วิธีการกำหนด DRG ของคุณ

Medicare และ บริษัท ประกันสุขภาพหลายแห่งจ่ายเงินให้โรงพยาบาลโดยใช้ DRGs หรือ การจัดกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย ซึ่งหมายความว่าโรงพยาบาลจะได้รับเงินตามการวินิจฉัยของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาแทนที่จะเป็นไปตามสิ่งที่ใช้จ่ายจริงสำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ถ้าโรงพยาบาลสามารถรักษาผู้ป่วยได้ในขณะที่ใช้เงินน้อยกว่าการจ่ายเงิน DRG สำหรับการเจ็บป่วยนั้นโรงพยาบาลจะมีกำไร

ถ้าในขณะที่รักษาผู้ป่วยที่รักษาตัวในโรงพยาบาลโรงพยาบาลใช้เงินมากกว่าเงิน DRG โรงพยาบาลจะเสียเงินในการรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยรายนั้น นี้มีขึ้นเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพโดยการสนับสนุนการดูแลที่มีประสิทธิภาพของผู้ป่วยในโรงพยาบาล

ทำไมคุณควรดูแลวิธีการกำหนด DRG

หากคุณเป็นผู้ป่วยการทำความเข้าใจพื้นฐานของปัจจัยที่ส่งผลต่อการกำหนด DRG ของคุณจะช่วยให้คุณเข้าใจบิลโรงพยาบาลได้มากขึ้น บริษัท ประกันสุขภาพของคุณหรือ บริษัท Medicare จ่ายเงินค่าอะไรบ้างหรือทำไมคุณได้รับมอบหมาย DRG โดยเฉพาะ

หากคุณเป็นแพทย์มากกว่าผู้ป่วยการทำความเข้าใจกระบวนการกำหนด DRG จะช่วยให้คุณเข้าใจว่าเอกสารของคุณในบันทึกทางการแพทย์มีผลต่อ DRG และสิ่งที่ Medicare จะจ่ายคืนให้กับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล นอกจากนี้ยังจะช่วยให้คุณเข้าใจว่าเหตุใดทีมผู้จัดทำและผู้ปฏิบัติงานตามกฎจึงถามคำถามที่พวกเขาถาม

ขั้นตอนในการกำหนด DRG

นี่คือขั้นตอนพื้นฐานที่ใช้งานง่ายของ coder ของโรงพยาบาลเพื่อระบุ DRG ของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล นี้ไม่ได้ เป็น วิธี coder ไม่ได้; ในโลกแห่งความเป็นจริงโปรแกรมเมอร์มีความช่วยเหลือมากมายจากซอฟต์แวร์

1. กำหนดการวินิจฉัยหลักสำหรับการรับผู้ป่วย

1. ตรวจสอบว่ามีขั้นตอนการผ่าตัดหรือไม่
2. ตรวจสอบว่ามีภาวะแทรกซ้อนหรือภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญหรือไม่ เป็นโรคประจำตัวเป็นปัญหาทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นในเวลาเดียวกันเป็นปัญหาทางการแพทย์ที่สำคัญ อาจเป็นปัญหาที่เกี่ยวข้องหรือไม่สัมพันธ์กันโดยสิ้นเชิง

ตัวอย่าง

สมมติว่าผู้สูงอายุคุณ Gomez มาที่โรงพยาบาลโดยมีคอขาหักที่รู้จักกันทั่วไปว่าเป็น สะโพกหัก เธอต้องผ่าตัดและได้รับการ เปลี่ยนสะโพกทั้งหมด ขณะที่เธอฟื้นตัวจากการผ่าตัดสะโพกของเธอปัญหาหัวใจเรื้อรังของเธอพุ่งขึ้นและเธอพัฒนา ความผิดปกติของหัวใจคั่ง ระดับโคลิคที่รุนแรง ในที่สุดแพทย์ของเธอได้รับความล้มเหลวของหัวใจนางโกเมซภายใต้การควบคุมเธอรักษาดีและเธอก็ออกไปที่สถานบำบัดผู้ป่วยในสำหรับการบำบัดทางกายภาพอย่างเข้มข้นก่อนที่จะกลับบ้าน

การวินิจฉัยหลักของ Mrs. Gomez จะเป็นการแตกหักของคอของกระดูกต้นขา ขั้นตอนการผ่าตัดของเธอเกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยที่สำคัญของเธอและเป็นการเปลี่ยนสะโพกทั้งหมด นอกจากนี้เธอมีเงื่อนไข comorbid ที่สำคัญ: ความผิดปกติของหัวใจล้มเหลว systolic เฉียบพลัน

เมื่อ coder ปลั๊กข้อมูลทั้งหมดลงในซอฟต์แวร์ซอฟต์แวร์จะคาย DRG ที่ 469 ซึ่งมีชื่อว่า "การแทนที่ร่วมกันหรือใส่ความเข้มงวดด้านล่างด้วย MCC"

ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 1: การวินิจฉัยหลัก

ส่วนที่สำคัญที่สุดในการกำหนด DRG กำลังได้รับการวินิจฉัยหลักที่ถูกต้อง นี้ดูเหมือนจะง่าย แต่สามารถยากโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้ป่วยมีปัญหาทางการแพทย์ที่แตกต่างกันหลายที่เกิดขึ้นในเวลาเดียวกัน ตามที่ CMS กล่าวว่า "การวินิจฉัยเบื้องต้นคือเงื่อนไขที่กำหนดขึ้นหลังจากการศึกษาเป็นส่วนใหญ่ที่รับผิดชอบในการรับเข้าเรียน"

การวินิจฉัยหลักต้องเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นเมื่อคุณเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล มันไม่สามารถเป็นสิ่งที่พัฒนาขึ้นหลังจากที่คุณเข้ารับการรักษา นี้อาจเป็นเรื่องยุ่งยากเพราะบางครั้งแพทย์ของคุณ ไม่ทราบว่ามีอะไรผิดปกติ กับคุณเมื่อคุณเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล

ตัวอย่างเช่นคุณอาจเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้อง แต่หมอไม่ทราบว่าอะไรทำให้เกิดอาการปวด ใช้เวลาสักครู่เพื่อตรวจสอบว่าคุณเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งลำไส้ใหญ่เป็นสาเหตุของอาการปวดของคุณ เนื่องจากมะเร็งลำไส้ใหญ่มีการรับเข้าแม้ว่าแพทย์ไม่ทราบว่าอะไรเป็นสาเหตุของอาการปวดเมื่อคุณเข้ารับการรักษาโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่สามารถกำหนดเป็นหลักของการวินิจฉัย

ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 2: ขั้นตอนการผ่าตัด

แม้ว่าสิ่งนี้ดูเหมือนจะแห้งและแห้งแล้ง แต่สิ่งที่สำคัญที่สุดเกี่ยวกับการประกันสุขภาพและเมดิแคร์ก็ไม่ใช่ มีกฎสองข้อที่ระบุว่าขั้นตอนการผ่าตัดมีผลต่อ DRG อย่างไร

ประการแรก Medicare กำหนดสิ่งที่นับเป็นขั้นตอนการผ่าตัดเพื่อวัตถุประสงค์ในการกำหนด DRG และสิ่งที่ไม่นับเป็นขั้นตอนการผ่าตัด บางสิ่งที่ดูเหมือนขั้นตอนการผ่าตัดกับผู้ป่วยที่มีขั้นตอนไม่นับเป็นขั้นตอนการผ่าตัดเมื่อกำหนด DRG ของคุณ

ประการที่สองสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าขั้นตอนการผ่าตัดที่เป็นปัญหานั้นอยู่ในหมวดหมู่การวินิจฉัยที่สำคัญเช่นเดียวกับการวินิจฉัยหลัก ทุกการวินิจฉัยที่สำคัญเป็นส่วนหนึ่งของประเภทการวินิจฉัยที่สำคัญประมาณขึ้นอยู่กับระบบของร่างกาย หาก Medicare พิจารณาขั้นตอนการผ่าตัดของคุณให้อยู่ในประเภทวินิจฉัยหลักเดียวกันกับการวินิจฉัยหลักของคุณ DRG ของคุณจะแตกต่างจากกรณีที่ Medicare พิจารณาว่าขั้นตอนการผ่าตัดของคุณไม่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยหลักของคุณ ในตัวอย่างข้างต้นกับนางโกเมซเมดิแคร์พิจารณาการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกและสะโพกร้าวจะอยู่ในหมวดหมู่การวินิจฉัยเดียวกันที่สำคัญ

ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 3: ภาวะและภาวะแทรกซ้อนร่วม

เนื่องจากใช้ทรัพยากรมากขึ้นและน่าจะมีค่าใช้จ่ายมากขึ้นในการดูแลผู้ป่วยเช่นนางโกเมซที่มีทั้งสะโพกหักและหัวใจวายเฉียบพลันมากกว่าที่จะดูแลผู้ป่วยที่มีสะโพกหักและไม่มีปัญหาอื่น ๆ DRG จำนวนมากใช้เวลานี้ เข้าบัญชี. เมดิแคร์แม้จะแยกความแตกต่างระหว่างเงื่อนไขที่สำคัญ comorbid เช่นหัวใจวายเฉียบพลันความล้มเหลวหรือภาวะติดเชื้อและเงื่อนไข comorbid ไม่สำคัญเพื่อเช่นเปลวไฟขึ้นของโรค COPD เรื้อรังเนื่องจากเงื่อนไข comorbid ที่สำคัญต้องใช้ทรัพยากรมากขึ้นในการรักษากว่าเงื่อนไขที่ไม่ดังที่สำคัญ comorbid ทำ . ในกรณีเช่นนี้อาจมีสาม DRGs ที่เรียกว่า DRG triplet:

1. DRG ต่ำจ่ายสำหรับการวินิจฉัยหลักโดยไม่มีเงื่อนไข comorbid หรือภาวะแทรกซ้อน
2. DRG ที่จ่ายเงินปานกลางสำหรับการวินิจฉัยหลักที่มีเงื่อนไข comorbid ไม่สำคัญ นี้เป็นที่รู้จักกันเป็น DRG กับซีซีหรือ c วันที่ใหม่
3. DRG ที่จ่ายเงินสูงกว่าสำหรับการวินิจฉัยหลักที่มีเงื่อนไข comorbid ที่สำคัญเรียกว่า DRG ที่มี MCC หรือ m ajor c omorbid c ondition

หากคุณเป็นแพทย์ที่ได้รับคำถามจากผู้จัดทำบัญชีหรือแผนกการปฏิบัติตามข้อกำหนดคำถามเหล่านี้ส่วนใหญ่จะมีวัตถุประสงค์เพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยกำลังรับการรักษา CC หรือ MCC ในระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาลนอกเหนือจากการได้รับการรักษาสำหรับครูใหญ่หรือไม่ การวินิจฉัยโรค

หากคุณเป็นผู้ป่วยที่กำลังมองหาการเรียกเก็บเงินหรือ คำอธิบายเกี่ยวกับผลประโยชน์ และ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามระบบการชำระเงิน DRG คุณจะเห็นสิ่งนี้ปรากฏในชื่อ DRG ที่คุณได้รับมอบหมาย ชื่อ DRG ที่มี "with MCC" หรือ "with CC" หมายความว่านอกเหนือจากการวินิจฉัยการวินิจฉัยหลักที่คุณเข้ารับการรักษาแล้วโรงพยาบาลยังใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลเพื่อรักษาอาการที่เกิดขึ้นควบคู่กันไป