องค์การผู้ให้บริการพิเศษ (EPO)
คุณได้พิจารณาเข้าร่วมแผนสุขภาพ EPO หรือไม่? ถ้าเป็นเช่นนั้นสิ่งสำคัญคือต้องทำความเข้าใจว่าแผนเหล่านี้เป็นอย่างไรและวิธีการทำงานเพื่อให้แน่ใจว่าแผนจะตอบสนองความต้องการของคุณ
เกิดอะไรขึ้นถ้าคุณมีประกันสุขภาพ EPO อยู่แล้ว? การทำความเข้าใจวิธีการทำงานของ EPO จะช่วยให้คุณใช้แผนประกันสุขภาพของคุณได้อย่างมีประสิทธิภาพและหลีกเลี่ยงความผิดพลาดที่มีราคาแพง
EPO (องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ) คืออะไร?
ประเภทของการประกันสุขภาพที่มีการจัดการ EPO หมายถึง องค์กร ผู้ให้บริการพิเศษ การประกันสุขภาพ EPO มีชื่อนี้เนื่องจากคุณต้องได้รับการดูแลสุขภาพ โดยเฉพาะ จาก ผู้ให้บริการ ดูแลสุขภาพที่สัญญา EPO กับหรือ EPO จะไม่จ่ายเงินสำหรับการดูแล
เช่นเดียวกับญาติ PPOs และ HMOs แผนสุขภาพ EPO มีกฎควบคุมค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับวิธีที่คุณได้รับการดูแลสุขภาพของคุณ หากคุณไม่ปฏิบัติตามกฎของ EPO เมื่อได้รับบริการด้านการดูแลสุขภาพจะไม่จ่ายค่าดูแล
กฎของ EPO Health Plan มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้มีเทคนิคการควบคุมค่าใช้จ่ายพื้นฐานสองประการดังนี้
- บุคคลใดที่คุณได้รับบริการด้านการดูแลสุขภาพจะได้รับการ จำกัด จากผู้ให้บริการที่ EPO ได้เจรจาส่วนลดไว้
- บริการดูแลสุขภาพ จำกัด เฉพาะสิ่งที่มี ความจำเป็นทางการแพทย์ หรือทำให้ค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของคุณลดลงในระยะยาวเช่น การดูแลป้องกัน
EPO Health Insurance ทำงานอย่างไร?
คุณจำเป็นต้องรู้อะไรบ้างเกี่ยวกับการใช้ประกันสุขภาพ EPT
โปรดอ่านนโยบายการประกันสุขภาพของคุณอย่างละเอียด การเข้าพักในเครือข่ายและการขออนุมัติล่วงหน้าเมื่อจำเป็นอาจช่วยให้คุณประหยัดเงินเป็นจำนวนมาก ลองดูที่แนวคิดที่สำคัญที่สุดที่จะเข้าใจ
ข้อกำหนดในการแชร์ต้นทุนใน EPO มีค่าต่ำ
การแชร์ค่าใช้จ่ายเป็นวิธีปฏิบัติที่ทั้งคุณและ บริษัท ประกันภัยจ่ายค่าบริการส่วนหนึ่งและโดยปกติแล้วจะต้องมีค่า EPO เป็นอย่างน้อย
ซึ่งรวมถึง deductibles , copayments และ coinsurance ในความเป็นจริง EPO บางแห่งไม่จำเป็นต้องนำไปหักลดหย่อนหรือ coinsurance เลยและเพียงเรียกเก็บเงินค่่าประกันร่วมกันเล็กน้อยในขณะที่ทำการให้บริการ เนื่องจากค่าใช้จ่ายที่ใช้ร่วมกันและ ค่าเบี้ยประกัน ต่ำ EPO เป็นทางเลือกหนึ่งที่ประหยัดที่สุดในการประกันสุขภาพ
คุณต้องใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย
EPO ทุกรายมีรายชื่อ ผู้ให้บริการ ดูแลสุขภาพที่เรียกว่าเครือข่ายผู้ให้บริการ เครือข่ายนี้มีบริการด้านการดูแลสุขภาพทุกรูปแบบรวมถึงแพทย์ผู้เชี่ยวชาญร้านขายยาโรงพยาบาลห้องทดลองอุปกรณ์เอ็กซ์เรย์นักบำบัดคำพูดออกซิเจนในบ้านและอื่น ๆ อีกมากมาย
ในแผนสุขภาพ EPO คุณสามารถรับบริการดูแลสุขภาพจาก ผู้ให้บริการในเครือข่าย ได้เท่านั้น ถ้าคุณได้รับการดูแล นอกเครือข่าย EPO จะไม่จ่ายเงิน คุณจะติดค้างชำระค่าทั้งหมดด้วยตัวคุณเอง การดูแลระบบนอกเครือข่ายอาจเป็นข้อผิดพลาดที่มีราคาแพงเมื่อคุณมี EPO
ในที่สุดคุณต้องรับผิดชอบในการทราบว่าผู้ให้บริการใดอยู่ในเครือข่ายของคุณกับ EPO ตัวอย่างเช่นคุณไม่สามารถสันนิษฐานได้ว่าเป็นเพียงเพราะห้องทดลองหลุดจากห้องทำงานของแพทย์ EPO สำนักงานอยู่ในเครือข่ายกับ EPO ของคุณ คุณต้องตรวจสอบ ในทำนองเดียวกันอย่าคิดว่าสถานที่ถ่ายภาพที่ทำในช่วงปีพ. ศ. นี้อยู่ในเครือข่ายกับ EPO ในปีนี้
เปลี่ยนเครือข่ายผู้ให้บริการแล้ว หากคุณทำข้อสันนิษฐานดังกล่าวและคุณผิดคุณจะต้องจ่ายเงินค่าเอ็มทีเอ็มบิตทั้งหมดด้วยตัวคุณเอง
มีข้อยกเว้นสามประการสำหรับข้อกำหนดในเครือข่าย:
- หาก EPO ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายสำหรับบริการพิเศษที่คุณต้องการ หากเกิดเหตุการณ์นี้ขึ้นให้จัดเตรียมการดูแลพิเศษเฉพาะเครือข่ายกับ EPO ก่อน เก็บ EPO ไว้ในลูป
- หากคุณอยู่ในระหว่างการรักษาพิเศษเฉพาะที่ซับซ้อนเมื่อคุณเป็นสมาชิก EPO และผู้เชี่ยวชาญของคุณไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของ EPO EPO ของคุณจะตัดสินใจว่าคุณจะเสร็จสิ้นการรักษากับแพทย์ปัจจุบันของคุณเป็นกรณี ๆ ไปหรือไม่
- สำหรับกรณีฉุกเฉินที่แท้จริง หากคุณมีโรคหลอดเลือดสมองหัวใจวายหรือเหตุฉุกเฉินที่แท้จริงประการอื่นคุณควรไปที่ห้องฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดไม่ว่าจะอยู่ในเครือข่ายกับ EPO ของคุณ EPO ส่วนใหญ่จะครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการดูแลกรณีฉุกเฉินที่ได้รับจากสถานที่ที่อยู่นอกเครือข่ายที่อยู่ใกล้ที่สุดเสมือนว่าอยู่ในเครือข่ายการดูแล หากคุณต้องเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลจากแผนกบริการฉุกเฉิน EPO อาจขอให้ ER ออกนอกเครือข่ายเพื่อส่งคุณไปที่โรงพยาบาลในเครือข่ายเพื่อรับเข้าเรียน
คุณไม่จำเป็นต้องมีแพทย์ปฐมภูมิ
แผนสุขภาพ EPO ของคุณจะไม่กำหนดให้คุณต้องมี แพทย์ดูแลหลัก (PCP) แม้ว่าจะได้รับ PCP เป็นความคิดที่ดี
คุณไม่จำเป็นต้องมีการแนะนำเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ
ด้วย EPO คุณจะไม่จำเป็นต้องได้รับการแนะนำก่อนที่จะไปพบผู้เชี่ยวชาญ การทำเช่นนี้ช่วยให้คุณสามารถดูผู้เชี่ยวชาญได้ง่ายขึ้นเนื่องจากคุณกำลังตัดสินใจด้วยตัวคุณเอง แต่คุณต้องระมัดระวังเป็นอย่างยิ่งว่าคุณจะได้เห็นเฉพาะผู้เชี่ยวชาญที่อยู่ในเครือข่ายเดียวกับ EPO เท่านั้น ข้อดีของการมี PCP คือพวกเขามักจะคุ้นเคยกับผู้เชี่ยวชาญในชุมชนของคุณและผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่มีความสนใจเป็นพิเศษในสาขาพิเศษเช่นผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาบางคนอาจมีความสนใจเป็นพิเศษในมะเร็งเต้านมในขณะที่คนอื่นอาจมีความสนใจเป็นพิเศษ ในมะเร็งปอด
คุณจะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับบริการที่มีราคาแพง
EPO ของคุณจะขอให้คุณได้รับอนุญาตสำหรับบริการบางอย่างโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่มีราคาแพงที่สุด หากบริการเฉพาะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า (อนุมัติก่อน) และถ้าคุณไม่ได้รับ EPO สามารถปฏิเสธการชำระเงินได้ ส่วนใหญ่เวลาที่บริการที่ต้องได้รับการอนุมัติเป็นวิชาเลือกและไม่ใช่บริการฉุกเฉินดังนั้นการหน่วงเวลาอันสั้นจะไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต
การอนุมัติล่วงหน้าช่วยให้ EPO ของคุณลดค่าใช้จ่ายลงโดยการทำให้แน่ใจว่าคุณต้องการบริการที่ได้รับจริงๆ ในแผนเช่น HMOs ที่กำหนดให้คุณต้องมีแพทย์ดูแลหลัก PCP ของคุณมีหน้าที่รับผิดชอบในการทำให้แน่ใจว่าคุณต้องการบริการที่คุณได้รับจริงๆ เนื่องจาก EPO ไม่จำเป็นต้องมี PCP จึงใช้การอนุมัติล่วงหน้าเป็นกลไกในการบรรลุเป้าหมายเดียวกัน EPO จ่ายเฉพาะสิ่งที่จำเป็นอย่างแท้จริงทางการแพทย์
แผนการ EPO แตกต่างกับประเภทของบริการที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า ส่วนใหญ่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับสิ่งต่างๆเช่นการสแกน MRI และ CT ราคาแพงยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์การผ่าตัดการรักษาในโรงพยาบาลและอุปกรณ์ทางการแพทย์เช่นบ้านออกซิเจน สรุปผลประโยชน์และความคุ้มครองของ EPO ควรบอกคุณเกี่ยวกับข้อกำหนดในการให้สิทธิ์ก่อนการอนุมัติ แต่คุณควรคาดหวังว่าบริการที่มีราคาแพงจะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า
แม้ว่าแพทย์ของคุณอาจเป็นอาสาที่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับคุณ แต่ท้ายที่สุดคุณต้องรับผิดชอบในการตรวจสอบว่าคุณได้รับบริการที่ได้รับอนุญาตก่อนที่คุณจะได้รับการดูแลสุขภาพ ถ้าคุณไม่ทำ EPO ของคุณมีสิทธิ์ที่จะปฏิเสธที่จะจ่ายเงินค่าดูแลแม้ว่าการดูแลจะเป็นไปตามข้อกำหนดทางการแพทย์และคุณได้รับจากผู้ให้บริการในเครือข่าย
การอนุมัติล่วงหน้าต้องใช้เวลา บางครั้งคุณจะได้รับอนุญาตก่อนที่คุณจะออกจากที่ทำงานของแพทย์ โดยปกติจะใช้เวลาสองสามวัน ในกรณีที่ไม่ถูกต้องหรือหากมีปัญหาเกี่ยวกับการให้สิทธิ์อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ ดูคำแนะนำใน การขออนุมัติการอนุมัติ ก่อน
คุณไม่จำเป็นต้องยื่นคำร้อง
คุณไม่ต้องยุ่งยากกับตั๋วแลกเงินและเรียกร้องค่าบริการเมื่อคุณมีประกันสุขภาพ EPO เนื่องจากการดูแลทั้งหมดของคุณมีอยู่ในเครือข่าย ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพในเครือข่ายของคุณจะเรียกเก็บเงินค่าบำรุงรักษา EPO ของคุณโดยตรงสำหรับการดูแลที่คุณได้รับ คุณจะต้องเป็นผู้รับผิดชอบในการจ่ายเงินค่าชดใช้ค่าชดเชยและ coinsurance ของคุณ
ด้านล่างสุดของการประกันสุขภาพ EPO
EPO มีลักษณะคล้ายกับ HMOs และลักษณะบางอย่างเหมือนกับ PPOs ดังนั้นคุณอาจพิจารณา EPO เป็นพันธุ์ข้ามระหว่าง HMO และ PPO หลายคนชอบความสะดวกในการนัดหมายกับผู้เชี่ยวชาญโดยไม่ปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลหลัก ในเวลาเดียวกันนี้อาจเป็นสิ่งที่ท้าทายในสิ่งที่คุณ จำกัด เฉพาะผู้เชี่ยวชาญบางรายภายในเครือข่ายของคุณ การมี EPO กำหนดให้คุณต้องมีส่วนร่วมในการวางแผนบริการหรือขั้นตอนที่มีราคาแพงและทำให้คุณต้องรับผิดชอบขั้นต้นในการดำเนินการอนุมัติที่จำเป็นก่อนหน้านี้ โดยรวมการรวมกันของพรีเมี่ยมต่ำและการแบ่งปันต้นทุนต่ำทำให้ EPO เป็นทางเลือกที่ดีสำหรับคนจำนวนมาก หากคุณพบว่าไม่น่าเชื่อในขณะที่คุณเปรียบเทียบแผนต่างๆให้ตรวจสอบ เปรียบเทียบ HMOs, PPOs, EPOs และแผน POS
> ที่มา:
> Healthcare.gov แผนองค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO) https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/