ทำไมคุณต้องเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้นถ้าคุณเข้ารับการตรวจที่โรงพยาบาล

แนวทางการสังเกตการณ์ทำงานอย่างไร

บริษัท ประกันสุขภาพ เมดิแคร์ และโรงพยาบาลมักมองหาวิธีที่จะประหยัดเงิน การมอบหมายให้คุณสังเกตสถานะโดยใช้แนวทางสังเกตช่วยประหยัดเงิน แต่อาจทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น

เมื่อคุณเข้าโรงพยาบาลรู้ว่าคุณได้รับการยอมรับว่าเป็นผู้ป่วยในหรือมี สถานะการสังเกต เป็นสิ่งสำคัญสำหรับคุณทางการเงิน

นี่เป็นเหตุผลสำคัญและต้องทำอย่างไร

สถานะการสังเกตการณ์คืออะไร?

เมื่อคุณเข้าโรงพยาบาลคุณจะได้รับ สถานะผู้ป่วย หรือสถานะการสังเกต คุณได้รับมอบหมายสถานะผู้ป่วยในหากคุณมีปัญหารุนแรงที่ต้องได้รับการดูแลด้านเทคนิคและมีทักษะสูง

คุณได้รับสถานะการสังเกตถ้าคุณไม่ป่วยพอที่จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แต่ป่วยเกินไปที่จะได้รับการดูแลจากที่ทำการแพทย์ของคุณ หรือคุณอาจได้รับมอบหมายให้สังเกตสถานะเมื่อแพทย์ไม่แน่ใจว่าคุณป่วยแค่ไหน พวกเขาสามารถสังเกตคุณในโรงพยาบาลและทำให้คุณเป็นผู้ป่วยในถ้าคุณป่วยหรือปล่อยคุณกลับบ้านถ้าคุณรู้สึกดีขึ้น

ฉันจะทราบได้อย่างไรว่าฉันได้รับสถานะการให้การรักษาที่ได้รับมอบหมายหรือสถานะผู้ป่วยนอก

เนื่องจากผู้ป่วยสังเกตการณ์เป็นผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลบางแห่งจึงมีพื้นที่สังเกตการณ์พิเศษหรือปีกของโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยสังเกตการณ์ของตน แต่โรงพยาบาลหลายแห่งตั้งผู้สังเกตการณ์ไว้ในห้องเดียวกับผู้ป่วยใน

ซึ่งทำให้คุณไม่ต้องบอกว่าคุณเป็นผู้ป่วยในหรือผู้สังเกต คุณไม่สามารถสันนิษฐานได้ว่าเพียงเพราะคุณอยู่ในห้องพักที่โรงพยาบาลปกติหรืออยู่ในเตียงของโรงพยาบาลมากกว่าที่อยู่บนเก้าอี้นวมคุณเป็นคนไข้ใน

คุณไม่สามารถสมมติได้เนื่องจากคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลาสองสามวัน

แม้ว่าการสังเกตจะมีไว้สำหรับช่วงเวลาสั้น ๆ แต่ก็ไม่ได้เป็นเช่นนั้นเสมอไป

วิธีเดียวที่จะรู้คือการถาม

สถานะการสังเกตการณ์หรือผู้ป่วยนอกของฉันได้รับการมอบหมายอย่างไร?

โรงพยาบาลและแพทย์ไม่เพียง แต่กำหนดให้คุณเป็นหนึ่งสถานะหรืออีกสถานะหนึ่งเพราะรู้สึกว่าชอบเพราะสถานะหนึ่งดูเหมือนดีขึ้นหรือเนื่องจากคุณขอให้กำหนดสถานะเฉพาะ แต่มีหลักเกณฑ์ระดับชาติที่ตีพิมพ์ในคู่มือนโยบายด้านผลประโยชน์ของเมดิแคร์เพื่อกำหนดผู้ที่ได้รับมอบหมายให้เข้ารับสถานะผู้ป่วยในและผู้ที่ได้รับมอบหมายให้มีสถานะการสังเกต

แนวทางเหล่านี้มีความคลุมเครือและซับซ้อนและสามารถเปลี่ยนแปลงได้ทุกปีเพื่อให้โรงพยาบาลและ บริษัท ประกันภัยส่วนใหญ่ใช้บริการที่เผยแพร่หลักเกณฑ์เพื่อช่วยให้พวกเขาใช้หลักเกณฑ์ดังกล่าวกับผู้ป่วยแต่ละราย สองบริการที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือ McKesson's InterQual Criteria และ Milliman Care Guidelines

แนวทางผู้ป่วยและการสังเกตการณ์เหล่านี้มักใช้เกณฑ์สองประเภทแตกต่างกัน เกณฑ์แรกคือความรุนแรงของการเจ็บป่วยของคุณ: คุณป่วยพอที่จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล?

เกณฑ์ที่สองคือความรุนแรงของบริการที่คุณต้องการคือการรักษาที่คุณต้องการมากพอหรือยากพอที่โรงพยาบาลเป็นสถานที่เดียวที่คุณจะได้รับการรักษาอย่างปลอดภัยได้หรือไม่?

จุดเกณฑ์แต่ละจุดมีจุดมุ่งหมายในการประเมินที่เจาะจงมากซึ่งอาจรวมถึงสิ่งต่างๆเช่น ผลการทดสอบเลือดผลการตรวจ เอ็กซ์เรย์การค้นพบ ทางกายภาพและประเภทของการรักษาที่คุณได้รับ

เมื่อคุณเข้าโรงพยาบาลผู้จัดการคดีของโรงพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ทบทวนการใช้ประโยชน์จะประเมินกรณีของคุณเปรียบเทียบผลการวินิจฉัยของแพทย์การวินิจฉัยผลการทดสอบและการศึกษาและการรักษาที่คุณกำหนดตามหลักเกณฑ์ เขาหรือเธอจะใช้หลักเกณฑ์ดังกล่าวเพื่อช่วยให้แพทย์สามารถกำหนดสถานะการสังเกตหรือสถานะผู้ป่วยได้

เหตุใดควรสังเกตสถานะหรือสถานะผู้ป่วยในให้ฉัน?

หากคุณเป็นผู้ป่วยใน แต่เมดิแคร์หรือ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณระบุว่าคุณควรได้รับสถานะการสังเกตแล้วสามารถปฏิเสธที่จะจ่ายเงินค่าที่พักในโรงพยาบาลทั้งหมดได้

คุณอาจจะไม่พบสิ่งนี้จนกว่าโรงพยาบาลได้ยื่น คำร้อง และได้รับการปฏิเสธโดย บริษัท ประกันภัยหลายสัปดาห์หรือแม้แต่เดือนหลังจากที่คุณเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล

ในความเป็นจริงศูนย์สำหรับ Medicare และ Medicaid Services ทำสัญญากับ บริษัท ในการค้นหาบันทึกการรักษาในโรงพยาบาลของเมดิแคร์ด้วยความพยายามที่จะหาการรับผู้ป่วยในซึ่งจะได้รับการจัดการในสถานะการสังเกตการณ์ นี้เกิดขึ้นเป็นเดือนหรือแม้กระทั่งปีหลังจริง จากนั้นเมดิแคร์จะคืนเงินทั้งหมดที่จ่ายให้กับโรงพยาบาลเพื่อรับเข้าเรียน

โรงพยาบาลพยายามปฏิบัติตามแนวทางนี้อย่างใกล้ชิดเนื่องจากเป็นวิธีที่ง่ายที่สุดและได้รับการยอมรับในระดับสากลมากที่สุดในการระบุเหตุผลว่าเหตุใดพวกเขาจึงมอบหมายให้คุณทราบถึงสถานะดังกล่าว ตัวอย่างเช่นหาก บริษัท ประกันสุขภาพหรือ Medicare ปฏิเสธข้อเรียกร้องของคุณเนื่องจากพิจารณาว่าคุณควรอยู่ในสถานะการสังเกตมากกว่าสถานะผู้ป่วยโรงพยาบาลจะต่อสู้กับการปฏิเสธดังกล่าวโดยแสดงให้เห็นว่าคุณได้พบแนวทาง InterQual หรือ Milliman สำหรับสถานะที่คุณได้รับมอบหมาย . หากโรงพยาบาลไม่ปฏิบัติตามแนวทางอย่างใกล้ชิดความเสี่ยงดังกล่าวอาจปฏิเสธได้

แต่ถ้าคุณได้รับมอบหมายให้อยู่ในสถานะการสังเกตแทนที่จะเป็นสถานะผู้ป่วยแม้ว่าจะมีแนวโน้มน้อยกว่าที่ บริษัท ประกันของคุณจะปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ทั้งหมดของคุณ แต่คุณอาจได้รับความนิยมทางการเงิน โดยปกติส่วนแบ่งของค่าใช้จ่ายสำหรับการบริการผู้ป่วยนอกมีขนาดใหญ่กว่าส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายสำหรับการรับคนไข้ใน

เนื่องจากผู้ป่วยสังเกตการณ์เป็นประเภทของผู้ป่วยนอกค่าใช้จ่ายของพวกเขาจะได้รับการคุ้มครองภายใต้ Medicare Part B หรือผู้ให้บริการผู้ป่วยนอกเป็นส่วนหนึ่งของนโยบายการประกันสุขภาพของพวกเขาแทนที่จะอยู่ภายใต้ Medicare Part A หรือการรักษาในโรงพยาบาลเป็นส่วนหนึ่งของนโยบายการประกันสุขภาพของพวกเขา ความคุ้มครองผู้ป่วยนอกสามารถมีอัตรา coinsurance สูงกว่าความคุ้มครองผู้ป่วย (นี้เป็นจริงโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าคุณอยู่ใน Medicare เนื่องจากส่วน B มี coinsurance กับไม่มีหมวกออกจากกระเป๋าจนกว่าคุณจะมี แผน Medigap หรือ Medicare Advantage ) ดังนั้นคุณอาจต้องชำระเงินส่วนใหญ่ของค่าบริการการสังเกตมากกว่าที่คุณจะจ่ายสำหรับการบริการผู้ป่วย

หากคุณอยู่ในเมดิแคร์สถานะการสังเกตการณ์จะทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้นหากคุณต้องไปที่ บ้านพักคนชราเพื่อรับการฟื้นฟูสมรรถภาพ หลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล Medicare มักจ่ายค่าบริการเช่นการรักษาทางกายภาพในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลาสั้น ๆ แต่คุณมีสิทธิ์ได้รับประโยชน์นี้หากคุณเป็นผู้ป่วยในเป็นเวลาสามวัน ถ้าคุณอยู่ในสถานะการสังเกตเป็นเวลาสามวันคุณจะไม่มีคุณสมบัติ

ซึ่งหมายความว่าคุณจะต้องจ่ายค่าบริการทั้งหมดสำหรับบ้านพักคนชุและการทำกายภาพบำบัดด้วยตนเอง คุณสามารถคาดหวังการเรียกเก็บเงินนี้ได้หลายพันเหรียญ

กฎสองตอนเที่ยงคืน

ในปี 2013 ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) ได้ออกคำแนะนำที่เรียกว่า "กฎสองตอนเที่ยงคืน" ซึ่งจะช่วยในการระบุว่าผู้ป่วยรายใดควรเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยในและอยู่ภายใต้ Medicare Part A (hospitalalization) มากกว่าส่วน B (ผู้ป่วยนอก) ) กฎระบุว่าถ้าแพทย์ยอมรับว่าผู้ป่วยจะต้องอยู่ในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลาอย่างน้อยสอง midnights การดูแลจะเรียกเก็บเงินภายใต้ Medicare Part A

ในปี 2015 CMS ได้อัปเดตกฎสองตอนเที่ยงคืนเพื่อให้มีความยืดหยุ่นมากขึ้นสำหรับการพิจารณาแต่ละกรณี แนวทางใหม่นี้ยังเรียกร้องให้เข้าพักในโรงพยาบาลที่มีอย่างน้อยสองแห่งในตอนเที่ยงคืนก่อนที่ Medicare Part A จะใช้ แต่พวกเขาก็ออกจากห้องเลื้อยเพื่อให้แพทย์เห็นด้วย หากแพทย์เชื่อว่าการรักษาของผู้ป่วยจะเป็นไปได้ว่าผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแม้จะอยู่ในโรงพยาบาลคาดว่าจะมีระยะเวลาในการรักษาน้อยกว่าสองถึงเที่ยงคืนแพทย์ยังคงสามารถเลือกรับผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยในได้

ฉันควรจะต่อสู้เพื่อสถานะผู้ป่วยหรือตั้งหลักเกณฑ์สำหรับสถานะการสังเกตการณ์?

แม้ว่าจะเป็นเรื่องน่าหงุดหงิด แต่ก็ไม่ใช่เรื่องของการตั้งหลักเกณฑ์ในการสังเกตสถานะหรือการต่อสู้เพื่อหาสถานที่พักซึ่งเป็นเรื่องของการทำให้แน่ใจว่าคุณอยู่ในสถานะที่ถูกต้องและเข้าใจว่างบประมาณของคุณมีความหมายอะไร

หากต้องการค่าตัวเองในการดูแลผู้ป่วยนอก (สถานะการสังเกตการณ์) และเป็นข้อได้เปรียบที่จะได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วยใน ถ้าคุณอยู่ในเมดิแคร์และคุณจะต้องดูแลหลังจากนั้นในสถานพยาบาลที่มีทักษะ แต่โปรดจำไว้ว่า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลหากระบุว่าคุณได้รับมอบหมายให้เข้ารับตำแหน่งผู้ป่วยในอย่างไม่ถูกต้อง ทั้งคุณและโรงพยาบาลจะไม่ประสบความสำเร็จในการต่อสู้กับการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ดังกล่าวเนื่องจากคุณไม่เหมาะกับแนวทางสำหรับผู้ป่วยใน

กล่าวได้ว่าควรพิจารณาแนวทางที่เฉพาะเจาะจงเพื่อพิจารณาว่าคุณควรอยู่ในสถานะการสังเกตมากกว่าสถานะผู้ป่วย คุณอาจถามประเภทของการรักษาผลการทดสอบหรืออาการต่างๆที่จะทำให้คุณได้รับสถานะผู้ป่วยด้วยการวินิจฉัยเดียวกันนี้ นอกจากนี้ให้พิจารณาขอพูดคุยกับใครบางคนจากสำนักงานที่เรียกเก็บเงินซึ่งสามารถประมาณการ ค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อนได้ ไม่ว่าคุณจะอยู่ในสถานะการสังเกตหรือผู้ป่วยใน

ถ้าคุณป่วยเกินไปที่จะทำเช่นนี้ด้วยตัวคุณเองคุณสามารถให้สิทธิ์ในการมีสมาชิกในครอบครัวเพื่อนหรือ ผู้สนับสนุนผู้ป่วย ถามคำถามเหล่านี้ให้กับคุณและติดตามคำตอบได้

_{แหล่งที่มา:}

_{ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid, Fact Sheet: Two-Midnight Rule, 10-30-2015}