ลดการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ทางการแพทย์โดยการจับข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงินเหล่านี้
ข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงินอาจเป็นสาเหตุของการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์และปัญหาทางการเงินของสำนักงานการแพทย์ การชำระเงินล่าช้าค่าปรับราคาแพงและการสูญเสียรายได้ทั้งหมดอาจเกิดขึ้นได้เมื่อข้อผิดพลาดไม่ได้ถูกจับก่อนเวลา หากสำนักงานแพทย์ของคุณกำลังประสบปัญหาทางการเงินคุณอาจจำเป็นต้องตรวจสอบการอ้างสิทธิ์ของคุณสำหรับข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงินที่พบมากที่สุดก่อนที่จะเรียกเก็บเงินการอ้างสิทธิ์ของคุณ
1 -
การไม่ยืนยันการประกันภัยเหตุผลหนึ่งที่ทำให้การอ้างสิทธิ์ในใบเรียกเก็บเงินทางการแพทย์ส่วนใหญ่ถูกปฏิเสธเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ไม่สามารถยืนยันความคุ้มครองได้ เนื่องจากข้อมูลการประกันสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลาแม้แต่สำหรับผู้ป่วยปกติเป็นสิ่งสำคัญที่ผู้ให้บริการตรวจสอบสิทธิ์ของสมาชิกทุกครั้งที่มีการให้บริการมีสี่ปฏิเสธทั่วไปที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบการประกัน:
- ความคุ้มครองของสมาชิกสิ้นสุดลงหรือไม่มีสิทธิ์รับบริการนี้
- บริการไม่ได้รับอนุญาต
- บริการที่ไม่ได้รับสิทธิประโยชน์ตามแผน
- ได้รับประโยชน์สูงสุด
2 -
ข้อมูลผู้ป่วยไม่ถูกต้องหรือไม่สมบูรณ์ข้อมูลที่ไม่ถูกต้องในข้อมูลผู้ป่วยอาจนำไปสู่การปฏิเสธการเรียกเก็บเงิน รายละเอียดที่เล็กที่สุดมีความสำคัญต่อการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลเป็นครั้งแรก เจ้าหน้าที่ของสำนักงานด้านหน้าสามารถช่วยลดการปฏิเสธเหล่านี้ได้โดยการตรวจสอบรายละเอียดต่อไปนี้ในแผนภูมิผู้ป่วย:
- ชื่อของผู้ป่วยสะกดถูกต้องหรือไม่?
- วันเกิดของผู้ป่วยและเพศถูกต้องหรือไม่?
- เป็นผู้จ่ายเงินประกันที่ถูกต้องหรือไม่?
- หมายเลขกรมธรรม์ถูกต้องหรือไม่?
- การเรียกร้องต้องมีการป้อนหมายเลขกลุ่มหรือไม่?
- สถานะความสัมพันธ์ของผู้ป่วยกับผู้เอาประกันภัยถูกต้องหรือไม่?
- รหัสการวินิจฉัยสอดคล้องกับขั้นตอนที่ดำเนินการหรือไม่?
- รหัสขั้นตอนสำหรับบริการที่ทำขึ้นตรงกับการขออนุมัติที่ได้รับหรือไม่?
- สำหรับการประกันภัยหลายประเภทการประกันภัยขั้นต้นมีความถูกต้องสำหรับการประสานงานผลประโยชน์หรือไม่?
การปฏิเสธเนื่องจากความไม่ถูกต้องข้างต้นสามารถยื่นอีกครั้งได้ แต่แทนที่จะเป็นการชำระเงิน 14 วันอาจใช้เวลาถึง 30 ถึง 45 วันจึงจะได้รับการชำระเงิน
3 -
รหัสวินิจฉัยหรือขั้นตอนการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอย่างถูกต้องจะช่วยให้ผู้จ่ายเงินประกันทราบถึงอาการเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บของผู้ป่วยและวิธีการรักษาโดยแพทย์ ข้อผิดพลาดในการเขียนโปรแกรมเกิดขึ้นเมื่อการเรียกร้องถูกส่งไปยัง บริษัท ประกันภัยที่มีการวินิจฉัยผิดหรือรหัสขั้นตอนในการอ้างสิทธิ์ อาจทำให้การอ้างสิทธิ์ถูกปฏิเสธด้วยเหตุผลเช่นความจำเป็นหรือขั้นตอนทางการแพทย์ไม่ตรงกับการอนุมัติ
สาเหตุอื่น ๆ สาเหตุที่โค้ดการวินิจฉัยหรือรหัสขั้นตอนผิดพลาดอาจสิ้นสุดในการอ้างสิทธิ์:
- ใช้หนังสือเขียนโค้ดเก่า หนังสือโค้ดควรได้รับการอัปเดตเป็นประจำทุกปีเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงในการเขียนโค้ด การเปลี่ยนหนังสือโค้ดอาจมีราคาแพง แต่ไม่คุ้มกับการสูญเสียรายได้เนื่องจากการปฏิเสธที่ไม่จำเป็น
- ข้อผิดพลาดในการเขียนด้วยลายมือ ดูเหมือนว่าโง่ แต่ตำราแพทย์ที่ไม่ดีเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงินในแต่ละปี วิธีหนึ่งในการปรับปรุงความถูกต้องคือการเปลี่ยนจากระบบที่ใช้กระดาษเป็นบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR)
4 -
การเรียกเก็บเงินซ้ำซ้อนหรือผิดพลาดการเรียกเก็บเงินซ้ำกันคือการเรียกเก็บเงินสำหรับขั้นตอนการทดสอบหรือการดำเนินการเดียวกันมากกว่าหนึ่งครั้ง ข้อผิดพลาดที่คล้ายกันสามารถเรียกเก็บเงินสำหรับบริการหรือการเรียกเก็บเงินที่ไม่ถูกต้องสำหรับบริการที่ไม่ได้ทำ บางครั้งขั้นตอนหรือการทดสอบจะถูกยกเลิก แต่ไม่ถูกลบออกจากบัญชีผู้ป่วย โดยส่วนใหญ่แล้วความผิดพลาดประเภทนี้เกิดจากความผิดพลาดของมนุษย์อย่างง่ายๆ อย่างไรก็ตามสิ่งอำนวยความสะดวกจำนวนมากถูกปรับในแต่ละปีสำหรับการกระทำการทุจริตด้วยเหตุนี้อย่างมาก การฉ้อโกงถือเป็นความตั้งใจและเจตนาในการยื่นคำร้องทางการแพทย์ที่ไม่ถูกต้อง
วิธีหนึ่งในการป้องกันความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์คือการดำเนินการตรวจสอบกราฟ การตรวจสอบแผนภูมิเป็นวิธีง่ายๆในการตรวจสอบให้แน่ใจว่าทุกส่วนของการอ้างสิทธิ์ถูกเรียกเก็บเงินอย่างถูกต้อง
5 -
Upcoding หรือ Unbundlingการแสดงระดับการให้บริการหรือขั้นตอนที่ดำเนินการผิดพลาดเพื่อเรียกเก็บเงินเพิ่มหรือได้รับอัตราการชำระเงินคืนที่สูงขึ้นถือเป็นเรื่องอัปเดต การอัปเกรดจะเกิดขึ้นเมื่อบริการที่ดำเนินการไม่ได้รับการคุ้มครองโดย Medicare แต่ผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินค่าบริการที่ครอบคลุมในสถานที่
บริการบางประเภทถือว่าเป็นบริการที่ครอบคลุมทั้งหมด Unbundling คือการเรียกเก็บเงินสำหรับขั้นตอนแยกต่างหากซึ่งโดยปกติเรียกเก็บเงินเป็นค่าใช้จ่ายเพียงครั้งเดียว ตัวอย่างเช่นผู้ให้บริการตั๋วเงินสำหรับการคัดกรอง mammograms ฝ่ายเดียวเพียงสองครั้งแทนการเรียกเก็บเงินสำหรับการตรวจคัดกรองภาพเอ็มมิงโคเวอร์แบบทวิภาคี 1 ครั้ง