สามารถขจัดความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีได้หรือไม่?

แยกข้อเท็จจริงจากความเข้าใจผิด

การใช้ การขลิบชายด้วยความสมัครใจ (VMMC) เพื่อลดความเสี่ยงต่อการ ติดเชื้อเอชไอวี ในชายที่รักเพศตรงข้ามยังคงเป็นปัญหาที่ถกเถียงกันอยู่ แม้ว่าจะมีหลักฐานที่แน่ชัดว่าชายที่เข้าสุหนัตมักไม่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีโดยการมีเพศสัมพันธ์มากกว่าผู้ชายที่ไม่ได้เข้าสุหนัตการปฏิบัติมักกระตุ้นให้เกิดการวิพากษ์วิจารณ์ที่รุนแรงจากผู้ที่ไม่ชอบการขลิบหรือสอบถามความถูกต้องของการวิจัยในช่วงต้น

ชุดการทดลองแบบสุ่มที่ดำเนินการในแอฟริกาตั้งแต่ปีพ. ศ. 2548 ถึงปีพ. ศ. 2550 พบว่า VMMC สามารถลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อทางช่องคลอดจากอวัยวะเพศไปที่ใดก็ได้จาก 51% เป็น 60%

จากการสรุปของการทดลองเหล่านี้องค์การอนามัยโลก (WHO) และโครงการ ร่วมของสหประชาชาติว่าด้วยโรคเอดส์ (UNAIDS) ได้ออกคำแนะนำในปี 2550 ระบุว่า:

"การขลิบชายควรได้รับการยอมรับว่าเป็นกลยุทธ์เพิ่มเติมที่สำคัญในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในเพศชาย ... (แต่) ไม่ควรแทนที่วิธีการที่รู้จักกันในการป้องกันเอชไอวี"

จนถึงปี 2554 มีการดำเนินการ VMMC กว่า 1.3 ล้านคนโดยส่วนใหญ่อยู่ในแอฟริกาตะวันออกและใต้ซึ่งอัตราความชุกของผู้ใหญ่สามารถวิ่งได้สูงถึง 26% ประธานาธิบดีโอบามามุ่งมั่นที่จะสนับสนุนการเข้าสุหนัตจำนวน 4.7 ล้านรายภายในสิ้นปี 2556

การขลิบเพื่อป้องกัน: ถนนแบบ One-Way?

ในด้านพลิก ผัน ของการวิจัยดังกล่าวการวิจัยแบบเดียวกันมากแสดงให้เห็นว่าการขลิบหนังศีรษะเพศชายไม่ได้ให้ประโยชน์ในการป้องกันแก่คู่เพศหญิงที่ไม่ติดเชื้อใน ความสัมพันธ์ของ serodiscordant

มีสาเหตุหลายประการที่ทำให้เกิดความผิดปกตินี้รวมถึงความอ่อนแอทางชีวภาพโดยเนื้อแท้ของสตรีและในบางกรณีการคลอดก่อนกำหนดจะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ก่อนที่แผลที่ปกคลุมด้วยผิวหนังจะหายสนิท

ไม่มีหลักฐานใดที่ชี้ให้เห็นว่าการขลิบจะลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อใน ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (MSM) ซึ่งเป็นเส้นทางหลักของการติดเชื้อคือการ มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก

ไม่ว่าการขลิบจะเป็นประโยชน์ในการป้องกันชายที่มีส่วนร่วมในการมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักกับคู่รักเพศหญิงยังคงไม่สามารถสรุปได้อย่างเท่าเทียมกัน

การโต้เถียงเรื่องการเติมน้ำมันเป็นเรื่องที่ข้อเท็จจริงที่ว่า circumcisions ไม่ส่งผลต่ออัตราการแพร่เชื้อเอชไอวีในประเทศที่พัฒนาแล้วเช่นเดียวกับในประชากรทั่วไปที่มีความชุกสูงเช่น sub-Saharan Africa

จากหลักฐานจำนวนมาก WHO / UNAIDS ได้จัดทำแนวทางยุทธศาสตร์โดยระบุว่า:

"ผลกระทบด้านสุขภาพที่ยิ่งใหญ่ที่สุดที่อาจเกิดขึ้นจะอยู่ในสถานที่ที่ติดเชื้อเอชไอวีขึ้น hyperendemic (ความชุกของโรคเอดส์ในประชากรทั่วไปเกินกว่า 15%) ส่วนใหญ่แพร่กระจายผ่านการติดต่อทางเพศตรงข้ามและในกรณีที่ผู้ชายจำนวนมาก (เช่นมากกว่า 80%) ไม่เข้าสุหนัต "

ในปี พ.ศ. 2554 UNAIDS รายงานว่าอัตราความชุกในผู้ใหญ่ในประเทศซาฮาราใต้อยู่ระหว่าง 10% (ในมาลาวี) และ 26% (ในสวาซิแลนด์) โดยการเปรียบเทียบอัตราความชุกของผู้ใหญ่ในสหรัฐมีการปรับตัวลดลงประมาณ 0.6%

การชั่งน้ำหนักหลักฐาน

ระหว่างปี 2532 ถึง 2548 จำนวนการศึกษาเชิงสังเกตในแอฟริการะบุถึงความสัมพันธ์ระหว่างร้อยละของชายที่เข้าสุหนัตในประชากรที่มีความเสี่ยงสูงและอัตราการติดเชื้อเอชไอวีที่ต่ำกว่า แม้ว่าผลลัพธ์บางอย่างจะเป็นที่น่าสนใจรวมทั้งการศึกษากลุ่มใหญ่ในยูกันดาที่แสดงให้เห็นว่าอัตราการติดเชื้อลดลงถึง 42% ในผู้ชายที่เข้าสุหนัต แต่ก็มีการศึกษาเกือบเท่าผลการประกวดผลหรือตั้งข้อสงสัยเกี่ยวกับข้อสรุปของผู้เขียน

ในปี 2548 การทบทวนอย่างเป็นระบบของการศึกษาเชิงสังเกต 35 ข้อยืนยันความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการขลิบเพิ่มขึ้นและอัตราการแพร่เชื้อของเพศหญิงต่อเพศชาย ยังคงหลักฐานไม่เพียงพอที่จะรับประกันการใช้การขลิบมือเป็นเครื่องมือป้องกันตามประชากร

จากปี 2548 ถึงปี 2550 การ ทดลองแบบสุ่มตัวอย่างที่ ดำเนินการในประเทศแอฟริกา 3 แห่งได้ให้หลักฐานทางสถิติที่เกี่ยวข้องเพื่อสนับสนุนการปฏิบัติ

• ใน เคนยา มีชาย 2,784 คนอายุระหว่าง 18 ถึง 24 ปีได้รับคัดเลือกให้เข้ารับการศึกษาในมหาวิทยาลัยอิลลินอยส์ การทดลองถูกยกเลิกก่อนเวลาอันควรเมื่อการขลิบมีประสิทธิภาพ 53% ในการป้องกันการแพร่เชื้อเอชไอวี

• ใน แอฟริกาใต้ ผู้ชายอายุระหว่าง 16 ถึง 24 ปีจำนวน 3,273 คนได้รับการเกณฑ์เข้าร่วมในโครงการวิจัยโดย Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) การทดลองสิ้นสุดลงหลังจากผ่านไป 17 เดือนหลังจากพบว่ามีการติดเชื้อน้อยลง 60% ในกลุ่มที่เข้าสุหนัต
• ใน ยูกันดา มีชาย 4,996 คนอายุระหว่าง 15 ถึง 49 ปีได้รับคัดเลือกให้เข้ารับการพิจารณาคดีโดยคณะทำงานด้านสาธารณสุขของ John Hopkins Bloomberg การทดลองนี้ยังถูกยกเลิกก่อนเวลาอันควรหลังจากแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพ 51%

ในขณะที่การวิเคราะห์เมตาได้สนับสนุนการค้นพบในบริบทของการแพร่ระบาดของโรคแอฟริกันบางรายได้ตั้งคำถามว่าความท้าทายในการดำเนินงานซึ่งรวมถึงการ ใช้ถุงยางอนามัยที่ลดลง และการยับยั้งพฤติกรรมยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างครบถ้วน

กลไกทางชีวภาพที่เป็นไปได้สำหรับการส่งที่ลดลง

การศึกษาในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาได้ชี้ให้เห็นว่าไบโอติกของเชื้อแบคทีเรียใต้หนังหุ้มปลายลึงค์อาจเป็นสาเหตุให้ความเสี่ยงในการแพร่กระจายที่เพิ่มขึ้นของผู้ชายที่ไม่เข้าสุหนัต การวิจัยชี้ให้เห็นว่าประชากรแบคทีเรียหนาแน่นอาจเปลี่ยน เซลล์ Langerhans ที่ เรียกว่าผิวของผิวเป็น "ทรยศ" ไปสู่ระบบภูมิคุ้มกันของตัวเอง

โดยปกติเซลล์ Langerhans จะทำงานโดยการจับและขนส่งจุลินทรีย์ที่บุกรุกเข้าสู่เซลล์ภูมิคุ้มกัน (รวมทั้ง เซลล์ CD4 ) ซึ่งจะถูกทำให้เป็นกลางเพื่อทำให้เป็นกลาง อย่างไรก็ตามเมื่อภาระของแบคทีเรียเพิ่มขึ้นเช่นเดียวกับที่เกิดขึ้นใต้หนังหุ้มปลายลึงค์การตอบสนองต่อการอักเสบจะเกิดขึ้นและเซลล์ Langerhans จะติดเชื้อเซลล์ด้วยจุลินทรีย์ที่กระทำผิดมากกว่าการนำเสนอเพียงอย่างเดียว

โดยการ circumcising องคชาตแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนอยู่ใต้หนังหุ้มปลายลึงค์จะไม่สามารถเจริญเติบโตได้จึงช่วยลดการตอบสนองต่อการอักเสบได้ การวิจัยเพิ่มเติมอาจนำไปสู่การพัฒนา สารฆ่าเชื้อจุลินทรีย์ หรือกลยุทธ์อื่น ๆ ที่ไม่ผ่าตัดเพื่อลดผลกระทบ

ประสิทธิผลของโปรแกรมในแอฟริกา

การสร้างแบบจำลองทางคณิตศาสตร์ของ WHO, UNAIDS และศูนย์การสร้างแบบจำลองและการวิเคราะห์ทางระบาดวิทยาของแอฟริกาใต้ (SACEMA) ชี้ให้เห็นว่าในการตั้งค่าความชุกสูงที่เพศตรงข้ามเป็นโหมดหลักในการแพร่เชื้อการติดเชื้อใหม่จะถูกยกเลิกสำหรับทุกๆห้าคนที่เพิ่งเข้าสุหนัต . ในทางทฤษฎีถ้าผู้ชาย 90% เข้าสุหนัตในประชากรเหล่านี้อาจลดการติดเชื้อของเพศหญิงประมาณ 35% ถึง 40% (เนื่องจากอัตราการติดเชื้อในชุมชนลดลง)

การวิเคราะห์ต้นทุนประสิทธิผลแสดงให้เห็นว่าโดยหลีกเลี่ยงการติดเชื้อเหล่านี้ภาระของระบบการดูแลสุขภาพอาจลดลงอย่างมาก หนึ่งในการศึกษาของจังหวัด Gauteng ในแอฟริกาใต้ซึ่งมีอัตราการติดเชื้อมากกว่า 15% แสดงให้เห็นว่าค่าใช้จ่ายของ circumcisions ชาย 1,000 ราย (ประมาณ 50,000 ดอลลาร์) อาจช่วยลดค่าใช้จ่ายตลอดอายุการใช้งานได้มากกว่า 3.5 ล้านเหรียญใน ยาต้านไวรัส เพียงอย่างเดียวโดยไม่ต้องพูดถึงโดยตรง ค่ารักษาพยาบาลและ / หรือค่ารักษาพยาบาล

ยังคงมีบางคนแย้งว่าการคำนวณเป็นแง่ดีเกินไปในขณะที่การศึกษาหนึ่ง (debated อย่างกว้างขวาง) ยืนยันว่าการใช้โปรแกรมถุงยางอนามัยฟรีมีค่าใช้จ่ายถึง 95 เท่ามากกว่าการเข้าสุหนัตเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

ในปี 2013 องค์การอนามัยโลกอนุมัติการใช้ Prepex ซึ่งเป็นอุปกรณ์ขลิบชายที่ไม่ผ่าตัดครั้งแรก แหวนยืดหยุ่นยืดหยุ่นต้องไม่มียาชาและแนบโดยตรงกับหนังหุ้มปลายลึงค์จึงตัดเลือด ประมาณหนึ่งสัปดาห์เนื้อเยื่อหนังหุ้มปลายลึงค์ที่ตายแล้วจะสามารถถอดออกได้โดยไม่ต้องเปิดแผลหรือเย็บแผล เทคโนโลยีใหม่นี้หวังว่าจะเพิ่มจำนวน VMMC ได้ถึง 27 ล้านคนภายในปี 2563

การขลิบเช่นการป้องกันสามารถทำงานได้ในสหรัฐฯหรือไม่?

จากมุมมองด้านการดูแลสุขภาพของประชาชนสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าไม่มีร่างกายใดทั่วโลกเคยแนะนำการขลิบชายเป็นตัวเลือกในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี เห็นได้ชัดว่ามีความแตกต่างที่สำคัญในการเปลี่ยนแปลงของการแพร่ระบาดของโรคแอฟริกันกับประเทศที่พัฒนาแล้วโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อกว่า 60% ของการติดเชื้อใหม่ในสหรัฐอเมริกาอยู่ในกลุ่มชายรักชาย

นอกจากนี้ผลกระทบด้านลบต่อสตรีที่อ่อนแออยู่แล้วเนื่องจากปัจจัยทางชีววิทยาและด้านเศรษฐกิจสังคมเห็นว่ามีประโยชน์มากกว่าที่จะได้รับประโยชน์จากการใช้งานในระดับที่เหมาะสมแม้ในชุมชนที่มีความเสี่ยงที่มีอัตราความชุกชุมอยู่ในระดับสูง บางคนเชื่อว่าข้อความที่เป็นเป้าหมายเกี่ยวกับการขลิบจะมีผลกระทบเชิงลบต่อชุมชนที่มีการ ติดสินบน อยู่แล้วและการใช้ถุงยางอนามัยสูงและต่ำกว่า 50% อย่างสม่ำเสมอ

อย่างไรก็ตามการศึกษาจำนวนมากได้แสดงให้เห็นว่าการขลิบทารกแรกเกิดสามารถลดความเสี่ยงในการมีชีวิตของผู้ชายในสหรัฐที่มีต่อเอชไอวีได้เพศตรงข้ามได้มากถึง 20% ในปี 2012 สถาบันการศึกษากุมารเวชศาสตร์อเมริกันได้ออกแถลงการณ์นโยบายฉบับล่าสุดที่ระบุว่า "ประโยชน์ด้านสุขภาพของการขลิบชายที่เกิดใหม่มีมากกว่าความเสี่ยงและผลประโยชน์ของกระบวนการนี้มีผลต่อการเข้าถึงขั้นตอนนี้สำหรับครอบครัวที่เลือก" ผลประโยชน์ที่ระบุไว้ ได้แก่ การป้องกันการ ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ มะเร็งในอวัยวะเพศ และการแพร่เชื้อของ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ บางอย่างรวมถึง เอชไอวี

แพทย์ส่วนใหญ่และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขใช้ตำแหน่งที่ไม่ลำเอียงในเรื่องที่เกี่ยวกับการขลิบชายในวัยผู้ใหญ่เลือกเน้นว่าลดลงมากกว่าลดความเสี่ยงของการแพร่เชื้อทางช่องคลอดและอวัยวะเพศชายของเอชไอวี ขณะนี้ยังไม่มีคำแนะนำใด ๆ ในสหรัฐฯสำหรับการใช้การขลิบชายด้วยความสมัครใจเพื่อลดความเสี่ยงในการรับส่งในผู้ชาย

_{แหล่งที่มา:}

_{องค์การอนามัยโลก (WHO) และโครงการร่วมของสหประชาชาติว่าด้วยโรคเอดส์ (UNAIDS) "การขลิบชายและการป้องกันเอชไอวี: ผลกระทบด้านการวิจัยสำหรับนโยบายและการเขียนโปรแกรม" มงโทรซ์ประเทศสวิสเซอร์แลนด์ 6-8 มีนาคม 2550}

_{Auvert, B; Taljaard, D; Lagarde, E; et al "การสุ่มตัวอย่างการทดลองแทรกแซงการควบคุมการขลิบชายเพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอ็ชไอวี: การทดลอง ANRS 1265" PLOS Medicine 25 ตุลาคม 2548; 2 (11): e298}

_{Bailey, R. ; โมเสส, S; Parker, C; et al "การขลิบเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในชายหนุ่มใน Kisumu, Kenya: การทดลองแบบสุ่มควบคุม" เดอะแลนเซท 24 กุมภาพันธ์ 2550; 369 (9562): 643-656}

_{Gray, R .; Kigozi, G; Serwadda, D ;; et al "การขลิบชายสำหรับการป้องกันเอชไอวีในผู้ชายใน Rakai, Uganda: การทดลองแบบสุ่ม" เดอะแลนเซท 24 กุมภาพันธ์ 2550; 369 (9562): 657-666}

_{องค์การอนามัยโลก (WHO) "การเข้าร่วมการขลิบชายเพื่อการป้องกันเอชไอวีแบบสมัครใจ" Montreaux, ประเทศสวิสเซอร์แลนด์; กรกฎาคม 2012}

_{แผนฉุกเฉินของประธานาธิบดีสหรัฐฯสำหรับการป้องกันโรคเอดส์ (PEPFAR) "รายงานประจำปีครั้งที่ 8 ถึงสภาคองเกรส" วอชิงตัน ดี.ซี. 1 ธันวาคม 2011; p 2.}

_{โครงการสหประชาชาติด้านเอชไอวี / เอดส์ (UNAIDS) "ความชุกของเอชไอวีรวม (% ของประชากรอายุ 15-49)" การรายงานความคืบหน้าในการตอบสนองต่อโรคเอดส์ทั่วโลกของ UNAIDS 2012 นิวยอร์คซิตี้นิวยอร์ก; 31 มีนาคม 2012}

_{Wawer, M; Makumba, F ;; Kigozi, G; et al "การขลิบในชายที่ติดเชื้อเอชไอวีและผลต่อการแพร่เชื้อเอชไอวีต่อคู่รักหญิงในราไจ้, ยูกันดา: การทดลองแบบสุ่มควบคุม" เดอะแลนเซท 18 กรกฎาคม 2552; 374 (9685): 229-237}

_{ความดัน, D; Wiegand, R; Kretsinger, K; et al "สถานะการขลิบและการติดเชื้อเอชไอวีในกลุ่ม MSM: reanalysis ของการทดลองทางคลินิกวัคซีน HIV ระยะที่สาม" เอดส์. 15 พฤษภาคม 2553; 24 (8): 1135-1143}

_{ซิกฟรีด, N; Muller, M; Deeks, S; et al "เอชไอวีและการขลิบชาย - การทบทวนระบบด้วยการประเมินคุณภาพของการศึกษา" โรคติดเชื้อ Lancet มีนาคม 2548; 5 (3): 165-173}

_{Gray, R .; Kiwanuka, N; Quinn, T .; et al "การเข้าสุหนัตและการได้รับเชื้อเอดส์และการได้รับเชื้อเอชไอวี: การศึกษาการศึกษาใน Rakai, Uganda" เอดส์. 20 ตุลาคม 2543; 14 (15): 2371-81}

_{Liu, C; Hungate, B; Tobian, A; et al การขลิบชายช่วยลดความชุกและการเกิดแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนในอวัยวะเพศอย่างมาก mBio 15 กุมภาพันธ์ 2013; 4 (2): e00076-13}

_{คาห์นเจ; Marseille, E; และ Auvert, B. "ค่าใช้จ่ายประสิทธิผลของการขลิบชายในการป้องกันเอชไอวีในการตั้งค่าของแอฟริกาใต้" PLOS Medicine 26 ธันวาคม 2549; 3 (12): E517}

_{Mcallister, R; Travis, J .; Bollinger, D; et al "ค่าใช้จ่ายเพื่อ circumcise แอฟริกา." วารสารสุขภาพระหว่างประเทศของผู้ชาย 8 พฤศจิกายน 2551; 7 (3): 307-316}

_{ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) "รายงานการเฝ้าระวังการติดเชื้อเอชไอวี" แอตแลนตา, จอร์เจีย ธันวาคม 2012: 17 (4)}

_{Samsom, S; Prabhu, V. ; ฮัทชินสัน, A; et al "ต้นทุนประสิทธิผลของการขลิบทารกแรกเกิดในการลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอ็ชไอวีในชีวิตของผู้ชายอเมริกา" PLOS หนึ่ง 22 มกราคม 2010; 5 (1): e8723}

_{สถาบันกุมารเวชศาสตร์แห่งอเมริกา (AAP) "การแถลงนโยบายสาธารณะ" กุมารเวชศาสตร์ 1 กันยายน 2012; 130 (3): 585-586}