ค่า Actuarial คือการวัดเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพที่ได้รับจากแผนประกันสุขภาพ มีความสำคัญเป็นอย่างยิ่งเนื่องจากได้มีการใช้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงเนื่องจากการปฏิบัติตามข้อกำหนดของ ACA กำหนดให้กลุ่มสุขภาพรายย่อยและกลุ่มเล็ก ๆ มีแผนจะตกอยู่ในช่วงที่เฉพาะเจาะจงในแง่ของมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย
แนวคิดนี้ง่ายพอสมควร: แผนประกันสุขภาพจ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นเปอร์เซ็นต์และสมาชิกแผนจะจ่ายเงินส่วนที่เหลือ
แต่จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องเข้าใจว่าค่าคณิตเศรษฐกิจประกันภัยไม่ได้คำนวณตามเกณฑ์ต่อคน (ประชากร มาตรฐานอ้างอิงจากข้อมูลที่รวบรวมไว้ใน 54 ล้านคน ในแผนประกันสุขภาพรายบุคคลและกลุ่ม) กล่าวอีกนัยหนึ่งถ้าแผนการบางอย่างมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยร้อยละ 70 จะจ่าย 70 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพเฉลี่ยทั่วทั้งประชากรมาตรฐานทั้งหมด อย่างไรก็ตามจะ ไม่ เสียค่าใช้จ่าย 70 เปอร์เซ็นต์ของค่า ลงทะเบียน ของ แต่ละคน
แผนเดียวมูลค่าทางคณิตศาสตร์หนึ่งชุดผลลัพธ์ที่แตกต่างกันมากสำหรับสมาชิกแต่ละราย
ตัวอย่างเช่นพิจารณาแผนที่มีเงินหักเงินสูงสุด 2,500 เหรียญและเงินสูงสุด 5,000 เหรียญออกจากกระเป๋าซึ่งครอบคลุมเฉพาะบริการป้องกันก่อนที่จะนำไปหักลดหย่อน สมมติว่า Bob มีความคุ้มครองภายใต้แผนนี้และการดูแลทางการแพทย์ของเขาเพียงอย่างเดียวในระหว่างปีคือการเดินทางไปที่การดูแลอย่างเร่งด่วนสำหรับเย็บไม่กี่เมื่อเขาตัดมือของเขา เพื่อประโยชน์ของความเรียบง่ายเราจะบอกว่าค่าดูแลอย่างเร่งด่วนคือ 1,500 เหรียญ
นั่นน้อยกว่าเงินที่หักจากค่าใช้จ่ายของเขาดังนั้นบ็อบจะต้องจ่ายเงินทั้งหมด 1,500 เหรียญ กล่าวอีกนัยหนึ่งเขาจ่ายเงิน 100 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของเขาสำหรับปีและ บริษัท ประกันภัยของเขาได้จ่ายเงินร้อยละ 0 (สมมติว่าเขาไม่ได้รับการดูแลป้องกันใด ๆ )
ตอนนี้ขอพิจารณา Alan ที่มีความคุ้มครองตามแผนเดียวกัน อลันได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งในเดือนกุมภาพันธ์และได้รับความนิยมสูงสุดในเดือนเดียวกันของแผนออกจากกระเป๋า
เมื่อถึงสิ้นปีแผนการประกันสุขภาพของอลันได้จ่ายเงิน 240,000 เหรียญสำหรับการดูแลของเขาแล้วและอลันจ่ายเงิน 5,000 เหรียญ (ค่าใช้จ่ายในการพกพาสูงสุด) ในกรณีของ Alan นโยบายการประกันของเขาได้จ่ายเงิน 98 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายของเขาและ Alan จ่ายเงินเพียง 2 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย
แต่อลันและบ็อบทั้งสองมีแผนเดียวกันและในตัวอย่างนี้เราจะบอกว่าเป็น แผนเงิน ซึ่งหมายความว่ามีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยประมาณ 70 เปอร์เซ็นต์ มองจากมุมมองนี้เป็นที่ชัดเจนว่าในแต่ละบุคคลมีรูปแบบที่หลากหลายในแง่ของเปอร์เซ็นต์ของค่าเล่าเรียนของแต่ละคนที่ครอบคลุมโดยแผนประกันสุขภาพเนื่องจากขึ้นอยู่กับว่าการดูแลสุขภาพแต่ละคนต้องการในช่วงปีใด แต่โดยรวมทั่วทั้งประชากรมาตรฐานแผนการที่ Bob และ Alan มีต้นทุนเฉลี่ยประมาณ 70 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย
ค่า ACA และ Actuarial Value
ภายใต้ข้อบังคับของ ACA แผนผังราย ย่อย และ กลุ่มเล็ก ๆ (มีผลตั้งแต่เดือนมกราคม 2014 หรือใหม่กว่า) ทั้งหมดจะต้องสอดคล้องกับระดับโลหะทั้งสี่ประเภทซึ่งจัดอยู่ในประเภทตามมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย (โปรดทราบว่า แผนภัยพิบัติ ซึ่งไม่พอดีกับโลหะ หมวดหมู่ระดับนอกจากนี้ยังได้รับอนุญาตในแต่ละตลาด แต่สามารถซื้อได้โดยคนที่มีอายุต่ำกว่า 30 ปีหรือผู้ที่ได้ รับการยกเว้น จาก อาณัติแต่ละคนของ ACA )
ระดับโลหะได้รับการออกแบบให้เป็นสีบรอนซ์เงินทองและแพลทินัม แผนการบรอนซ์มีมูลค่าประมาณตามนัยที่ได้ประมาณร้อยละ 60 เงินมีแผน 70 เปอร์เซ็นต์แผนทอง 80 เปอร์เซ็นต์และแผนการแพลทินัม 90 เปอร์เซ็นต์ เนื่องจากเป็นเรื่องยากสำหรับผู้ประกันตนในการออกแบบแผนการที่มีความคุ้มค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย ACA ช่วยให้ช่วงของ de minimus มีค่า +/- 2 ซึ่งหมายความว่าแผนการเงินอาจมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยตั้งแต่ร้อยละ 68 ถึง 72 เปอร์เซ็นต์และแผนทองคำอาจมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยอยู่ระหว่าง 78 ถึง 82 เปอร์เซ็นต์
ในเดือนธันวาคมปีพ. ศ. 2516 เอชเอชเอชได้สรุปกฎที่อนุญาตให้แผนสัมฤทธิ์ (ค่าประมาณตามตัวประมาณร้อยละ 60) จะมีช่วง de minimus -2 / + 5 เริ่มต้นในปี 2561 (กล่าวคือระหว่างร้อยละ 58 ถึงร้อยละ 65)
จากนั้นในเดือนเมษายนปีพ. ศ. 2560 HHS ได้สรุป ข้อบังคับเกี่ยวกับการรักษาเสถียรภาพของตลาด ซึ่งจะช่วยให้ช่วง de minimis ขยายไปสู่ระดับ -4 / + 2 สำหรับแผนการเงินทองและ platinum และขยายขอบเขตใหม่ของ de minimus สำหรับแผนการ bronze ที่ -4 / + 5 .
ภายใต้กฎใหม่มีผลในปีพ. ศ. 2561
- แผนการบรอนซ์สามารถมีค่า actuarial ระหว่าง 56 ถึง 65 เปอร์เซ็นต์
- แผนเงินสามารถมีค่า actuarial ระหว่าง 66 เปอร์เซ็นต์และ 72 เปอร์เซ็นต์
- แผนทองคำอาจมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยอยู่ระหว่าง 76 ถึง 82 เปอร์เซ็นต์
- แผนการแพลทินัมสามารถมีค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยตั้งแต่ร้อยละ 86 ถึงร้อยละ 92
การคำนวณค่าประมาณตามบัญชี (Actuarial Value): นับเฉพาะ EHB ที่อยู่ในเครือข่าย
รัฐบาลได้สร้างเครื่องคำนวณมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย (actuarial value calculator) ซึ่งได้รับการอัพเดตเป็นประจำทุกปีซึ่ง บริษัท ประกันใช้เพื่อกำหนดมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย (Actuarial Value) ของแผนงานที่พวกเขาเสนอต่อไปในปีต่อไป (นี่คือคำอธิบายของเครื่องคิดเลขคณิตศาสตร์ประกันภัยปี 2017)
นับเฉพาะการคำนวณที่คำนวณได้ว่าเป็นบริการที่ จำเป็นเท่านั้น (EHB) ผู้ประกันตนได้รับอนุญาตให้ครอบคลุมบริการเพิ่มเติม แต่ไม่รวมถึงมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผน
นอกจากนี้การคำนวณค่าคณิตศาสตร์ประกันภัยจะใช้เฉพาะกับการครอบคลุมในเครือข่ายเท่านั้นดังนั้นความครอบคลุมที่ออกจากเครือข่ายที่แผนจัดเตรียมไว้ให้ - ถ้ามี - ไม่ใช่ส่วนหนึ่งของการกำหนดมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผน
แผนกลุ่มใหญ่และผู้ประกันตนมีกฎที่แตกต่างกัน
ข้อกำหนดระดับโลหะคณิตศาสตร์ตามข้อกำหนดใน ACA ใช้กับแผนกลุ่มบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ แต่แผนธุรกิจขนาดใหญ่ ( ในรัฐส่วนใหญ่นั่นหมายความว่ามากกว่า 50 คน แต่ในบางรัฐนั่นหมายความว่ามากกว่า 100 คน ) และแผนประกันตัวเองมีกฎที่แตกต่างกัน
สำหรับแผนการกลุ่มใหญ่และแผนประกันตัวเองความต้องการคือแผนการให้ค่าต่ำสุดซึ่งหมายถึงครอบคลุมอย่างน้อย 60 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายสำหรับประชากรมาตรฐาน มีเครื่องคิดเลขมูลค่าขั้นต่ำที่คล้ายกับเครื่องคิดเลขตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่ใช้สำหรับแผนรายย่อยและรายย่อย แต่ เครื่องคิดเลขมีความแตกต่างกันหลายประการ
แผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตัวเองไม่จำเป็นต้องสอดคล้องกับประเภทระดับโลหะที่ใช้ในตลาดกลุ่มบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ ดังนั้นจึงอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้มากขึ้นจากแผนหนึ่งไปอีกกลุ่มหนึ่งในกลุ่มใหญ่และตลาดที่มีผู้ประกันตน แผนเหล่านี้ต้องครอบคลุมค่าใช้จ่ายเฉลี่ยของประชากรมาตรฐานอย่างน้อย 60 เปอร์เซ็นต์ แต่จะสามารถครอบคลุมค่าใช้จ่ายใด ๆ ที่สูงกว่าระดับดังกล่าวได้โดยไม่ต้องปั้นผลประโยชน์ให้พอดีกับช่วงที่กำหนดไว้อย่าง จำกัด
แผนงานที่มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยเดียวกันมักมีการออกแบบแบบต่างๆ
เครื่องคิดเลขมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยช่วยให้ บริษัท ประกันสามารถออกแบบแผนงานที่ไม่เหมือนใครซึ่งทั้งหมดนี้อยู่ในช่วงเดียวกันของมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย นี่คือเหตุผลที่คุณสามารถดู 10 แผนการเงินที่แตกต่างกันและดู 10 แบบแผนการที่แตกต่างกันมากกับหลากหลาย deductibles , copays และ coinsurance
การแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของรัฐแคลิฟอร์เนียต้องมีแผนสำหรับกลุ่มบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ ที่ได้ มาตรฐาน ซึ่งหมายความว่าในระดับโลหะโดยเฉพาะแผนบริการทั้งหมดที่มีอยู่จะเหมือนกันในแง่ของผลประโยชน์จากแผนการหนึ่งไปอีกแบบหนึ่งแม้ว่าจะมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่แตกต่างกันก็ตาม . มีหลายรัฐอื่น ๆ ที่ต้องมีแผนมาตรฐานบางอย่าง แต่ยังอนุญาตให้แผนการที่ไม่ได้มาตรฐานและ HealthCare.gov ออกแผนมาตรฐาน (นอกเหนือจากแผนการที่ไม่ได้มาตรฐาน) ใน 2017
แต่การวางแผนมาตรฐานไม่ใช่สิ่งเดียวกับที่ใช้ในการประมาณการตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย หากรัฐหรือการแลกเปลี่ยนต้องการแผนการที่จะได้รับการรับรองมาตรฐานแผนบริการทั้งหมดที่มีอยู่จะมีผลประโยชน์ที่เหมือนกันในทุกๆเมตริกที่ใช้สำหรับการกำหนดมาตรฐาน (deductible, copays, coinsurance, out-of-pocket maximum เป็นต้น) ซึ่งตรงกันข้ามกับความต้องการของค่าคณิตศาสตรประกันภัยซึ่งจะชวยใหมีการเปลี่ยนแปลงอยางมีนัยสําคัญทางดานการออกแบบและประโยชนของแผนแมวาจะเปนแผนการที่มีมูลคาตามหลักคณิตศาสตรประกันภัยเดียวกัน
ความผันแปรของแผนในระดับโลหะเดียวกันอาจเกิดขึ้นได้แม้แผนจะมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยเท่ากัน (เช่นแผนสองโครงการที่มีรูปแบบผลประโยชน์ต่างกันสามารถมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยเท่ากับ 80 เปอร์เซ็นต์) แต่ช่วง de minimus ได้รับอนุญาตในแต่ละระดับโลหะและการขยายตัวของช่วงสำหรับ 2018 ต่อไปจะเพิ่มรูปแบบที่อนุญาตให้อยู่ในระดับโลหะเดี่ยว สำหรับปีพ. ศ. 2561 แผนมูลค่าคิดเป็นร้อยละ 56 เป็นแผนบรอนซ์และแผนดังกล่าวมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยร้อยละ 65 เห็นได้ชัดว่าทั้งสองแผนจะมีรูปแบบการได้รับประโยชน์ที่แตกต่างกันออกไปมาก แต่พวกเขาจะถือว่าเป็นแผนการสีบรอนซ์
> แหล่งที่มา:
> American Academy of Actuaries> การปฏิบัติงานของ MV / AV กลุ่มงาน > การ กำหนดมูลค่าขั้นต่ำและการกำหนดมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยตามพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง เมษายน 2014
> กรมอนามัยและบริการมนุษย์ Final 2017 วิธีคิดคำนวณมูลค่าตามบัญชี (Actuarial Value Calculator Methodology ) 21 มกราคม 2016
> กรมอนามัยและบริการมนุษย์ การคุ้มครองผู้ป่วยและพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง, การรักษาเสถียรภาพของตลาด เมษายน 2017
> Federal Register การคุ้มครองผู้ป่วยและพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง; ประกาศเกี่ยวกับประโยชน์และการชำระเงินของ HHS สำหรับปีพ. ศ. 2561 การแก้ไขช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษและโครงการแผนปฏิบัติการที่ดำเนินการโดยผู้บริโภค 22 ธันวาคม 2016