ช่วยหาเมื่อไม่มีผู้ให้บริการเครือข่ายในบริเวณใกล้เคียงหรือผ่านการรับรอง
ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเป็นเครื่องมือที่ บริษัท ประกันสุขภาพใช้เพื่อชดเชยช่องว่างใน เครือข่าย ของ ผู้ให้บริการ ด้านการแพทย์ที่ทำสัญญาไว้ เมื่อผู้ให้บริการประกันสุขภาพของคุณเป็นผู้ยกเว้นช่องว่างเครือข่ายหรือที่เรียกว่าข้อยกเว้นช่องว่างทางคลินิกก็จะช่วยให้คุณได้รับการดูแลสุขภาพจากผู้ให้บริการ เครือข่ายนอกเครือข่าย ในขณะที่จ่ายค่าธรรมเนียม การแบ่ง จ่ายในเครือข่ายที่ต่ำกว่า
ข้อยกเว้นของ Network Gap คืออะไร
หากไม่มีข้อแตกต่างของช่องว่างเครือข่ายเมื่อคุณดูผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคุณจะจ่ายเงินเกินกว่าที่คุณจ่ายไปหากคุณเคยใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย หากคุณมี HMO หรือ EPO แผนสุขภาพของคุณจะไม่เสียค่าใช้จ่ายเพียงเล็กน้อยในการดูแลนอกเครือข่ายของคุณจนกว่าคุณจะได้รับข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่าย หากคุณมีแผน PPO หรือ POS แผนสุขภาพของคุณจะช่วยให้คุณจ่ายเงินสำหรับการดูแลที่คุณได้รับออกจากเครือข่าย อย่างไรก็ตามการ หักเงิน coinsurance และ copayments ของคุณ จะมีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างมากเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายมากกว่าที่คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย
การขอช่องว่างจากเครือข่ายข้อยกเว้นจากผู้ให้บริการประกันสุขภาพของคุณกำลังขอให้ บริษัท ประกันเป็นผู้ให้การดูแลที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการเครือข่ายนอกเครือข่าย ในอัตราที่อยู่ในเครือข่าย หาก บริษัท ประกันของคุณมอบข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายคุณจะต้องจ่ายเงินค่าคอมมิชชั่นหรือค่าคอมมิชชั่นที่ต่ำกว่าในเครือข่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายดังกล่าว
ทำไมข้อยกเว้นของ Gap เครือข่ายสามารถช่วยได้
ก่อนอื่นโปรดทราบว่าแผนสุขภาพของคุณจะไม่กระตือรือร้นที่จะให้ข้อยกเว้นช่องว่างในเครือข่าย มันเป็นงานพิเศษสำหรับพวกเขาและมันอาจจะจบลงด้วยการเป็นราคาแพงสำหรับพวกเขาเช่นกัน อย่างไรก็ตามหากแผนสุขภาพไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่อยู่ในพื้นที่ของคุณหรือถ้าผู้ให้บริการไม่สามารถให้บริการด้านสุขภาพที่คุณต้องการไม่ยุติธรรมที่จะทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายในการแบ่งปันต้นทุนที่สูงขึ้นเพียงเพราะ แผนสุขภาพไม่ได้มีเครือข่ายผู้ให้บริการที่มีประสิทธิภาพเพียงพอ
ดังนั้น บริษัท ประกันสามารถให้ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเพื่อให้คุณได้รับการดูแลที่คุณต้องการจากผู้ให้บริการออกจากเครือข่ายโดยไม่ต้องจ่ายเงินเกินกว่าที่คุณควรจะต้องจ่าย
เหตุผลที่คุณอาจได้รับข้อยกเว้นเกี่ยวกับ Network Gap
คุณไม่น่าจะได้รับยกเว้นช่องว่างเครือข่ายยกเว้นกรณีต่อไปนี้เป็นจริง:
- การดูแลที่คุณขอเป็นผลประโยชน์ที่ครอบคลุมและมี ความจำเป็นทางการแพทย์
- ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่สามารถให้บริการที่คุณต้องการภายในระยะทางที่เหมาะสม แผนสุขภาพแต่ละตัวกำหนดเองว่าระยะทางเท่าไร ในแผนสุขภาพบางอย่างอาจเป็นระยะทาง 50 ไมล์ ในบางพื้นที่อาจเป็นระยะทางที่ใหญ่กว่าหรือเล็กกว่า
หากสถานการณ์ของคุณสอดคล้องกับข้อกำหนดข้างต้นและคุณได้ตั้งผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ตรงตามความต้องการทั้งหมดของคุณคุณสามารถส่งคำขอไปยัง บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเพื่อดูข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายได้ ในบางกรณีผู้ให้บริการนอกระบบเครือข่ายอาจยินดีที่จะทำเช่นนี้ให้กับคุณ ในกรณีอื่น ๆ คุณจะต้องทำด้วยตัวคุณเอง
คุณควรขอข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่าย ก่อนได้รับการดูแล หากคุณรอจนกว่าคุณจะได้รับการดูแลแล้วแผนสุขภาพจะประมวลผลการ อ้างสิทธิ์ เป็นเครือข่ายนอกสถานที่และคุณจะต้องจ่ายเงินมากขึ้น
ข้อยกเว้นของ Gap Network ครอบคลุมเฉพาะบริการเฉพาะอย่างหนึ่งเท่านั้น
ข้อผิดพลาดของช่องว่างเครือข่ายไม่ได้ให้คุณ carte blanche เพื่อดูผู้ให้บริการนอกระบบเครือข่ายสำหรับบริการที่คุณต้องการทุกเมื่อที่คุณต้องการ
แต่เมื่อผู้ให้บริการประกันภัยยกเว้นช่องว่างเครือข่ายข้อยกเว้นมักจะครอบคลุมเฉพาะบริการเฉพาะที่ให้โดยผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเฉพาะรายในช่วงเวลาที่ จำกัด
สิ่งที่คุณต้องการสำหรับคำขอยกเว้นของคุณ
ข้อมูลที่คุณต้องการเมื่อต้องการยกเว้นช่องว่างเครือข่ายประกอบด้วย:
- รหัส CPT หรือ HCPCS ที่ อธิบายถึงบริการหรือขั้นตอนการดูแลสุขภาพที่คุณต้องการ
- รหัส ICD-10 ที่ อธิบายการวินิจฉัยของคุณ
- ข้อมูลที่ติดต่อของผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
- ช่วงวันที่ที่คุณคาดว่าจะได้รับบริการที่ร้องขอ ตัวอย่างเช่นตั้งแต่วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2018 จนถึงวันที่ 31 กรกฎาคม 2018
- ชื่อของผู้ให้บริการในเครือข่ายใด ๆ ที่มีความเชี่ยวชาญเดียวกันในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ของคุณพร้อมกับคำอธิบายว่าเหตุใดผู้ให้บริการเครือข่ายดังกล่าวจึงไม่สามารถให้บริการได้
เพื่อให้แน่ใจว่าข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายมีบริการที่คุณต้องการให้รับรหัส CPT รหัส HCPCS และรหัส ICD-10 จากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณ หากเป็นเรื่องยากเนื่องจากคุณยังไม่ได้นัดหมายกับผู้ให้บริการรายนั้นแพทย์ที่ติดต่อคุณอาจสามารถให้ รหัสทางการแพทย์ที่ จำเป็นแก่คุณได้
อธิบายว่าเหตุใดผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณจะไม่ตัดบัญชี
หากมีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่มีความเชี่ยวชาญเช่นเดียวกับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่คุณขอยกเว้นช่องว่างเครือข่ายคุณจะต้องอธิบายถึง บริษัท ประกันสุขภาพของคุณว่าเหตุใดคุณจึงไม่สามารถใช้เครือข่ายในเครือข่ายได้ ผู้ให้บริการ.
นี่คือตัวอย่าง สมมติว่าคุณต้องการการผ่าตัดหูและขอยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเพื่อให้ครอบคลุม otolaryngologist ออกจากเครือข่ายทำผ่าตัด อย่างไรก็ตามมี otolaryngologist ในเครือข่ายภายในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ของคุณ นักประสาทตาในเครือข่ายเป็นผู้สูงอายุมีอาการมือสั่นและไม่ต้องผ่าตัดอีกต่อไป หากคุณไม่ได้เป็นเชิงรุกในการอธิบายแผนสุขภาพของคุณว่าเหตุใดผู้ทำงานในเครือข่ายโสตศอนาสศาสตร์อาจไม่สามารถให้บริการได้ตามที่คุณต้องการคำขอของคุณอาจถูก ปฏิเสธ
จะทำอย่างไรถ้าคำขอของคุณถูกปฏิเสธ
อย่ายอมแพ้แม้ว่าคำขอจะถูกปฏิเสธ โทรหา บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเพื่อหาว่าทำไม บางครั้งคำขอถูกปฏิเสธด้วยเหตุผลง่ายๆเช่น:
- ผู้ประกันตนไม่สามารถติดต่อสำนักงานผู้ให้บริการนอกระบบเครือข่ายได้
- ผู้ประกันตนคิดว่ามีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่สามารถให้บริการเดียวกันได้
- ผู้ประกันตนไม่มีที่อยู่ที่ถูกต้องและคิดว่าคุณอยู่ใกล้ชิดกับผู้ให้บริการในเครือข่ายมากกว่าที่คุณทำ
ข้อผิดพลาดทั้งหมดนี้สามารถล้างได้ เมื่อคุณเข้าใจว่าเหตุใดคำขอจึงถูกปฏิเสธคุณสามารถอุทธรณ์คำตัดสินดังกล่าวหรือส่งคำขอใหม่ที่มีข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนคำขอของคุณ