การทดแทนต่อมไทรอยด์สำหรับ Hypothyroidism

Hypothyroidism (ต่อมธัยรอยด์ที่ใช้งานอยู่) เป็นภาวะทางการแพทย์ที่ร้ายแรงซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อสุขภาพของคุณได้อย่างมาก นอกจากจะก่อให้เกิด อาการ ลำบากมาก ขึ้น (รวมถึงน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมและผิวหนังอาการท้องผูกหรือท้องร่วงภาวะมีบุตรยากความเมื่อยล้าและปวดเมื่อยและปวด) hypothyroidism อาจทำให้เกิดปัญหาทางการแพทย์ที่ร้ายแรงเกี่ยวกับหัวใจและปอดระบบทางเดินอาหาร ระบบประสาทตาและกล้ามเนื้อ

นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการเผาผลาญต่างๆเช่นภาวะโซเดียมต่ำความดัน โลหิต สูงระดับ คอเลสเตอรอลสูง ขึ้นและการเพิ่มขึ้นของ creatinine ในซีรัม (การวัดการทำงานของไต) hypothyroidism รุนแรงยังสามารถทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางความคิด, โคม่าและความตาย

ถ้าคุณมี hypothyroidism เป็นสิ่งสำคัญสำหรับคุณและแพทย์ของคุณอย่างเพียงพอในการรักษาสภาพเพื่อลดอาการของคุณและเพื่อลดและป้องกันปัญหาทางการแพทย์ต่างๆเหล่านี้

เป้าหมายของการรักษาคืออะไร?

เป้าหมายในการรักษา hypothyroidism ค่อนข้างง่าย พวกเขาคือ:

• เพื่อทำให้ปกติระดับฮอร์โมนไทรอยด์ (เฉพาะระดับ T4, T3 และ TSH)
• เพื่อลดอาการ hypothyroidism
• ที่จะหยุดและย้อนกลับผลกระทบใด ๆ hypothyroidism อาจจะมีในระบบอวัยวะต่างๆ
• ถ้าเป็นโรคคอพอก (เช่นในบางกรณีเช่น โรคของ Hashimoto เป็นต้น) เพื่อลดขนาด

การรักษาทำได้อย่างไร?

บนกระดาษการรักษา hypothyroidism จะตรงไปตรงสวย

โดยการให้ฮอร์โมนไทรอยด์ฮอร์โมนไทรอยด์ (โดยปกติ levothyroxine ขายเป็น Synthroid เป็นยา T4) ปริมาณที่เพียงพอในการฟื้นฟูระดับฮอร์โมนไทรอยด์ปกติโดยไม่ทำให้เกิดความเป็นพิษจากฮอร์โมนไทรอยด์มากเกินไป

อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติการรักษาที่เหมาะสมของ hypothyroidism ได้สร้างจำนวนเงินที่ยุติธรรมของการทะเลาะวิวาท

การถกเถียงหลักคือทวีคูณ:

• คุณควรดันระดับ TSH ในระดับต่ำก่อนที่คุณจะพิจารณาไทรอยด์รอ ธ
• ใช้ T4 เพียงอย่างเดียวหรือควร T3 กำหนดหรือไม่?

(เพื่อช่วยให้ฮอร์โมนไทรอยด์ตรงอ่าน ทบทวนอย่างรวดเร็วของต่อมไทรอยด์, T4, T3 และ TSH .)

เราจะพิจารณาทั้งสองข้อถกเถียงเหล่านี้หลังจากที่เราได้ดูครั้งแรกที่ "มาตรฐาน" บำบัด hypothyroidism

'มาตรฐาน' การรักษา Hypothyroidism

ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบต่อมไร้ท่อ (ผู้เชี่ยวชาญในความผิดปกติของฮอร์โมน) เกือบจะแนะนำให้ปฏิบัติกับ hypothyroidism กับ T4 คนเดียว ในคนหนุ่มสาวแพทย์สุขภาพโดยทั่วไปจะเริ่มต้นด้วยสิ่งที่คาดว่าจะเป็น "ยาทดแทนเต็มรูปแบบ" ของ T4 (นั่นคือยาที่ควรจะเรียกคืนการทำงานของต่อมไทรอยด์เป็นปกติ) ปริมาณทดแทนเต็มรูปแบบประมาณขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัวประมาณ 1.6 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม สำหรับคนส่วนใหญ่นี้จะอยู่ระหว่าง 50 และ 200 ไมโครกรัมต่อวัน

ในผู้สูงอายุหรือผู้ที่เป็น โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ การรักษาด้วยการทดแทนต่อมไทรอยด์มักจะทำขึ้นเรื่อย ๆ เริ่มต้นด้วย 25-50 มิลลิกรัมต่อวันและเพิ่มปริมาณในช่วงเวลา

คนควรใช้ T4 ในขณะท้องว่างมิฉะนั้นการดูดซึมของยาจะผิดปกติ

โดยปกติแล้วแพทย์จะแนะนำให้ทานยาในตอนเช้าแล้วรออย่างน้อยหนึ่งชั่วโมงเพื่อรับประทานอาหารเช้า (หรือแม้กระทั่งการดื่มกาแฟ) การกินยาก่อนนอนหลายชั่วโมงหลังจากรับประทานอาหารมื้อสุดท้ายก็ดูเหมือนจะทำงานได้และอาจเป็นวิธีที่สะดวกสำหรับคนจำนวนมาก อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับ ระยะเวลาในการรับยาไทรอยด์

ระดับ TSH ถูกตรวจสอบเพื่อช่วยเพิ่มปริมาณ T4 TSH - ไทรอยด์กระตุ้นฮอร์โมน - ผลิตในต่อมใต้สมองในการตอบสนองต่อระดับฮอร์โมนไทรอยด์ ดังนั้นเมื่อระดับไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ (เช่นใน hypothyroidism) ระดับ TSH ตอบโดยการเพิ่มขึ้นในความพยายามที่จะ "แส้" ต่อมไทรอยด์ฮอร์โมนออกจากต่อมไทรอยด์

เมื่อ hypothyroidism ได้รับการรักษาอย่างเพียงพอระดับ TSH มักจะถอยกลับลงสู่ช่วงปกติ ดังนั้นแกนนำในการกำหนดปริมาณที่ดีที่สุดของ T4 คือการ วัดระดับ TSH

ในขณะที่อาการของ hypothyroidism มักจะเริ่มต้นในการแก้ไขภายในสองสัปดาห์ของการเริ่มต้นการรักษาจะใช้เวลาประมาณหกสัปดาห์สำหรับระดับ TSH เพื่อรักษาเสถียรภาพ ดังนั้นระดับ TSH โดยทั่วไปจะวัดได้หกสัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา ถ้าระดับ TSH อยู่เหนือช่วงเป้าหมายขนาดของ T4 จะเพิ่มขึ้น 12-25 มิลลิกรัมต่อวันและระดับ TSH จะถูกทำซ้ำหลังจากผ่านไป 6 สัปดาห์ กระบวนการนี้จะดำเนินต่อไปจนกว่าระดับ TSH จะถึงช่วงที่ต้องการและอาการจะได้รับการแก้ไข เมื่อปริมาณยาที่เหมาะสมที่สุดของ T4 ถูกตัดสินแล้วจะมีการวัดระดับ TSH ทุกๆปีหรือหลังจากนั้นเพื่อให้แน่ใจว่าการรักษายังคงเหมาะสม

มี สูตรที่แตกต่างกัน ของ T4 ทำโดยผู้ผลิตที่แตกต่างกัน แม้ว่าสูตรที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ทั้งหมดจะได้รับการพิจารณาว่าเหมาะสม แต่ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ขอแนะนำให้ใช้สูตรเดียวกันนี้และไม่เปลี่ยนเนื่องจากอาจมีการใช้ยาที่แตกต่างกันไปในแต่ละผลิตภัณฑ์

นี้แล้วเป็นวิธีการมาตรฐานในการรักษา hypothyroidism และอีกครั้งก็สวยตรงไปตรงมา ดูเหมือนจะทำงานสำหรับคนส่วนใหญ่ นั่นคือวิธีการรักษานี้ส่งผลให้เกิดความละเอียดของอาการและการฟื้นฟูระดับฮอร์โมนไทรอยด์ปกติในคนส่วนใหญ่ที่มีภาวะ hypothyroidism

แต่ไม่ได้อยู่ในทุก และนี่คือที่การถกเถียงกันมา

ข้อพิพาท: อะไรคือเป้าหมายที่เหมาะสมสำหรับ TSH?

ตามที่เราได้เห็นการวัดระดับ TSH เป็นปัจจัยหลักในการประเมินความเพียงพอของการรักษาด้วยการทดแทนต่อมไทรอยด์

แต่ทุกคนไม่ยอมรับว่า "ช่วงปกติ" เป็นอย่างไรสำหรับระดับ TSH สังคมต่อมไร้ท่อที่สำคัญที่สุดพิจารณาช่วงปกติที่จะอยู่ระหว่าง 0.5-4.5 (หรือแม้กระทั่ง 5.0) mIU / L อย่างไรก็ตามกลุ่มที่ไม่เห็นด้วยจำนวนมาก (American Association of Clinical Endocrinologists) ได้กล่าวว่าช่วงปกติด้านบนควรลดลงเหลือ 3.0 mIU / L คนที่มีระดับ TSH สูงกว่าขีด จำกัด บนพวกเขากล่าวว่าอาจเป็น hypothyroid

คำถามนี้มีความสำคัญเนื่องจากสาเหตุหลายประการ แต่อย่างใดอย่างหนึ่งก็คือเมื่อรักษา hypothyroidism สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าระดับ TSH ในขณะบำบัดอยู่ในช่วงปกติหรือไม่ หากระดับ TSH ที่ได้รับการรักษาของคุณคือ 4.2 mIU / L ตามที่คุณได้รับการรักษาอย่างถูกต้องแล้ว แต่ตามชนกลุ่มน้อยที่สำคัญคุณต้องใช้ฮอร์โมนไทรอยด์ในปริมาณที่สูงขึ้น

ดังนั้นการถกเถียงอย่างต่อเนื่องนี้มักจะทำให้การรักษา hypothyroidism ซับซ้อนขึ้น

ข้อพิพาท: T4 Alone เหมาะสมหรือควร T3 ให้?

T4 เป็นฮอร์โมนไทรอยด์ที่สำคัญในปัจจุบัน แต่ไม่ได้เป็นฮอร์โมนที่ใช้งานอยู่ T4 จะถูกแปลงเป็น T3 ในเนื้อเยื่อตามที่ต้องการ และ T3 เป็นฮอร์โมนไทรอยด์ที่ทำงานทั้งหมด (T4 เป็นเพียง "โปรฮอร์โมน - พื้นที่เก็บข้อมูลของ T3 ที่มีศักยภาพซึ่งจะทำให้แน่ใจได้ว่า T3 สามารถสร้างขึ้นได้ในแบบนาทีต่อนาทีตามความจำเป็น)

เมื่อเราให้ T4 และไม่ใช่ T3 เราจะ "ไว้วางใจ" เนื้อเยื่อของคนที่มี hypothyroidism ในการแปลงเพียงแค่ในปริมาณที่เหมาะสมของ T4 ถึง T3 เพียงแค่สถานที่ที่เหมาะสมและเพียงแค่ในเวลาที่เหมาะสม (ในความเป็นจริงนี่คือเหตุผลหลัก endocrinologists ใช้สำหรับการให้ T4 คนเดียว - ร่างกาย "รู้" ที่ดีที่สุดเมื่อใดและที่มันต้อง T3 และตราบเท่าที่คุณจัดหามันด้วย T4 พอมันจะทำงานได้ถูกต้องเมื่อแพทย์ให้ T3 นอกเหนือไปจาก T4 พวกเขาเป็น "สองเดา" สรีรวิทยาของร่างกาย)

อย่างไรก็ตามมีหลักฐานจำนวนมากที่ได้รับการพัฒนาซึ่งชี้ให้เห็นว่าอย่างน้อยในคนบางคนที่มี hypothyroidism การเปลี่ยนแปลงที่มีประสิทธิภาพของ T4 ถึง T3 ขาดหายไป กล่าวอีกนัยหนึ่งแม้ว่าระดับ T4 ของพวกเขาอาจเป็นปกติระดับ T3 ของพวกเขาอาจต่ำโดยเฉพาะในเนื้อเยื่อที่ T3 ทำงานได้จริง

ทำไมการแปลง T3 ถึง T3 อาจผิดปกติในบางคนเมื่อถึงจุดนี้การคาดเดาส่วนใหญ่แม้ว่ากลุ่มผู้ป่วยอย่างน้อยหนึ่งกลุ่มจะได้รับการระบุว่ามีตัวแปรทางพันธุกรรม (ในยีน diodinase 2) ซึ่งจะช่วยลดการแปลง T4 เป็น T3 ในกรณีใด ๆ ปรากฏว่าแพทย์ควรจะรักษาอย่างน้อยบางคนที่มี hypothyroidism กับทั้ง T4 และ T3

การให้ปริมาณที่เหมาะสมกับ T3 นั้นยากกว่าการให้ยา T4 ที่เหมาะสม T4 ไม่ทำงาน; ถ้าคุณให้มากเกินไปไม่มีผลทันทีเนื้อเยื่อโดยตรง (เนื่องจากจะต้องมีการแปลงเป็น T3 ก่อนที่เนื้อเยื่อจะได้รับผลกระทบ) T3 เป็นเรื่องราวที่แตกต่าง มัน เป็น ฮอร์โมนไทรอยด์ที่ใช้งานดังนั้นถ้าคุณให้มากเกินไปคุณสามารถผลิตผลกระทบ hyperthyroid โดยตรงความเสี่ยงตัวอย่างเช่นคนที่มีโรคหัวใจ

ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้อัตราส่วน T4: T3 ระหว่าง 13: 1 ถึง 16: 1 ซึ่งเป็นอัตราส่วนที่มีอยู่ในคนที่ไม่มีโรคต่อมไทรอยด์ นี่เป็นสัดส่วนที่สูงขึ้นของ T4: T3 กว่าที่เคยใช้ในการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มตัวอย่างที่สุด

การทดลองแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบผลลัพธ์กับ T4 คนเดียวกับ T4 + T3 โดยทั่วไปไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ที่สำคัญในการใช้การรักษาด้วยการรวมกันในประชากรของผู้ป่วยที่มีภาวะ hypothyroidism อย่างไรก็ตามการทดลองเหล่านี้ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อระบุถึงความเป็นไปได้ที่ว่าประโยชน์ของการบำบัดแบบผสมผสานนั้นน่าจะ จำกัด เฉพาะบางส่วนของผู้ป่วย hypothyroidism และแม้จะไม่มีหลักฐานการทดลองทางคลินิกที่รุนแรง แต่ผู้เชี่ยวชาญเกือบทั้งหมดก็เห็นพ้องกันว่ามีบางคนที่มี hypothyroidism ที่ควรได้รับทั้ง T4 และ T3

การรักษาภาวะ hypothyroidism: วิธีการที่เหมาะสม

สิ่งที่เรารู้เกี่ยวกับ hypothyroidism ระดับ TSH และความสัมพันธ์ระหว่าง T4 และ T3 สำหรับผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่วิธีการที่เหมาะสมในการรักษาสภาพนี้มีลักษณะเช่นนี้:

เริ่มต้นด้วยวิธีการ "มาตรฐาน" โดยใช้ยา T4 เท่านั้นประเมินอย่างรอบคอบทั้งระดับ TSH และระดับการบรรเทาอาการและปรับปริมาณของ T4 ตามลำดับ สำหรับคนส่วนใหญ่วิธีการนี้จะทำงานได้ดี

ถ้าอาการของ hypothyroidism ยังคงมีอยู่แม้ว่าระดับ TSH จะอยู่ในช่วงปกติสูง (นั่นคือสูงกว่า 3 mIU / L แต่ต่ำกว่า 5.0 mIU / L) แล้วควรพิจารณาทั้งสองทางเลือกหรือทั้งสองวิธี:

1) เพิ่มปริมาณของ T4 ให้มากพอที่จะผลักดันให้ระดับ TSH ต่ำกว่า 3 mIU / L

2) เพิ่ม T3 ลงในสูตรการรักษาด้วยข้อควรระวังที่เหมาะสม

ก่อนที่จะเลือกทางเลือก 2 ผู้เชี่ยวชาญหลายคนแนะนำให้วัดระดับ T3 ในซีรัมและระบุว่าอยู่ใกล้ระดับต่ำสุดของช่วงอ้างอิงตามปกติหรือต่ำกว่า หากระดับ T3 อยู่ในช่วงปกติช่วงกลางถึงสูงเป็นที่น่าสงสัยมากว่าการเพิ่ม T3 ในสูตรการรักษาจะช่วยปรับปรุงสิ่งต่างๆ ( อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับการวัดฮอร์โมนไทรอยด์ )

ดังนั้น: ถ้าคุณกำลังรับการรักษา hypothyroidism โดยใช้วิธีการ "มาตรฐาน" และอาการของคุณไม่ได้รับการบรรเทาอย่างมากคุณต้องพูดคุยกับแพทย์ของคุณเกี่ยวกับการพิจารณาหนึ่งหรือทั้งสองวิธีการทางเลือกเหล่านี้

คำจาก

การรักษา hypothyroidism เป็นจริงตรงไปตรงสวย, อย่างน้อยในทฤษฎี. และในคนส่วนใหญ่ที่มีภาวะนี้วิธีการ "มาตรฐาน" ที่ใช้ง่ายในการรักษาจะทำงานได้ดีทีเดียว

แต่ถ้าวิธีการมาตรฐานไม่ได้ช่วยลดอาการ hypothyroidism ของคุณก็เป็นเวลาที่ต้องพิจารณา "ทางเลือก" ที่ไม่ได้มาตรฐานซึ่งอาจทำให้ระดับ TSH ลดลงในช่วงปกติหรือเพิ่ม T3 หรือทั้งสองอย่าง

> แหล่งที่มา:

> Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, และอื่น ๆ การรักษาภาวะ hypothyroidism ด้วยการรวมกันของ Levothyroxine Plus Liothyronine J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4946

> Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ และอื่น ๆ แนวทางในการรักษาภาวะ hypothyroidism: จัดทำโดย Task Force ของ American Thyroid Association ในการเปลี่ยนไทรอยด์ฮอร์โมน ไทรอยด์ 2014; 24: 1670

> Panicker V, Saravanan P, Vaidya B, et al. การเปลี่ยนแปลงในยีน DIO2 คาดการณ์ความผาสุกทางจิตวิทยาขั้นพื้นฐานและการตอบสนองต่อการบำบัดด้วยไทรโอไรโดรรย์ร่วมกับไทรโรซีนในผู้ป่วยโรค hypothyroid J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623