ผู้กำหนดนโยบายเรียกร้องให้ยุติการแพร่ระบาดภายในปี 2573
โครงการร่วมด้านโรคเอดส์ (UNAIDS) ขององค์การสหประชาชาติ ประกาศเป้าหมายใหม่ที่มุ่งเป้าไปที่การยุติการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ทั่วโลกในปีพ. ศ. 2557 ความคิดริเริ่มนี้เรียกว่ากลยุทธ์ 90-90-90 ระบุถึงวิธีการที่จะทำให้บรรลุผลเบื้องต้นสามข้อ เป้าหมายภายในปี 2563:
- ระบุถึงร้อยละ 90 ของผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีผ่านการทดสอบแบบขยาย
- เพื่อให้ 90 เปอร์เซ็นต์ของบุคคลที่มีการระบุในเชิงบวกเกี่ยวกับ การรักษาด้วยยาต้านไวรัส
- เพื่อให้มั่นใจว่าร้อยละ 90 ของผู้ที่ได้รับการบำบัดสามารถบรรลุ ปริมาณไวรัสที่ไม่สามารถตรวจพบได้ แสดงให้เห็นถึงความสำเร็จในการรักษา
เป็นที่ทราบกันดีว่าการบรรลุเป้าหมายในการปราบปรามไวรัสในระดับนี้คนที่ติดเชื้อเอชไอวีมีโอกาสน้อยที่จะแพร่เชื้อไวรัสไปยังคนอื่น โดยการทำเช่นนี้ในระดับโลกเจ้าหน้าที่ของ UNAIDS เชื่ออย่างยิ่งว่าการแพร่ระบาดของโรคจะสิ้นสุดลงเร็วที่สุดเท่าที่ 2030
แต่มันเป็นเรื่องง่ายเหมือนกับทุกอย่าง?
แม้แต่ผู้สนับสนุนที่กระตือรือร้นที่สุดของยุทธศาสตร์ยอมรับว่าเป้าหมายดังกล่าวไม่เคยประสบความสำเร็จมาก่อนในประวัติศาสตร์สาธารณสุข แม้ในลมหายใจเดียวกันนี้ส่วนใหญ่ก็จะเห็นด้วยว่าหากปราศจากการขยายตัวของโปรแกรมเอชไอวีในประเทศที่มีอยู่ช่องว่างของโอกาสที่จะป้องกันวิกฤติโลกได้อาจสูญหายไปทั้งหมด
นี่คือความเป็นจริงในยุคสุดท้ายที่นำไปสู่การรับรองกลยุทธ์ 90-90-90 ในการประชุมระดับสูงขององค์การสหประชาชาติเกี่ยวกับการยุติโรคเอดส์ซึ่งจัดขึ้นที่นครนิวยอร์กเมื่อเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2559
วันนี้เราอยู่ที่ไหน
ตามรายงานของ UNAIDS ปี 2016 ในขณะที่มีผลประกอบการที่น่าประทับใจในช่วงหลายปีที่ผ่านมาจนถึงปี ค.ศ. 2016 ความคืบหน้าไม่ได้เป็นไปอย่างสม่ำเสมอ
ในด้านบวกประมาณ 17 ล้านคนได้รับรายงานว่าได้รับการรักษาเอชไอวีในปี 2015 เกือบสองเท่าที่ได้รับการรักษาในปี 2554
โดยรวมแล้วเกือบ 57 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่อาศัยอยู่กับเอชไอวีรู้สถานะของตนซึ่งเป็นแนวโน้มที่ทำให้เราสามารถบรรลุเป้าหมายการทดสอบ 90 เปอร์เซ็นต์ภายในปี 2563
ด้านลบผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี (46 เปอร์เซ็นต์) ได้รับการรักษาในขณะนี้เพียง 38 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นที่สามารถตรวจพบไวรัสได้ไม่เพียงพอ (เนื่องจาก ช่องว่างในการรักษา และการดูแลที่ไม่สอดคล้องกัน) ด้วยการจัดหาเงินทุนและการขาดความมุ่งมั่นของผู้บริจาคที่เป็นอุปสรรคต่อการขยายตัวของโครงการระดับโลกความสามารถในการปรับปรุงตัวเลขเหล่านี้น่าจะลดลงอย่างมาก
แม้ตัวเลขในสหรัฐจะลดลงต่ำกว่า เกณฑ์มาตรฐานของสหประชาชาติ โดยศูนย์ควบคุมและป้องกันโรครายงานว่าชาวอเมริกัน 1.2 ล้านคนที่อาศัยอยู่กับเอชไอวีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ 86% และมีเพียง 30 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นที่ถูกระงับไวรัส
(ตัวเลขเหล่านี้ถูกท้าทายโดยกระทรวงสาธารณสุขและสุขภาพจิตนครนิวยอร์คเมื่อปีพ. ศ. 2562 ซึ่งยืนยันว่าชาวอเมริกันที่อาศัยอยู่กับเอชไอวีจำนวน 819,200 คนได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นร้อยละ 86 ซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยร้อยละ 68 และร้อยละ 55 ถูกยับยั้งเชื้อไวรัส)
จากมุมมองทั่วโลก UNAIDS รายงานเน้นจุดสว่างและพื้นที่กังวลในการเข้าถึง 90-90-90 เป้าหมาย:
- โดยรวมแล้วในยุโรปกลางยุโรปตะวันตกและอเมริกาเหนือมีจำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวี 86 เปอร์เซ็นต์ระบุว่าเป็นบวกร้อยละ 56 ในการรักษาและร้อยละ 47 มีปริมาณไวรัสที่ตรวจพบไม่ได้
- ในภูมิภาคย่อยของประเทศซาฮาราแอฟริกาซึ่งเป็นภูมิภาคที่มีสัดส่วนถึง 67% ของการติดเชื้อทั่วโลกความคืบหน้าเกิดขึ้นได้ในหลายประเทศที่ได้รับความเดือดร้อนที่สุด ได้แก่ บอตสวานารวันดามาลาวีสวาซิแลนด์เคนยาและเลโซโทในเส้นทางสู่ความสำเร็จ เป้าหมายที่รวดเร็ว
- ในทำนองเดียวกันเอเชียไทยและกัมพูชานับว่าดีกว่าเป้าหมายของปี 2020 ในขณะที่จีนได้รายงานอัตราการปราบปรามไวรัสที่น่าประทับใจถึง 91 เปอร์เซ็นต์ในหมู่ประชากรที่ได้รับการรักษาแล้ว
- ในแง่ของการจัดส่งการรักษาละตินอเมริกาและแคริบเบียนมีรายงานว่ามีความครอบคลุมมากที่สุดโดยรวม (55 เปอร์เซ็นต์) โดยบราซิลรายงานว่ามากกว่า 80 เปอร์เซ็นต์ของประชากรเชื้อเอชไอวีได้รับการระบุแล้วและมากกว่า 85 เปอร์เซ็นต์ถูกยับยั้งไวรัส
- ในทางตรงกันข้ามในส่วนอื่น ๆ ของละตินอเมริกาเช่นเดียวกับยุโรปตะวันออกแอฟริกาตะวันตกแอฟริกาตะวันออกและแอฟริกากลางในอัตราที่สูงขึ้นของการทดสอบเอชไอวีไม่ได้ส่งผลให้อัตราการรักษาหรือการปราบปรามไวรัสสูงขึ้น การเข้าถึงความห่วงใยและความล้มเหลวของห่วงโซ่อุปทานยังคงขัดขวางความคืบหน้าในภูมิภาคนี้
- ยิ่งทำให้แย่ลง ได้แก่ ยุโรปตะวันออกรัสเซียและเอเชียกลางซึ่งการ ฉีดยาเสพติดยังคงเป็นตัวขับเคลื่อนอัตราการติดเชื้อ อุปสรรคในการดูแลภายในภูมิภาคเหล่านี้ (รวมทั้งปรักปรำและการ ลงโทษ ) ได้นำไปสู่การเพิ่มขึ้นอย่างมากในอัตราการติดเชื้อประจำปี
ต้นทุนของการกดปุ่ม 90-90-90 เป้าหมาย
ตามที่เจ้าหน้าที่ของ UNAIDS ต้องการที่จะบรรลุเป้าหมาย 90-90-90 ทุนระหว่างประเทศจะต้องเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 19.3 พันล้านเหรียญสหรัฐภายในปี 2560 หลังจากที่คาดการณ์ไว้ว่ายอดค่าใช้จ่ายประจำปีจะลดลงประมาณ 18 พันล้านเหรียญสหรัฐภายในปี 2563 คาดการณ์อัตราการติดเชื้อ
หากเป้าหมายของโปรแกรมบรรลุผลประโยชน์อาจเป็นเรื่องใหญ่โดยอาศัยหลักฐานจากการศึกษาในศูนย์วิจัยโรคเอดส์ของมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ในปี ค.ศ. 2016 จากการศึกษาพบว่าการใช้กลยุทธ์ใน แอฟริกาใต้ ซึ่งเป็นประเทศที่มีภาระการติดเชื้อเอชไอวีมากที่สุดในโลกสามารถหลีกเลี่ยงการติดเชื้อได้มากถึง 73,000 รายและเสียชีวิต 1.2 ล้านรายในช่วงห้าปีที่ผ่านมาและ 2 ล้านคนติดเชื้อและเสียชีวิต 2.5 ล้านรายในระยะเวลา 10 ปี
แม้ว่าค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานจะอยู่ที่ 15.9 พันล้านดอลลาร์ในแอฟริกาใต้เพียงอย่างเดียว แต่ค่าใช้จ่ายที่มีประสิทธิภาพของแผน (ในแง่ของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ลดลงเสียชีวิตและเด็กกำพร้าแม่) ถือเป็นเหตุผลที่ค่าใช้จ่ายสูง
ในขณะที่เป้าหมายการระดมทุนเช่นนี้ดูเหมือนจะสมเหตุสมผลและได้รับประโยชน์ระยะยาวต่อระบบสุขภาพแห่งชาติ แต่ความจริงง่ายๆก็คือผลงานทั่วโลกยังคงลดลงต่อเนื่องในทุกปี เฉพาะปี 2014 ถึงปี 2015 เงินบริจาคจากต่างประเทศลดลงมากกว่าหนึ่งพันล้านเหรียญจาก 8.62 พันล้านเหรียญเป็น 7.53 พันล้านเหรียญ
แม้สหรัฐอเมริกาซึ่งยังคงเป็นผู้บริจาครายใหญ่ที่สุดแห่งหนึ่งของโครงการเอชไอวีทั่วโลก แต่ผลงานภายใต้การบริหารของโอบามายังคงเป็นแนวราบตั้งแต่ปี 2554 โดยผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำว่าแนวโน้มนี้จะยังคงดำเนินต่อไปโดยมีผู้เข้าร่วมประชุมหลายคนเรียกร้องให้มีการ กองทุนมากกว่าการใช้จ่ายโดยรวมของเอดส์
น่าเสียดายที่เพื่อให้บรรลุเป้าหมาย 90-90-90 ผลงานของสหรัฐจะต้องเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 2 พันล้านดอลลาร์ภายในช่วงวัฏจักรการระดมทุนในปัจจุบัน
ขณะนี้มีการตกลงกันว่าสหรัฐฯตกลงที่จะให้เงินสนับสนุนอีก 1 ดอลลาร์ต่อเงินอุดหนุนจากประเทศอื่น ๆ ทุกๆ 2 ประเทศ แต่จะมีวงเงินสูงถึง 4.3 พันล้านดอลลาร์ (หรือ 1 ใน 3 ของเป้าหมาย กองทุนโลกของ สหรัฐที่มีมูลค่าถึง 13 พันล้านเหรียญ) ความจริงนี้แปลว่าการลดเพดานจากระดับ 5 พันล้านเหรียญก่อนหน้านี้มีเพียง 7% ที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อยจากการบริจาคของสหรัฐอเมริกาที่มีอยู่ก่อนหน้านี้ 4 พันล้านเหรียญสหรัฐ
ในทางตรงกันข้ามหลายประเทศที่มีความหายนะทางเศรษฐกิจที่รุนแรงยิ่งขึ้นได้เพิ่มความมุ่งมั่นของพวกเขาโดยคณะกรรมาธิการยุโรปแคนาดาและอิตาลีต่างก็ได้รับการประกันโดยร้อยละ 20 ขณะที่เยอรมนีเพิ่มขึ้นร้อยละ 33 แม้แต่ประเทศเคนย่าที่มีจีดีพีต่อหัวเท่ากับ 1/50 ของสหรัฐฯมีพันธะสัญญา 5 ล้านเหรียญกับโครงการเอชไอวีนอกพรมแดนของประเทศ
แต่แม้กระทั่งเรื่องเงินดอลลาร์และเหรียญผลกระทบของกลยุทธ์ 90-90-90 จะเพิ่มความเครียดให้กับระบบสุขภาพในประเทศหลายแห่งที่ไม่มีวิธีการดูดซับเงินทุนหรือโครงสร้างพื้นฐานหรือกลไกของห่วงโซ่อุปทานเพื่อให้การดูแลเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ การสะสมยาเป็นเรื่องปกติที่เกิดขึ้นในหลายส่วนของแอฟริกาในขณะที่ความล้มเหลวในการรักษาผู้ป่วยที่อยู่ในความดูแลคือการย้อนกลับผลกำไรใด ๆ ที่เกิดขึ้นจากการวางตัวบุคคลในการรักษาในครั้งแรก
เจ้าหน้าที่ของ UNAIDS เตือนค่าใช้จ่ายของความล้มเหลวอาจทำให้เกิดการติดเชื้อใหม่จำนวนประมาณ 17.6 ล้านรายในปี 2020 และเสียชีวิต 10.8 ล้านราย
เราสามารถรักษาวิธีการของเราออกจากการระบาด?
นักวิจัยจากโรงเรียนสุขศาสตร์และเวชศาสตร์เขตร้อนของกรุงลอนดอนระบุว่าแม้ว่าความคืบหน้าในการควบคุมโรคเอดส์ทั่วโลกจะเป็นไปได้มากว่าเป้าหมาย 90-90-90 มีโอกาสน้อยที่จะยุติวิกฤติภายในปี 2573 กลยุทธ์ที่พวกเขาอ้างว่าขึ้นอยู่กับ หลักฐานว่าการรักษาที่ขยายตัวสามารถทำให้อัตราการติดเชื้อลดลงได้โดยการลดปริมาณไวรัสที่เรียกว่า "ชุมชนไวรัส" ซึ่งเป็นยุทธศาสตร์ที่รู้จักแพร่หลายในฐานะ การรักษาด้วยการป้องกัน (หรือ TasP )
ตามการวิจัยยังคงมีช่องว่างที่ร้ายแรงในยุทธศาสตร์นี้ จากมุมมองทางประวัติศาสตร์การลดลงของการติดเชื้อเอชไอวีที่ยิ่งใหญ่ที่สุดเกิดขึ้นระหว่างปีพ. ศ. 2540-2548 ซึ่งเป็นปีที่มีเหตุการณ์สำคัญสามประการคือ
- การแนะนำวิธีรักษาแบบผสมผสานที่มีศักยภาพสูงซึ่งเป็นที่รู้จักในขณะที่ HAART (หรือการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ใช้งานได้สูง)
- การมาถึงของ antiretrovirals ทั่วไปซึ่งทำให้ยาเสพติดราคาไม่แพงสำหรับประเทศกำลังพัฒนา
- การแนะนำยาเสพติดเอชไอวีที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเช่น tenofovir และวิธีการรักษาด้วยยาตัวเดียวแบบง่ายๆ
อย่างไรก็ตามตั้งแต่นั้นเป็นต้นมาอัตราการติดเชื้อทั่วโลกลดลงเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ในความเป็นจริงของ 195 ประเทศที่รวมอยู่ในการศึกษานี้ 102 รายเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปีพ. ศ. 2548 ถึงปีพ. ศ. 2515 ในบรรดาแอฟริกาใต้ รายงานการติดเชื้อเพิ่มขึ้น 100,000 ครั้งใน ช่วงปี 2014-2015 เพิ่มขึ้น 1.8 ล้านรายในแอฟริกาและ 2.6 ล้านคน รายงานทั่วโลกในแต่ละปี
ในขณะที่ ความชุกของการติดเชื้อเอชไอวี (เช่นสัดส่วนประชากรที่อาศัยอยู่ในโรค) เพิ่มขึ้นเฉลี่ยร้อยละ 0.8 จากปี 2543 เป็นประมาณ 38.8 ล้านคนภายในปี พ.ศ. 2558
และในขณะที่อัตราการตายลดลงจาก 1.8 ล้านคนในปีพ. ศ. 2548 เป็น 1.2 ต่อปีในปี พ.ศ. 2558 โรคติดเชื้อเอชไอวีได้เพิ่มขึ้นอย่างมากในหลายประเทศ วัณโรค (TB) เป็นกรณีที่มีจุดเป็นจุดซึ่งคิดเป็นเกือบร้อยละ 20 ของจำนวนผู้เสียชีวิตในหมู่ผู้ติดเชื้อเอชไอวี (ส่วนใหญ่ในประเทศกำลังพัฒนา) แม้ว่าจะมีอัตราการติดเชื้อเอชไอวีสูงมากในคนที่ติดเชื้อวัณโรคเอชไอวีมักถูกมองข้ามเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต (หรือแม้แต่สาเหตุที่ทำให้เสียชีวิต) ในสถิติแห่งชาติ
นักวิจัยยังตั้งข้อสังเกตอีกว่าอัตราการติดเชื้อเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับ ช่วงอายุที่ยาวนานขึ้น (ซึ่งเป็นผลจากการขยายตัวของการรักษา) จะทำให้รัฐบาลต้องจัดการกับประชากรที่ติดเชื้อเอชไอวีมากขึ้นเรื่อย ๆ และโดยปราศจากวิธีการในการปราบปรามไวรัสภายในประชากรนั้นและไม่ใช่เพียงไม่กี่ปี แต่สำหรับอายุการใช้งานทั้งหมดมีแนวโน้มว่าอัตราการติดเชื้อจะฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว
นักวิจัยยืนยันว่าเราไม่สามารถพึ่งพาการรักษาเพียงอย่างเดียวเพื่อยุติการแพร่ระบาดได้ พวกเขาให้คำแนะนำแก่การเปลี่ยนแปลงที่น่าทึ่งเกี่ยวกับวิธีที่โปรแกรมทั้งสองได้รับการสนับสนุนและจัดส่ง ซึ่งรวมถึงเงินทุนที่เพิ่มขึ้นในประเทศเพื่อให้สามารถไหลเวียนได้ฟรีแม้กระทั่งกับยาเสพติดที่มีราคาถูกกว่าเอชไอวีและการลงทุนในการปรับปรุงระบบการจัดส่งสุขภาพแห่งชาติ
นอกจากนี้ยังต้องการการแทรกแซงการป้องกันที่มีประสิทธิผลมากขึ้นรวมถึงการลงทุนในกลยุทธ์การลดอันตรายสำหรับผู้ใช้ยาเสพติดการใช้ยุทธศาสตร์ในการป้องกันโรคเอดส์ก่อนวัย (PREP) ในประชากรที่เหมาะสมและการเสริมสร้างโปรแกรมถุงยางอนามัยในเวลาที่มีการใช้ หนุ่มอยู่บนชะลอ
นักวิจัยยืนยันว่ากลยุทธ์ที่ 90-90-90 มีแนวโน้มที่จะส่งผลกระทบต่ออัตราการตายมากขึ้นและน้อยลงในการทำให้การติดเชื้อเอชไอวีมีความคงทนถาวร
> แหล่งที่มา:
> Carter, M. "Ending AIDS in 2030 ระยะไกล: อัตราการติดเชื้อเอชไอวีทั่วโลกความคุ้มครองการรักษาและตัวเลขการตายแนะนำ" NAM AIDSMap สิงหาคม 2559
> ผู้ทำงานร่วมกันด้าน HIV ของ GBD 2015 "การประเมินอุบัติการณ์ความชุกและความตายของเอชไอวีระดับโลกระดับภูมิภาคและระดับประเทศ พ.ศ. 2523-2548: ภาระโรคโลกในปี พ.ศ. 2558" The Lancet สิงหาคม ค.ศ. 2016; 3 (8): e361-e387
Jamieson, D. และ Kellerman, S. "แผน 90 90 90 เพื่อยุติการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ภายในปี 2573: ห่วงโซ่อุปทานสามารถจัดการได้หรือไม่?" วารสารสมาคมโรคเอดส์นานาชาติ 2016; 19 (1): 20917
โครงการสหประชาชาติด้านเอดส์ (UNAIDS) "ผลกำไรทั่วโลกทำไปตามเป้าหมาย 90-90-90" เจนีวาสวิตเซอร์แลนด์; 18 กรกฎาคม 2016
> Wallensky, R; Borre, E; Bekker, L; et al "ความคาดหวังผลทางคลินิกและทางเศรษฐกิจของ 90-90-90 ในแอฟริกาใต้" พงศาวดารของอายุรศาสตร์ 6 กันยายน 2016 165 (5): 325-333