคุณถูกปฏิเสธผลประโยชน์จากความคุ้มครองที่นโยบายของคุณบอกว่าคุณมีอยู่จริงให้ปฏิบัติตามขั้นตอนการอุทธรณ์ของแผนประกันสุขภาพของคุณ นอกจากนี้ขอความช่วยเหลือจากสำนักงานสวัสดิการพนักงานของคุณหากความคุ้มครองของคุณเป็นงานหรือนายหน้าประกันภัยของรัฐหากประกันของคุณไม่ได้เป็นงาน
2. คุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเมื่อความคุ้มครองแผนบริการสุขภาพของคุณ จำกัด อยู่ในผู้ให้บริการในเครือข่ายเท่านั้น
หากคุณมี HMO หรือ EPO โดยมีข้อยกเว้นน้อยมากความคุ้มครองของคุณจะ จำกัด อยู่ที่ ผู้ให้บริการ ในเครือข่าย ว่าแผนประกันสุขภาพของคุณมีสัญญากับ การประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายหากคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
หากคุณขออนุญาตก่อนการอนุมัติและคำขอให้อนุมัติการอนุมัติล่วงหน้าของคุณถูกปฏิเสธเนื่องจากผู้ให้บริการที่คุณเลือกคุณสามารถส่งคำขออีกครั้งโดยใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายแทนที่จะเป็นผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
อย่างไรก็ตามหากคุณได้รับการดูแลและแผนสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทนเนื่องจากคุณออกจากเครือข่ายคุณจะมีการต่อสู้ที่ยากขึ้นในมือของคุณ
คุณอาจประสบความสำเร็จได้หากคุณสามารถแสดงให้เห็นว่าไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายใดที่สามารถให้บริการเฉพาะรายนั้นได้เพื่อที่คุณจะต้องออกนอกเครือข่าย คุณอาจจะประสบความสำเร็จหากคุณสามารถแสดงให้เห็นว่าเป็นเหตุฉุกเฉินและคุณได้ไปที่ผู้ให้บริการที่ใกล้เคียงที่สุดซึ่งสามารถแสดงการดูแลที่คุณต้องการได้
3. แผนสุขภาพของคุณไม่คิดว่าการทดสอบการรักษาหรือยาเสพติดมีความจำเป็นทางการแพทย์
หากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนหรือคำขอรับการอนุมัติล่วงหน้าของคุณได้รับการปฏิเสธความจำเป็นทางการแพทย์ดูเหมือนว่าประกันสุขภาพของคุณจะไม่เสียค่าใช้จ่ายเนื่องจากคุณคิดว่าคุณไม่ต้องการการดูแลที่แพทย์ของคุณแนะนำ นี้อาจเป็นสิ่งที่แผนสุขภาพของคุณเป็นจริงว่า แต่ก็อาจจะไม่
มีเหตุผลสำหรับการปฏิเสธความจำเป็นทางการแพทย์ที่ไม่ได้หมายความว่าแผนสุขภาพของคุณคิดว่าการดูแลไม่จำเป็น เพื่อให้ทราบว่าการปฏิเสธความจำเป็นทางการแพทย์ของคุณหมายความว่าอย่างไรคุณจะต้องทำการขุด ข่าวดีก็คือการขุดครั้งนี้อาจทำให้คุณเห็นเส้นทางที่จะขออนุมัติการอนุมัติก่อนหรือการเรียกร้องค่าใช้จ่ายของคุณได้รับการชำระเงินหากคุณเพิ่งปรับแต่งแนวทางของคุณเล็กน้อย
เรียนรู้เพิ่มเติมใน "แผนสุขภาพของฉันบอกว่าทำไมการดูแลที่ฉันต้องการไม่จำเป็น"
4. แผนสุขภาพของคุณไม่รู้จักคุณในฐานะสมาชิกที่ได้รับประโยชน์และการผสมผสานอื่น ๆ
สถานการณ์ประเภทนี้เป็นเรื่องปกติธรรมดากว่าที่คนส่วนใหญ่จะนึก ในระบบการดูแลสุขภาพที่ซับซ้อนในปัจจุบันข้อมูลเกี่ยวกับความคุ้มครองของคุณจะต้องไหลจากนายจ้างนายหน้าประกันภัยหรือการประกันสุขภาพของคุณไปยังแผนประกันสุขภาพของคุณอย่างถูกต้อง หากมีข้อผิดพลาดหรือความล่าช้าใด ๆ ไปพร้อมกันอาจดูเหมือนราวกับว่าคุณไม่มีประกันสุขภาพแม้ว่าคุณจะทำจริง
ตามบรรทัดเดียวกันนี้เป็นเรื่องปกติที่ บริษัท ประกันสุขภาพจะ outsource ให้กับ บริษัท จัดการทางการแพทย์การตัดสินใจเกี่ยวกับการทดสอบการรักษาหรือยาเสพติดของคุณจะได้รับการคุ้มครองหรือไม่ ในกรณีนี้ข้อมูลเกี่ยวกับความคุ้มครองของคุณจะต้องไหลอย่างถูกต้องจากแผนประกันสุขภาพของคุณไปให้ผู้รับเหมาบริหารทางการแพทย์ ในทำนองเดียวกันข้อมูลเกี่ยวกับสถานการณ์ทางการแพทย์ของคุณจะต้องไหลอย่างถูกต้องจากสำนักงานแพทย์ของคุณไปยังแผนสุขภาพหรือผู้รับเหมาบริหารทางการแพทย์ ความผิดพลาดใด ๆ ที่เกิดขึ้นกับการไหลของข้อมูลนี้อาจส่งผลให้เกิดการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์หรือการปฏิเสธคำขอของคุณสำหรับการขออนุมัติล่วงหน้า
ข่าวดีก็คือการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์เหล่านี้หรือการปฏิเสธการอนุมัติล่วงหน้าอาจเป็นเรื่องง่ายที่จะพลิกคว่ำเมื่อคุณเข้าใจว่าปัญหาคืออะไร สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมโปรดดูที่ " วิธีการผสมผสานแบบโง่ทำให้เกิดการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์การประกันสุขภาพ "
5. การเข้าพักในโรงพยาบาลของคุณได้รับการจัดอย่างไม่ถูกต้องว่าเป็นผู้ป่วยในและการสังเกต
หากเมดิแคร์หรือแผนประกันสุขภาพของคุณปฏิเสธที่จะจ่ายเงินค่าที่พักในโรงพยาบาลเหตุผลอาจเกี่ยวข้องกับความไม่เห็นด้วยเกี่ยวกับสถานะที่ถูกต้องของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากกว่าความไม่เห็นด้วยหรือไม่ว่าคุณต้องการการดูแลจริงหรือไม่ เมื่อผู้ป่วยวางอยู่ในโรงพยาบาลพวกเขาจะได้รับ สถานะการสังเกต หรือ สถานะผู้ป่วย ตามกฎและหลักเกณฑ์ที่ซับซ้อน
เป็นเรื่องปกติที่โรงพยาบาลและแพทย์ที่รับการรักษาของคุณจะเชื่อว่าคุณควรเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยในขณะที่เมดิแคร์หรือแผนประกันสุขภาพของคุณคิดว่าคุณควรได้รับการรักษาตัวในสถานะการสังเกต นี่คือสิ่งที่จับได้: ถ้าคุณยอมรับสถานะผิดสถานะแผนสุขภาพหรือเมดิแคร์อาจปฏิเสธที่จะจ่ายเงินค่าเข้าชมทั้งหมดแม้ว่า บริษัท ประกันของคุณจะยอมรับว่าคุณต้องได้รับการดูแลจากโรงพยาบาล เป็นแบบเหม็นทางเทคนิค
เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อสังเกตนี้เทียบกับปัญหาสถานะผู้ป่วยใน " Hospitalized in Observation Status? คุณจะต้องจ่ายเพิ่ม "
คุณควรใช้ Advocate การเรียกเก็บเงินทางการแพทย์เมื่อใด