DRG หรือการจัดกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยเป็นวิธีที่ Medicare และ บริษัท ประกันสุขภาพบางแห่งแบ่งค่าใช้จ่ายด้านการรักษาในโรงพยาบาลและกำหนดจำนวนเงินที่ต้องจ่ายสำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาลของผู้ป่วย แทนที่จะจ่ายเงินที่โรงพยาบาลสำหรับสิ่งที่ดูแลผู้ป่วยที่รับการรักษาในโรงพยาบาลเมดิแคร์จ่ายเงินที่โรงพยาบาลตามจำนวนที่กำหนดไว้ตาม DRG หรือการวินิจฉัยของผู้ป่วย
ถ้าโรงพยาบาลปฏิบัติต่อผู้ป่วยในขณะที่ใช้เงินน้อยกว่าการจ่ายเงิน DRG จะทำให้มีกำไร ถ้าโรงพยาบาลใช้จ่ายเงินมากกว่า DRG ในการรักษาผู้ป่วยจะสูญเสียเงิน
พื้นหลัง
เมื่อหลายปีก่อนเมื่อคุณอยู่ในโรงพยาบาลโรงพยาบาลจะส่งบิลไปให้ Medicare หรือ บริษัท ประกันของคุณซึ่งรวมค่าใช้จ่ายสำหรับทุกๆ Band-Aid, X-ray, เครื่องดื่มแอลกอฮอล์, Bedpan และแอสไพรินรวมทั้งค่าห้องพัก ทุกๆวันคุณอยู่ในโรงพยาบาล นี้สนับสนุนให้โรงพยาบาลที่จะให้คุณรักษาตัวในโรงพยาบาลให้นานที่สุดเท่าที่เป็นไปได้และทำเท่าที่คุณเป็นไปได้ในขณะที่คุณอยู่ในโรงพยาบาล หลังจากที่ทุกท่านอยู่ในโรงพยาบาลนานเท่าไหร่เงินที่โรงพยาบาลจ่ายมากขึ้นจะต้องจ่ายค่าห้องพัก ขั้นตอนเพิ่มเติมที่คุณได้ทำในขณะที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากยิ่งขึ้น Band-Aids, X-rays และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ที่คุณใช้
เมื่อค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้นรัฐบาลก็พยายามหาทางที่จะควบคุมค่าใช้จ่ายในขณะเดียวกันก็สนับสนุนให้โรงพยาบาลให้การดูแลอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น
ผลที่ได้คือ DRG
เริ่มในช่วงปี 1980 DRGs เปลี่ยนวิธีที่ Medicare จ่ายโรงพยาบาล แทนที่จะจ่ายเงินสำหรับแต่ละวันที่คุณอยู่ในโรงพยาบาลและแต่ละ Band Aid ที่คุณใช้ Medicare จ่ายเงินจำนวนหนึ่งสำหรับการรักษาในโรงพยาบาลของคุณขึ้นอยู่กับ DRG ซึ่งขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยของคุณ (รวมถึงการวินิจฉัยทุติยภูมิถ้ามี) การผ่าตัดใด ๆ กระบวนการที่เกี่ยวข้องและอายุและเพศของคุณ
ความคิดคือแต่ละ DRG ครอบคลุมผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยที่คล้ายคลึงกันทางคลินิกและการดูแลของพวกเขาต้องใช้ทรัพยากรที่ใกล้เคียงกันในการรักษา ตามที่ศูนย์บริการของ Medicare และ Medicaid อธิบายว่า การพัฒนาระบบนี้ไม่ใช่เรื่องง่าย
ระบบ DRG มีวัตถุประสงค์เพื่อให้เป็นไปตามหลักเท่าเทียมกันในอัตรากำไรของโรงพยาบาลโดยไม่คำนึงว่าโรงพยาบาลอยู่ที่ใดหรือผู้ป่วยประเภทใดที่ได้รับการรักษา แต่ประสิทธิภาพยังคงอยู่ในระบบนำโรงพยาบาลบางแห่งไปให้ความสำคัญกับแหล่งบริการที่มีอัตรากำไรเพิ่มขึ้นแม้ว่าจะใช้ DGRs ก็ตาม
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงเปิดตัวการปฏิรูปการชำระเงินใหม่บางส่วนสำหรับเมดิแคร์รวมถึงการชำระเงินแบบรวมและองค์กรการดูแลที่รับผิดชอบ (ACO) แต่ DGRs ยังคงเป็นพื้นฐานของระบบการชำระเงินของโรงพยาบาลเมดิแคร์
วิธีการคำนวณจำนวนเงินในการชำระเงิน DRG
Medicare เริ่มต้นด้วยการคำนวณต้นทุนเฉลี่ยของทรัพยากรที่จำเป็นในการรักษาผู้ป่วยเมดิแคร์ใน DRG โดยเฉพาะ อัตราฐานดังกล่าวจะได้รับการปรับปรุงแล้วตามปัจจัยต่างๆรวมทั้งดัชนีค่าจ้างสำหรับพื้นที่ที่กำหนด (โรงพยาบาลในนิวยอร์คจ่ายค่าจ้างสูงกว่าโรงพยาบาลในชนบทแคนซัสตัวอย่างเช่นและนั่นแสดงให้เห็นในอัตราการชำระเงินที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งได้รับ สำหรับ DRG เดียวกัน)
สำหรับโรงพยาบาลในอลาสก้าและฮาวายแม้จะมีการปรับลดจำนวนเงินที่ชำระให้กับฐาน DRG ด้วยค่าครองชีพก็ตาม
นอกจากนี้ยังมีการปรับการชำระเงินฐาน DRG หากโรงพยาบาลปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่ไม่มีประกันภัยจำนวนมากหรือถ้าเป็นโรงพยาบาลการสอน
DRG ทำงานอย่างไร
รุ่นที่เรียบง่ายขึ้นดังนี้: นายโคฟฟ์และนายเฟลมมรับเข้าโรงพยาบาลเดียวกันเพื่อรักษา โรคปอดบวม นายโคฟฟ์ได้รับการรักษาและปล่อยตัวในสองวัน การรักษาตัวในโรงพยาบาลของนายเฟลมมิ่งอยู่ได้ 10 วัน
เนื่องจากนายโคฟฟ์และนายเฟลมมมีการวินิจฉัยเดียวกันพวกเขามี DRG เดียวกัน ตามที่ DRG Medicare จ่ายโรงพยาบาลจำนวนเดียวกันสำหรับนาย Koff เช่นเดียวกับนาย Flemm แม้ว่าโรงพยาบาลใช้เงินมากขึ้นให้ 10 วันของการดูแลนาย Flemm กว่าการให้สองวันของการดูแลให้นาย Koff
กับ DRG เมดิแคร์จ่ายสำหรับการรักษาในโรงพยาบาลตามการวินิจฉัยผู้ป่วยถูกนำส่งโรงพยาบาลเพื่อรักษาไม่ได้ขึ้นอยู่กับเท่าใดโรงพยาบาลไม่ให้การรักษาผู้ป่วยที่ระยะเวลาที่ผู้ป่วยถูกนำส่งโรงพยาบาลหรือเท่าใดโรงพยาบาลใช้เวลาในการดูแลผู้ป่วย .
ในกรณีของ Mr. Koff โรงพยาบาลอาจมีกำไรเล็กน้อย การชำระเงินตาม DRG อาจมีขนาดใหญ่กว่าค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงสำหรับการเข้าพักสองวันของ Mr. Koff
ในกรณีของนายเฟลมมิ่งโรงพยาบาลอาจเสียเงิน ก็ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับนาย Flemm เป็นเวลา 10 วันกว่าที่ DRG จ่ายตามที่ได้รับ
ผลกระทบของ DRGs
ระบบการจ่ายเงิน DRG ช่วยให้โรงพยาบาลมีประสิทธิภาพมากขึ้นในการรักษาผู้ป่วยและใช้แรงจูงใจในการรักษาผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาล อย่างไรก็ตามนี่เป็นดาบสองคมขณะที่โรงพยาบาลกำลัง กระตือรือร้นที่จะปล่อย ผู้ป่วยให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้และบางครั้งก็ถูกกล่าวหาว่าปล่อยผู้ป่วยในบ้านก่อนที่พวกเขาจะมีสุขภาพดีพอที่จะกลับบ้านได้อย่างปลอดภัย
ตอนนี้เมดิแคร์มีกฎระเบียบในสถานที่ที่จะลงโทษโรงพยาบาลทางการเงินหากผู้ป่วยกลับเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลด้วยการวินิจฉัยเดียวกันภายใน 30 วันนับจากวันที่ออก นี้หมายถึงการกีดกันโรงพยาบาลจากการปลดปล่อยผู้ป่วยก่อนที่พวกเขามีสุขภาพดีพอที่จะออก
นอกจากนี้ใน DRGs บางโรงพยาบาลมีส่วนแบ่งการชำระเงิน DRG ร่วมกับสถานที่บำบัดหรือผู้ให้บริการดูแลสุขภาพที่บ้านถ้าปล่อยผู้ป่วยไปยังสถานบำบัดฟื้นฟูผู้ป่วยในหรือมีการสนับสนุนสุขภาพที่บ้าน
เนื่องจากผู้ป่วยสามารถออกจากโรงพยาบาลได้เร็วกว่าด้วยการให้บริการสถานบำบัดฟื้นฟูผู้ป่วยในหรือการดูแลสุขภาพที่บ้านโรงพยาบาลจึงกระตือรือร้นที่จะทำเช่นนั้นเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะทำกำไรจากการจ่ายเงิน DRG อย่างไรก็ตามเมดิแคร์ต้องใช้โรงพยาบาลร่วมแบ่งปันการชำระเงิน DRG กับสถานบำบัดหรือผู้ให้บริการดูแลสุขภาพในบ้านเพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับบริการเหล่านั้น
ดูรายชื่อ DRGs
รายการปัจจุบันของ DRGs (ณ 2017) สามารถดูได้ที่นี่
เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ DRGs
วิธีการกำหนด DRG ของคุณหรือไม่
DRG จะระบุจำนวนโรงพยาบาลที่ได้รับเงินเท่าใด?
> แหล่งที่มา:
> ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid, PPS ผู้ป่วยในแบบเฉียบพลัน
ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid การออกแบบและพัฒนากลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย ตุลาคม 2016
> ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid, โครงการลดการเจ็บป่วยของโรงพยาบาล เมษายน 2016
> นิวอิงแลนด์วารสารการแพทย์ Catalyst การปรับปรุงสิ่งจูงใจของโรงพยาบาลด้วยข้อมูลต้นทุนที่ดีขึ้น 10 เมษายน 2017