เอชไอวีและการตั้งครรภ์: ป้องกันการแพร่เชื้อจากมารดาสู่ทารก

คำแนะนำในปัจจุบันจากกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกา

ในปี พ.ศ. 2537 ในการศึกษาระดับ ACTG 076 พบว่านักวิจัยพบว่ายาต้านไวรัสเพียงชนิดเดียว (AZT) ในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดช่วยลดความเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกได้อย่างน่าอัศจรรย์ 67 เปอร์เซ็นต์ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการแทรกแซง การรักษาด้วยยาต้านไวรัส (ART) ตัวเลขนี้ใกล้เคียงกับร้อยละ 98

วันนี้การป้องกันการแพร่เชื้อจากมารดาสู่ทารก (หรือที่รู้จักกันในชื่อการแพร่เชื้อในแนวตั้ง) ครอบคลุมทุกขั้นตอนของการตั้งครรภ์ตั้งแต่การฝากครรภ์ไปจนถึงการดูแลหลังคลอด กุญแจสู่ความสำเร็จคือการแทรกแซงต้น การใช้ยาต้านไวรัสในช่วงเวลาก่อนการคลอดมากกว่าในขณะคลอดมารดามีโอกาสในการยับยั้งเอชไอวีใน ระดับที่มองไม่เห็นได้มากขึ้น ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อ

ลดความเสี่ยงในการส่งผ่านทางช่องคลอด

แนวทางการตั้งครรภ์สำหรับการรักษาด้วย ART มีลักษณะเหมือนกันสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีเนื่องจากผู้ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์โดยมีการปรับเปลี่ยนเล็กน้อยตามความกังวลเกี่ยวกับยาต้านไวรัสบางชนิด

สำหรับสตรีที่ไม่เคยได้รับการบำบัดก่อนหน้านี้กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐฯ (DHHS) แนะนำให้ใช้ Retrovir (AZT, zidovudine) ร่วมกับ Epivir (3TC, lamivudine) เป็นหัวใจสำคัญในการรักษาด้วย ART แรก เนื่องจาก สารยับยั้งการทำ reverse transcriptase nucleoside (NRTIs) เช่น Retrovir แสดงให้เห็นว่าสามารถเจาะรูในรกได้ดีขึ้นทำให้ทารกในครรภ์ได้รับความคุ้มครองจากเชื้อเอชไอวีมากขึ้น

แนวทางในปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้ยา Sustiva (efavirenz) หรือยา Sustiva เช่น Atripla ในระหว่างตั้งครรภ์ถึงแม้จะเป็นข้อควรระวัง ในขณะที่การศึกษาในสัตว์ในระยะแรก ๆ แสดงให้เห็นว่ามีข้อบกพร่องเกี่ยวกับการเกิด Sustiva ในอัตราสูง แต่ก็ยังไม่เคยพบในมนุษย์เลย

หากการตั้งครรภ์ได้รับการยืนยันสำหรับผู้หญิงที่อยู่ใน Sustiva แล้วขอแนะนำให้เปลี่ยนยานี้ภายใน 5-6 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ หลังจากนั้นการเปลี่ยนแปลงจะถือว่าไม่จำเป็น

ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ ได้แก่ :

• ไม่ควรใช้ ไวยากรณ์ (nevirapine) ในสตรีที่มี CD4 มากกว่า 250 เซลล์ / μLเนื่องจากความเสี่ยงต่อการเป็นพิษต่อตับ
• ไม่แนะนำให้ใช้ Intelence (etravirine), Edurant (rilpivirine), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) และ Fuzeon (enfuvirtide) เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอต่อความปลอดภัยและประสิทธิผลของข้อมูล
• ไม่แนะนำให้ใช้ Viracept (nelfinavir) และ Crixivan (indinavir) เนื่องจากระดับเซรุ่มใน ร่างกายไม่ค่อยดี ในระหว่างตั้งครรภ์จนกว่าจะไม่มีตัวเลือกอื่น ๆ

ลดความเสี่ยงในการรับส่งข้อมูลระหว่างการจัดส่ง

ในช่วงเริ่มต้นของการคลอดสตรีที่ตั้งครรภ์ควรใช้ยาตามกำหนดเวลาให้นานที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ อย่างไรก็ตามหากผู้หญิงที่มีช่วงเวลาที่ได้รับการยืนยันว่ามีเชื้อเอชไอวี แต่ไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสหรือมีปริมาณ ไวรัส มากกว่า 400 copies / μLยา zidovudine ทางหลอดเลือดดำจะได้รับการฉีดวัคซีนอย่างต่อเนื่องตลอดช่วงการใช้แรงงาน .

ตามที่สหรัฐฯศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC) ประมาณ 30 เปอร์เซ็นต์ของผู้หญิงในสหรัฐฯไม่ได้รับการทดสอบเชื้อเอชไอวีในระหว่างตั้งครรภ์ นอกจากนี้ร้อยละ 15 ของผู้ติดเชื้อเอชไอวีได้รับการดูแลครรภ์อย่างใดอย่างหนึ่งหรือน้อยที่สุดในขณะที่ร้อยละ 20 ไม่ได้เริ่มต้นการดูแลจนกว่าจะถึงช่วงปลายไตรมาสที่สาม

ในกรณีที่ไม่มีการรักษาด้วยยาต้านไวรัสความเสี่ยงของการแพร่กระจายตามแนวตั้งจะอยู่ระหว่าง 25 ถึง 30 เปอร์เซ็นต์

โหมดการจัดส่งคำแนะนำ

หลักฐานแสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดคลอดมีกำหนดส่งผลให้มีความเสี่ยงต่ำกว่าการคลอด

โดยการผ่าตัดคลอดก่อนที่จะมีการคลอด (และการแตกของเยื่อบุ) ทารกแรกเกิดจะไม่ติดเชื้อโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มารดาไม่สามารถปราบปรามเชื้อไวรัสได้

DHHS แนะนำให้มีการคลอดที่คลอดในครรภ์ที่ 38 สัปดาห์หากมารดา

• ไม่ได้รับยาในระหว่างตั้งครรภ์หรือ
• มีปริมาณไวรัสมากกว่า 1,000 copies / μLที่ 36 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์

ในทางตรงกันข้ามการคลอดทางช่องคลอดสามารถทำได้สำหรับมารดาที่มีความสามารถในการตรวจหาไวรัสที่ไม่สามารถตรวจพบได้ในครรภ์ 36 สัปดาห์ ความเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อของมารดาเหล่านี้มักน้อยกว่าร้อยละ 1

ในกรณีที่หญิงคนหนึ่งแสดงอาการหลังจากการแตกของเยื่อบุและมีปริมาณไวรัสมากกว่า 1,000 สำเนา / ไมโครลิตรให้ฉีด zidovudine ทางหลอดเลือดดำโดยทั่วไปแล้วบางครั้งก็ใช้ oxytocin เพื่อเร่งการคลอด

ข้อเสนอหลังคลอด

เมื่อส่งมอบน้ำเชื่อม Retrovir ควรให้แก่ทารกแรกเกิดภายในหกถึง 12 ชั่วโมงหลังจากคลอดทุก 12 ชั่วโมงในหกสัปดาห์ถัดไป ปริมาณจะปรับอย่างต่อเนื่องเมื่อทารกเติบโตขึ้น อาจมีการระงับความรู้สึกไวอารามินในช่องปากในกรณีที่มารดาไม่เคยได้รับ ART ในระหว่างตั้งครรภ์

ควรกำหนดให้มีการตรวจ HIVRNA HIVR ในเชิงคุณภาพสำหรับทารกที่อายุ 14-21 วัน 1-2 เดือนและ 4-6 เดือน การทดสอบ PCR ที่มีคุณภาพสำหรับการติดเชื้อเอชไอวีในเลือดของทารกในทางตรงกันข้ามกับ ELISA มาตรฐานซึ่งเป็นการทดสอบ แอนติบอดีต่อเอชไอวี เนื่องจากแอนติบอดีส่วนใหญ่เป็น "สืบทอด" จากมารดาการปรากฏตัวของพวกเขาจึงไม่สามารถระบุได้ว่าเกิดการติดเชื้อในลูกน้อยหรือไม่

ถ้าเด็กทารกทดสอบเชิงลบที่หนึ่งถึงสองเดือน PCR ที่สองจะดำเนินการอย่างน้อยหนึ่งเดือนต่อมา ผลลบที่สองจะใช้เป็นคำยืนยันว่าการติดเชื้อไม่เกิดขึ้น

ตรงกันข้ามทารกจะได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีหลังจากได้รับการทดสอบ PCR แบบบวกสองครั้ง ในกรณีที่เด็กติดเชื้อเอชไอวีจะมีการรักษาด้วย ART พร้อมกับการป้องกันโรค Bactrim (ใช้เพื่อป้องกันการเกิด PCP pneumonia)

เพื่อให้นมแม่หรือไม่เลี้ยงลูกด้วยนม?

คำตอบที่ยาวและสั้นคือมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีในสหรัฐฯควรหลีกเลี่ยงการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่แม้ว่าพวกเขาจะสามารถควบคุมการปราบปรามไวรัสได้อย่างสมบูรณ์ ในประเทศที่พัฒนาแล้วเช่นสหรัฐฯซึ่งสูตรนมทารกมีความปลอดภัยและพร้อมใช้งานการเลี้ยงลูกด้วยนมทำให้เกิดความเสี่ยงที่อาจหลีกเลี่ยงได้ซึ่งมีประโยชน์มากกว่าเมื่อเทียบกับผลประโยชน์ที่เชื่อมโยงกัน (เช่นพันธะของมารดาภูมิคุ้มกันของทารก ฯลฯ )

ในขณะที่การวิจัยเกี่ยวกับการใช้ยาต้านไวรัสระหว่างเลี้ยงลูกด้วยนมหลังคลอดมีข้อ จำกัด ในการศึกษาในแอฟริกาจำนวนหนึ่งพบว่าอัตราการแพร่เชื้อที่ใดก็ได้ระหว่าง 2.8 ถึง 5.9 เปอร์เซ็นต์หลังจากหกเดือนของการเลี้ยงลูกด้วยนม

นอกจากนี้ยังไม่แนะนำให้เด็กก่อนวัย (หรือ pre-mastication) ของอาหารสำหรับทารกเช่นกันสำหรับพ่อแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีหรือผู้ดูแล ในขณะที่มีเพียงไม่กี่คนที่ได้รับการยืนยันจากกรณีของการส่งผ่านก่อน - mastication มีศักยภาพเนื่องจากมีเลือดออกเหงือกและแผลที่อาจเกิดขึ้นจากสุขอนามัยที่ไม่ดีรวมทั้งการตัดและรอยถลอกที่เกิดขึ้นในระหว่างการงอกของฟัน

> แหล่งที่มา:

> คอนเนอร์อี; Sperling, R; Gelber, R; et al "การลดการแพร่เชื้อของมารดา - ทารกในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องของมนุษย์ประเภทที่ 1 ด้วยการรักษา Zidovudine กลุ่มการศึกษาวิจัยทางคลินิกโรคเอดส์ในเด็กกลุ่มวิจัย 076" นิวอิงแลนด์วารสารการแพทย์ 3 พฤศจิกายน 2537; 331 (18): 1173-1180

> Dominquez, K ;; Rakhmanina, N; Juliano, A. "et al." Premastication เป็นเส้นทางของการแพร่เชื้อเอชไอวีในเด็ก: กรณีการควบคุมและการตรวจสอบแบบตัดขวาง " Journal of Acquired Deficiency Syndrome February 12, 2012; 59 (2): 207-212

> อ่าน, J. และ Newell, M. "ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการคลอดทารกคลอดเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ HIV-1 ต่อมารดา (รีวิว)" ฐานข้อมูลความคิดเห็นของระบบ Cochrane 9 ตุลาคม 2548; (4): CD005479

> ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) "เอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ทารกและเด็ก" แอตแลนตา, จอร์เจีย

> กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐฯ (DHHS) "คำแนะนำในการใช้ยาต้านไวรัสในสตรีมีครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV-1 เพื่อสุขภาพมารดาและการแทรกแซงเพื่อลดการแพร่กระจายของเชื้อเอชไอวีในมารดาในสหรัฐอเมริกา" Rockville, Maryland อัปเดตเมื่อ 21 พฤษภาคม 2013