ทางเลือกในการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับคนบางคน
สามารถใช้ยา DMARDs (ยาลดอาการอักเสบชนิดปรับสภาพได้) ในการรักษา โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ในทางตรงกันข้ามกับ DMARD รายเดียว การรักษาด้วย Triple ซึ่งเป็นหนึ่งในตัวเลือกการรักษาหมายถึงการใช้ DMARDs 3 แบบที่ต่างกัน บางครั้งมันอาจถึงสอง DMARDs ที่แตกต่างกันและ glucocorticoid ขนาดต่ำหนึ่ง
การบำบัดแบบ Triple Therapy คืออะไร?
การรวมกันของ DMARDs ที่ใช้กันทั่วไปในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ได้แก่ methotrexate , sulfasalazine (ชื่อ Azulfidine) และ hydroxychloroquine (Plaquenil)
โดยปกติแล้วการรักษาด้วย DMARD แบบเดี่ยว (DMARD) จะพยายามครั้งแรก แต่หากการตอบสนองไม่เพียงพอแพทย์และผู้ป่วยจะพิจารณาตัวเลือกการรักษาอื่น ๆ
ใครควรพิจารณาบำบัดสามครั้ง?
ในปี 2012 แนวทางการรักษาจาก American College of Rheumatology และ Canadian Rheumatology Association แนะนำให้ใช้การรักษาแบบผสมผสานกับ DMARDs รวมถึงการบำบัดด้วยสามครั้งสำหรับผู้ที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ตอนต้นโดยมีอาการรุนแรงปานกลางถึงรุนแรงและคนยากจน การทำนาย การรักษาแบบสามครั้งอาจได้รับการพิจารณาอย่างเหมาะสมสำหรับผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อ DMARD อย่างเพียงพอ
ข้อเสนอแนะของ European League Against Rheumatism (EULAR) สำหรับการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในปี 2013 มีความชัดเจนน้อยลงและกล่าวได้ว่าสำหรับผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการรักษาด้วย DMARD การรักษาด้วย monotherapy หรือการบำบัดร่วมกันอาจเหมาะสม หากกลยุทธ์ DMARD แรกล้มเหลวการเปลี่ยนไปใช้ DMARD อื่นอาจพิจารณา
แนวทาง การรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เมื่อ ปี พ.ศ. 2558 ระบุว่าในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ตอนต้นถ้ากิจกรรมของโรคยังคงอยู่ในระดับปานกลางถึงสูงโดยใช้ DMARD monotherapy (ที่มีหรือไม่มี glucocorticoid), DMARDs แบบผสมผสานหรือ สารยับยั้ง TNF หรือ biologic อื่นที่ไม่ใช่ TNF (โดยไม่คำนึงถึงลำดับและมีหรือไม่มี methotrexate) ควรได้รับการพิจารณามากกว่าการรักษาด้วยยาเดี่ยว
(หมายเหตุ: ลำดับความต้องการขาดเนื่องจากขาดการศึกษา head-to-head ของยาเสพติดแนวทางในอนาคตอาจกล่าวถึงแง่มุมนี้)
สิ่งที่มีการศึกษาเกี่ยวกับ Triple Therapy?
การศึกษาครั้งแรกที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการบำบัดแบบสามเมื่อเทียบกับยาเดี่ยวปรากฏในวรรณคดีวิทยาศาสตร์ในทศวรรษที่ 1990 การศึกษาในปี พ.ศ. 2542 ประเมินประสิทธิภาพและความสามารถในการรักษาด้วยยาสามชนิด (methotrexate, sulfasalazine และ plaquenil) และ prednisone ใน ขนาดต่ำเมื่อเทียบกับยาเดี่ยวที่มีหรือไม่มี prednisone ช่องปากในคนที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในช่วงเริ่มต้นหรือที่ใช้งานได้ ผลการวิจัยพบว่าการรักษาด้วยยา 3 อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นโดยไม่มีความปลอดภัยน้อยกว่ายา monotherapy เมื่อพิจารณาถึงความสามารถในการชักจูง
การศึกษาที่ตีพิมพ์ในปี 2545 ได้ข้อสรุปว่าในผู้ที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์การรักษาด้วยยา methotrexate, sulfasalazine และ plaquenil มีความสามารถในการให้ยาได้ดีและมีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ยาร่วมกับ methotrexate และ sulfasalazine การบำบัดแบบ Triple Therapy "superior marginally" เป็น methotrexate และ hydroxychloroquine
ในปี 2553 การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane และ meta-analysis ซึ่งถือว่าเป็น methotrexate monotherapy กับการรักษาแบบผสมผสานสรุปได้ว่ากลยุทธ์นี้มีความแตกต่างกันเล็กน้อย
โดยรวมแล้ว 9 ใน 100 คนที่หยุดใช้ยา methotrexate เนื่องจากผลข้างเคียงขณะที่ 14 ใน 100 คนหยุดใช้ยา methotrexate ร่วมกับ DMARD อื่น
ผลลัพธ์ที่นำเสนอในที่ประชุมทางวิทยาศาสตร์ประจำปี 2013 ของ American College of Rheumatology พบว่าเปอร์เซ็นต์สูงของคนที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ยุติการบำบัดสามครั้งหลังจากหนึ่งหรือสองปี การแยกแยะว่าเหตุใดจึงมีอัตราการหยุดชะงักสูงไม่ใช่เรื่องง่าย แต่อาจเป็นเหตุผลหนึ่งที่คนชอบยาที่กินน้อยลงไม่ใช่ยาเม็ดมากนัก
การรักษาด้วย Triple Therapy มักกำหนดไว้หรือไม่?
แม้จะมีความปลอดภัยและมีประสิทธิผลก็ตามการบำบัดด้วยสามครั้งก็ไม่ค่อยเป็นไปในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกเมื่อ methotrexate เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ
รายงาน (Sparks JA et al.), 2009-2014, 0.7 เปอร์เซ็นต์ของประมาณ 25,000 ผู้ป่วยโรคไขข้ออักเสบ rheumatoid ย้ายไปบำบัดสามจาก DMARD เดิมของพวกเขา. เมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วย 11.1 เปอร์เซ็นต์ได้ใส่ยา biologic นอกเหนือจากยา DMARD เป็นกรณีนี้ถึงแม้ผลการศึกษาจะชี้ให้เห็นว่าการบำบัดด้วยสามเท่ามีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับยารักษาโรคทางชีววิทยาสำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และมีประสิทธิภาพมากขึ้น
การรักษาด้วยสามครั้ง (methotrexate, sulfasalazine, plaquenil) มีค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการใช้ methotrexate และ Enbrel (etanercept) ซึ่งรายงานโดยผู้ป่วยจำนวนหลายพันคนต่อปี มีข้อเสนอแนะว่าควรลองใช้ยาสามตัวก่อนทดลองทางชีววิทยาเช่น Enbrel เนื่องจากต้นทุนประสิทธิผล ขั้นตอนการทำ Enbrel สามารถทำได้ในภายหลังในผู้ป่วยที่มีการตอบสนองไม่เพียงพอต่อการบำบัดด้วยสามเท่า
แม้จะมีประสิทธิผลด้านค่าใช้จ่ายของการบำบัดด้วยสามเท่าในทางคลินิกการยับยั้ง TNF ก็เป็นทางเลือกที่ดีกว่าในการรักษาถ้า methotrexate เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ สิ่งที่น่าสนใจคือมีการพัฒนายาประเภทใหม่ที่เรียกว่า biosimilars ซึ่งอาจมีการเปลี่ยนแปลงอีกครั้ง biosimilar เป็นผลิตภัณฑ์ทางชีวภาพที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับยาอ้างอิงทางชีวภาพที่ได้รับอนุญาตจากสหรัฐอเมริกา สมมุติว่าควรใช้วิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพเทียบเท่ายาทางชีววิทยาในราคาที่ถูกกว่า อาจเป็นทางเลือกที่น่าสนใจถ้า methotrexate เพียงอย่างเดียวอาจล้มเหลว
> แหล่งที่มา:
> Katchamart, W et al. Cochrane Review Methotrexate เพียงอย่างเดียวเมื่อเทียบกับ methotrexate ร่วมกับยาอื่น ๆ สำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ 14 เมษายน 2010
Mottonen, TT และคณะ รวม DMARD บำบัดรวมทั้ง Corticosteroids ใน Rheumatoid ข้ออักเสบก่อน คลินิกและการทดลองโรคข้อ 1999
> O'Dell, JR, et al. การรักษาด้วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่ใช้งานหลังจากอาการ Methotrexate Failure นิวอิงแลนด์วารสารการแพทย์ 25 กรกฎาคม 2013
> O'Dell, JR, et al. การรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ด้วย methotrexate และ hydroxychloroquine, methotrexate และ sulfasalazine หรือการรวมกันของยาทั้ง 3 ชนิด ผลการศึกษาทดลองใช้ยาหลอกแบบ double-blind ระยะเวลาสองปีแบบสุ่ม โรคข้ออักเสบและโรคข้อ 46: 1164-1170 2002
> Sparks, JA, et al. รายงานฉบับย่อ: การเพิ่มความเข้มข้นในการรักษาด้วย Triple Therapy หลังจากได้รับการรักษาด้วยยาลดความอ้วนแบบ Nonbiologic สำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในสหรัฐอเมริกาตั้งแต่ปีพ. ศ. 2552 ถึงปีพ. ศ. โรคข้ออักเสบและโรคข้อ 24 มิถุนายน 2016