เรียนรู้เกี่ยวกับรหัสการประกันภัยเพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงิน

ข้อผิดพลาดในการเขียนโค้ดอาจทำให้คุณเสียเงิน

รหัสประกันจะถูกใช้โดย แผนประกันสุขภาพ ของคุณในการตัดสินใจเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาลของคุณและผู้ให้บริการด้านสุขภาพรายอื่น ๆ โดยปกติคุณจะเห็นรหัสเหล่านี้ในคำชี้แจงสิทธิประโยชน์และค่ารักษาพยาบาล

คำอธิบายประโยชน์ (EOB) คือแบบฟอร์มหรือเอกสารที่ บริษัท ประกันภัยของคุณสามารถส่งได้หลายสัปดาห์หรือหลายเดือนหลังจากที่คุณได้รับ บริการด้านการรักษาพยาบาล ที่ บริษัท ประกันภัยจ่าย

EOB ของคุณเป็นหน้าต่างเข้าสู่ประวัติการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์ของคุณ ตรวจสอบอย่างละเอียดเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้รับบริการที่ทำการเรียกเก็บจริงจำนวนเงินที่แพทย์ของคุณได้รับและส่วนแบ่งของคุณถูกต้องและการวินิจฉัยและขั้นตอนของคุณได้รับการระบุและเขียนอย่างถูกต้อง

ความสำคัญของรหัสการประกันภัย

EOBs แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนและค่ารักษาพยาบาลจากแพทย์หรือโรงพยาบาลของคุณอาจเป็นเรื่องยากที่จะเข้าใจได้เนื่องจากมีการใช้รหัสเพื่ออธิบายบริการและการวินิจฉัยของคุณ รหัสเหล่านี้มักใช้แทนภาษาอังกฤษธรรมดาและอาจเป็นประโยชน์สำหรับคุณในการเรียนรู้เกี่ยวกับรหัสเหล่านี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าคุณมีปัญหาสุขภาพเรื้อรังอย่างน้อยหนึ่งข้อ

ตัวอย่างเช่นคนอเมริกันหลายล้านคนมีโรคเบาหวานประเภท 2 ควบคู่กับความดันโลหิตสูงและคอเลสเตอรอลสูง คนกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะมีบริการด้านสุขภาพมากกว่าคนอเมริกันโดยเฉลี่ยดังนั้นจึงต้องตรวจสอบ EOB และค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม

ระบบการเข้ารหัส

แผนประกันสุขภาพ บริษัท ที่เรียกเก็บเงินทางการแพทย์และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพใช้ระบบการเข้ารหัสที่แตกต่างกันสามระบบ รหัสเหล่านี้ได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อให้แน่ใจว่า บริษัท ประกันสุขภาพมีวิธีการที่สม่ำเสมอและเชื่อถือได้ในการประมวลผลการเรียกร้องจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและต้องจ่ายค่าบริการด้านสุขภาพ

คำศัพท์ขั้นตอนในปัจจุบัน

รหัส คำศัพท์ขั้นตอนปัจจุบัน (CPT) ใช้โดยแพทย์เพื่ออธิบายบริการที่พวกเขาให้ แพทย์ของคุณจะไม่ได้รับเงินจากแผนประกันสุขภาพของคุณยกเว้นกรณีที่มีการระบุรหัส CPT ในแบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

รหัส CPT ได้รับการพัฒนาและปรับปรุงโดย American Medical Association (AMA) แต่น่าเสียดายที่ AMA ไม่ได้เปิดให้เข้าถึงรหัส CPT ผู้ชำระเงินค่ารักษาพยาบาลที่ใช้รหัสต้องซื้อหนังสือโค้ดหรือเข้าใช้รหัสออนไลน์จาก AMA

ไซต์ AMA อนุญาตให้คุณค้นหารหัสหรือชื่อของขั้นตอน อย่างไรก็ตามองค์กร จำกัด การค้นหาไว้ไม่เกิน 5 ครั้งต่อวัน (คุณต้องสร้างบัญชีและลงชื่อเข้าใช้เพื่อให้สามารถใช้คุณลักษณะการค้นหาได้) นอกจากนี้แพทย์ของคุณอาจมีแผ่น (เรียกว่าแบบพบหรือ "superbill") ซึ่งแสดงรายการ CPT และรหัสการวินิจฉัยที่ใช้บ่อยที่สุดในสำนักงานของเธอ สำนักงานแพทย์ของคุณอาจแบ่งปันแบบฟอร์มนี้กับคุณ

ตัวอย่างของรหัส CPT คือ:

• 99201 - สำนักงานหรือผู้ป่วยนอกคนอื่น ๆ สำหรับการประเมินและการจัดการผู้ป่วยรายใหม่
• 93000 - คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• 36415 - การเก็บเลือดดำโดยการเจาะเลือด (วาดเลือด)

ระบบรหัสขั้นตอนการทำงานร่วมกัน
Health Coding System (CCPCS) เป็นระบบการเข้ารหัสที่ใช้โดย Medicare

รหัส HCPCS ระดับ I เป็นรหัสเดียวกับรหัส CPT จาก American Medical Association

Medicare ยังคงเป็นชุดของรหัสที่เรียกว่าระดับ HCPCS II รหัสเหล่านี้ใช้ในการระบุผลิตภัณฑ์วัสดุและบริการที่ไม่รวมอยู่ในรหัส CPT เช่นบริการรถพยาบาลและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน (เก้าอี้ล้อเลื่อนและเตียงในโรงพยาบาล) ขาเทียมกายอุปกรณ์และอุปกรณ์ที่ใช้นอกสำนักงานแพทย์ของคุณ

ตัวอย่างรหัสระดับ HCPCS ระดับ II ได้แก่

• L4386 - ราวยึดที่เดินได้
• E0605 - เครื่องทำให้ไอระเหย
• E0455 - เต็นท์ออกซิเจน

ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid มีเว็บไซต์ที่มีการปรับปรุงข้อมูลรหัส HCPCS ให้กับประชาชน

การจำแนกประเภทโรคนานาชาติ
ระบบรหัสที่สามคือการจำแนกประเภทโรคนานาชาติหรือรหัส ICD รหัสเหล่านี้จัดทำขึ้นโดยองค์การอนามัยโลก (WHO) ระบุภาวะสุขภาพหรือการวินิจฉัยของคุณ รหัส ICD มักใช้ร่วมกับรหัส CPT เพื่อให้แน่ใจว่าสภาวะสุขภาพและบริการที่คุณได้รับตรงกัน

ตัวอย่างเช่นถ้าการวินิจฉัยของคุณเป็นโรคหลอดลมอักเสบและแพทย์ของคุณสั่งให้มีข้อเท้า X-ray อาจเป็นไปได้ว่า X-ray จะไม่ได้รับการชำระเงินเนื่องจากไม่เกี่ยวข้องกับหลอดลมอักเสบ อย่างไรก็ตามการตรวจเอ็กซ์เรย์หน้าอกมีความเหมาะสมและจะได้รับการชดเชย

ตัวอย่างของรหัส ICD-10 คือ:

• E66.0 - โรคอ้วนเนื่องจากแคลอรี่ส่วนเกิน
• F32.0 - ภาวะซึมเศร้าเล็กน้อย
• S93.4 - ข้อเท้าแพลง

มีรายการรหัสการวินิจฉัย (ICD-10) ทั้งหมดที่สามารถดาวน์โหลดได้จากเว็บไซต์ CMS และ ICD10data.com ทำให้สามารถค้นหาโค้ดต่างๆได้อย่างตรงไปตรงมา

สหรัฐฯได้เปลี่ยนจาก ICD-9 เป็นรหัส ICD-10 ในปี 2015 แต่ระบบการดูแลสุขภาพที่ทันสมัยของโลกได้ดำเนินการ ICD-10 หลายปีก่อนหน้านี้ รหัส CPT ยังคงใช้ร่วมกับรหัส ICD-10 (ทั้งคู่ปรากฏขึ้นในข้อเรียกร้องทางการแพทย์) เนื่องจากรหัส CPT ใช้สำหรับการเรียกเก็บเงินขณะที่รหัส ICD-10 เป็นเอกสารสำหรับการวินิจฉัย

ข้อผิดพลาดในการเขียนโค้ด

การใช้ระบบการเข้ารหัสสามแบบอาจเป็นภาระกับแพทย์ที่ฝึกหัดและพนักงานโรงพยาบาลที่วุ่นวายและเข้าใจได้ง่ายว่าทำไมความผิดพลาดในการเขียนโปรแกรมเกิดขึ้น เนื่องจากแผนประกันสุขภาพของคุณใช้รหัสในการตัดสินใจเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาลของคุณและผู้ให้บริการด้านสุขภาพรายอื่นข้อผิดพลาดอาจทำให้คุณเสียค่าใช้จ่าย

รหัสที่ไม่ถูกต้องสามารถติดฉลากคุณด้วยเงื่อนไขที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่คุณไม่ได้ ( ยังคง มี ความกังวล ว่าเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหน้านี้อาจกลายเป็นอุปสรรคต่อการได้รับความคุ้มครองสุขภาพภายใต้ความพยายามในการปฏิรูประบบสุขภาพของ GOP) ทำให้เกิดค่าจ้างที่มากเกินไปให้กับแพทย์ของคุณ และอาจเพิ่ม ค่าใช้จ่ายที่ต้องเสีย ก่อนหรือแผนประกันสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธการอ้างสิทธิ์และไม่จ่ายเงิน อาจเป็นไปได้สำหรับแพทย์ห้องฉุกเฉินหรือโรงพยาบาลของคุณเพื่อบดบังการให้บริการที่คุณได้รับทั้งการเขียนโค้ดการวินิจฉัยผิดหรือวิธีการที่ไม่ถูกต้อง ข้อผิดพลาดในการพิมพ์อาจมีผลอย่างมาก

ตัวอย่างเช่นดั๊กเอ็มตกขณะที่วิ่งออกกำลังกาย เพราะความเจ็บปวดในข้อเท้าของเขาเขาเดินเข้าไปในห้องฉุกเฉินในพื้นที่ของเขา หลังจากได้รับรังสีเอกซ์จากข้อเท้าแล้วแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้าน ER ก็วินิจฉัยข้อเท้าแพลงและส่งดั๊กกลับบ้าน หลายสัปดาห์ต่อมาดั๊กได้รับเงินจากโรงพยาบาลเป็นเวลามากกว่า 500 เหรียญสำหรับข้อเท้า X-ray เมื่อ EOB มาถึงเขาสังเกตเห็นว่าแผนสุขภาพของเขาได้ปฏิเสธการเรียกร้องเอ็กซ์เรย์

ดั๊กเรียกแผนสุขภาพของเขา มันต้องใช้เวลาสักครู่เพื่อแก้ไขข้อผิดพลาดที่ทำโดยพนักงานเก็บเงินในห้องฉุกเฉิน เธอบังเอิญใส่ตัวเลขผิดในโค้ดการวินิจฉัยของดั๊กเปลี่ยน S93.4 (ข้อเท้าแพลง) เป็น S53.4 (ข้อศอกหย่อนคล้อย) แผนสุขภาพของดั๊กปฏิเสธการอ้างสิทธิ์เนื่องจากการ X-ray ของข้อเท้าไม่ใช่การทดสอบที่ทำขึ้นเมื่อมีผู้บาดเจ็บข้อศอก

มีขั้นตอนหลายขั้นตอนในการกรอกข้อมูลและยื่นคำร้องทางการแพทย์ ระหว่างทางมนุษย์และคอมพิวเตอร์ที่เกี่ยวข้องในกระบวนการสามารถทำผิดพลาดได้ หากข้อเรียกร้องของคุณถูกปฏิเสธไม่ต้องอายที่จะโทรติดต่อทั้งสำนักงานแพทย์และแผนประกันสุขภาพของคุณ

> แหล่งที่มา:

> สมาคมแพทย์อเมริกัน การค้นหาแหล่งข้อมูลการเข้ารหัส

Bohnett, Charlotte WebPT 8 สิ่งที่คุณต้องรู้ตอนนี้เกี่ยวกับ ICD-10 กรกฎาคม 2013.

> ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid การอัปเดต HCPCS รายไตรมาส

> ICD10data.com เอกสารการอ้างอิงการอ้างอิงทางการแพทย์สำหรับ ICD-10-CM / PCS ฟรีของเว็บ 2018