รวมอะไรบ้าง
บันทึกทางการแพทย์เป็นเอกสารที่เป็นระบบเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยและการดูแล โดยปกติจะประกอบด้วยข้อมูลด้านสุขภาพของผู้ป่วย (PHI) ซึ่งรวมถึงข้อมูลการระบุประวัติสุขภาพการค้นคว้าทางการแพทย์และข้อมูลการเรียกเก็บเงิน
บันทึกทางการแพทย์แบบดั้งเดิมถูกเก็บไว้ในรูปแบบกระดาษที่มีแท็บแยกส่วน เมื่อพิมพ์รายงานแล้วพวกเขาก็ถูกย้ายไปที่แท็บที่ถูกต้อง กับการถือกำเนิดของ บันทึกผู้ป่วยอิเล็กทรอนิกส์ ส่วนเหล่านี้อาจยังคงพบ แต่เป็นแท็บหรือเมนูภายในบันทึกอิเล็กทรอนิกส์
ข้อมูลประชากรผู้ป่วย
แบบฟอร์ม ใบสมัคร, แบบฟอร์มลงทะเบียน :
- ชื่อผู้ป่วย
- ที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ (บ้านและโทรศัพท์มือถือ)
- ที่อยู่อีเมล
- เพศอายุวันเกิดและเผ่าพันธุ์ (เชื้อชาติ)
- ชื่อนายจ้างและนายจ้างที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์
- ชื่อคู่สมรสและข้อมูลการติดต่อ
- ในกรณีที่มีข้อมูลการติดต่อในกรณีฉุกเฉิน
ข้อมูลทางการเงิน
- ชื่อผู้จ่ายเงินประกันภัยที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์
- ชื่อผู้สมัครสมาชิก
- หมายเลขนโยบาย
- ชื่อ, ที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ของบุคคลที่รับผิดชอบ
- นายจ้างนายจ้างที่มีหน้าที่รับผิดชอบและหมายเลขโทรศัพท์ของนายจ้าง
- ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับผู้เอาประกันภัย
แบบฟอร์มยินยอมและอนุมัติ
การยินยอมสำหรับการรักษา : สำหรับ การรักษา ใด ๆ ที่อยู่เหนือขั้นตอนทางการแพทย์ตามปกติแพทย์จะต้องเปิดเผยข้อมูลให้มากที่สุดเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลได้ ข้อมูลนี้ควรรวมถึง:
- การวินิจฉัยและโอกาสในการฟื้นตัว
- การรักษาที่แนะนำ
- ความเสี่ยงและผลประโยชน์ที่เกี่ยวข้องในการรักษา
- ความเสี่ยงหากไม่ได้รับการรักษา
- ความสำเร็จในการรักษาถ้าได้รับการรักษา
- ความท้าทายในการกู้คืนและระยะเวลา
การโอนสิทธิประโยชน์: ผู้ป่วยหรือผู้ค้ำประกันอนุญาตให้ บริษัท ประกันสุขภาพของตนชำระเงินโดยตรงกับแพทย์การแพทย์หรือโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษา
การเปิดเผยข้อมูล: การให้สิทธิ์ที่ถูกต้องในการเผยแพร่ข้อมูลด้านสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครองประกอบด้วย:
- การตรวจสอบตัวตนเช่นใบขับขี่
- คำอธิบายของข้อมูลที่จะใช้หรือเปิดเผย
- ชื่อบุคคลหรือองค์กรที่ได้รับอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูล
- ชื่อบุคคลหรือองค์กรที่จะเปิดเผยข้อมูล
- ลายเซ็นของบุคคลที่ได้รับอนุญาตให้เผยแพร่ข้อมูล
ประวัติการรักษา
- หัวหน้าร้องเรียน
- ประวัติความเจ็บป่วย
- สัญญาณที่สำคัญ
- การตรวจร่างกาย
- ประวัติการผ่าตัด
- ประวัติสูติศาสตร์
- โรคภูมิแพ้ทางการแพทย์
- ประวัติครอบครัว
- ประวัติการฉีดวัคซีน
- นิสัยเช่นการออกกำลังกายการรับประทานอาหารปริมาณแอลกอฮอล์การสูบบุหรี่และการใช้ / การเสพยาเสพติด
- พัฒนาการทางประวัติศาสตร์
บันทึกความคืบหน้า
บันทึกความคืบหน้าประกอบด้วยข้อมูลใหม่และการเปลี่ยนแปลงในระหว่างการรักษาผู้ป่วย พวกเขาเขียนขึ้นโดยสมาชิกทุกคนในทีมรักษาผู้ป่วย ข้อมูลบางส่วนที่รวมอยู่ในบันทึกความคืบหน้า ได้แก่ :
- ข้อสังเกตเกี่ยวกับสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย
- การเปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลันในสภาพของผู้ป่วย
- สัญญาณที่สำคัญในช่วงเวลาที่กำหนด
- การกินอาหาร
- หน้าที่ของกระเพาะปัสสาวะและลำไส้
ใบสั่งแพทย์และใบสั่งยา
คำสั่งของแพทย์เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการทดสอบขั้นตอนหรือการผ่าตัดรวมทั้งแนวทางไปยังสมาชิกคนอื่น ๆ ของทีมรักษา
ใบสั่งยาและเวชภัณฑ์หรืออุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยที่ใช้ในบ้าน
ให้คำปรึกษา
ผลการวิจัยและความคิดเห็นจากแพทย์ที่ปรึกษา
Lab Reports
บันทึกผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการ
รายงานรังสีวิทยา
บันทึกผลจากการทดสอบรังสีวิทยา
หมายเหตุพยาบาล
บันทึกการพยาบาลรวมถึงเอกสารที่แยกต่างหากจากแพทย์ ได้แก่ :
- การประเมินผู้ป่วย
- กระบวนการ
- การแทรกแซง
- การประเมินผล
รายการยา
ยาตามใบสั่งแพทย์และยา nonprescription รวมทั้งปริมาณวิธีการบริโภคและกำหนดการ
ประกาศเกี่ยวกับหลักปฏิบัติเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลของ HIPAA
ประกาศนี้ตามที่กำหนดโดย กฎความเป็นส่วนตัวของ HIPAA ทำให้ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับทราบเกี่ยวกับสิทธิความเป็นส่วนตัวของตนเองเนื่องจากเกี่ยวข้องกับข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการป้องกัน (PHI) ของพวกเขา
สำนักงานแพทย์แต่ละแห่งมีหน้าที่รับผิดชอบต่อผู้ป่วยของตนตามกฎหมายของรัฐบาลกลางเพื่อให้ข้อมูลด้านสุขภาพส่วนบุคคลเป็นส่วนตัวและปลอดภัย การเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับข้อมูลด้านสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครองโดยไม่ได้รับอนุญาตถือเป็นการละเมิดกฎความเป็นส่วนตัวภายใต้ HIPAA การละเมิดข้อมูลส่วนบุคคลส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจากเจตนาที่เป็นอันตราย แต่เป็นการกระทำโดยประมาทหรือโดยประมาทในส่วนขององค์กร
- พัฒนากระบวนการบริหารจัดการความปลอดภัยอย่างเป็นทางการรวมถึงการพัฒนานโยบายและขั้นตอนการตรวจสอบภายในแผนฉุกเฉินและมาตรการป้องกันอื่น ๆ เพื่อให้พนักงานของสำนักงานแพทย์ปฏิบัติตามข้อกำหนด
- พัฒนานโยบายในการตรวจสอบสิทธิ์การเข้าถึงการควบคุมอุปกรณ์และการจัดการผู้เข้าชม
- พัฒนาและจัดทำเอกสารรวมถึงคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการที่สำนักงานแพทย์ของคุณสามารถช่วยในการปกป้อง PHI (ตัวอย่างเช่นออกจากระบบคอมพิวเตอร์ก่อนออกจากระบบโดยไม่ต้องใส่)
- สร้างรหัสผู้ใช้ที่ไม่ซ้ำกันรวมถึงรหัสผ่านและหมายเลขพิน