พื้นฐานของแผนประกันสุขภาพ

สิ่งที่บุคลากรทางการแพทย์จำเป็นต้องรู้

การทำความเข้าใจพื้นฐานของแผนประกันสุขภาพช่วยให้ เจ้าหน้าที่ของสำนักงานแพทย์ สามารถ สื่อสารกับผู้ป่วย ได้ อย่างมีประสิทธิภาพเกี่ยวกับผลประโยชน์ประกันสุขภาพของตนและหารือเกี่ยวกับรายละเอียดบัญชีผู้ป่วยกับตัวแทน บริษัท ประกันภัย

การทำความเข้าใจพื้นฐานของการประกันแต่ละประเภทจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนในการยื่นข้อเรียกร้องและการเรียกเก็บเงิน มีแผนประกันสุขภาพรายใหญ่สองประเภท:

1. ประกันภัยความรับผิด
2. แผนการดูแลที่มีการจัดการ

ประกันภัยความรับผิด

แผนประกันภัยค่าสินไหมทดแทนจะจ่ายเงินให้กับสำนักงานแพทย์ตามรูปแบบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ ในค่าบริการสำหรับค่าบริการสำนักงานการแพทย์จะได้รับเงินตามจำนวนที่กำหนดสำหรับแต่ละประเภทหรือหน่วยบริการ การเข้าเยี่ยมชมสำนักงานการทดสอบในห้องปฏิบัติการ x-ray หรือบริการอื่น ๆ จะได้รับการชำระเงินเป็นรายบุคคลตามตารางค่าธรรมเนียม วิธีการชำระเงินนี้ช่วยให้สำนักงานแพทย์ได้รับการชำระเงินคืนสูงสุดสำหรับแต่ละตอนของการดูแล

ผู้ป่วยที่มีแผนประกันค่าบริการจ่ายค่าบริการออกจากกระเป๋าและขอรับเงินคืนสำหรับบริการที่ครอบคลุมจากผู้ให้บริการแผนประกันของพวกเขา สำนักงานทางการแพทย์มีส่วนเกี่ยวข้องเฉพาะสำหรับบริการที่ต้อง ได้รับการอนุมัติล่วงหน้า เท่านั้น

นอกจากนี้แผนชดใช้ค่าสินไหมทดแทน:

• สมาชิกไม่ได้อยู่ในเครือข่ายของแพทย์
• ไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงสำหรับการเข้าชมของผู้เชี่ยวชาญ
• การชำระเงินดำเนินการโดยอิงตามค่าบริการตามปกติ (UCR) ตามปกติและสมเหตุสมผลสำหรับบริการที่ครอบคลุม

แผนการดูแลที่มีการจัดการ

จัดการแผนการดูแลที่ ต้องการจัดการค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพสำหรับสมาชิกโดยการประสานงานและวางแผนการดูแลกับเครือข่ายของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและโรงพยาบาล แผนบริการดูแลที่มีการจัดการมีสี่ประเภท:

1. องค์กรการดูแลสุขภาพ (HMOs)
2. องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPOs)
3. องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO)
4. แผนการบริการ Point-of-Service (POS)

ความแตกต่างที่สำคัญระหว่างแผนการดูแลที่มีการจัดการประเภทนี้มีดังต่อไปนี้

1. องค์กรการดูแลสุขภาพ (HMOs)

ลักษณะที่โดดเด่นที่สุดใน แผน HMO คือวิธีชำระเงินตามจำนวนที่ต้องการ การชำระเงินต่อผู้ป่วยหรือการชำระเงินตามกำหนดเป็นเงินประจำเดือนที่สำนักงานแพทย์จะได้รับสำหรับผู้ป่วย จำนวนนี้ยังคงเหมือนเดิมโดยไม่คำนึงถึงจำนวนครั้งที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาหรือเสียค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นและแม้ว่าจะไม่ได้รับการดูแล ลักษณะอื่น ๆ ของ HMO คือ:

• จำกัด เฉพาะผู้ให้บริการในเครือข่ายยกเว้นในกรณีฉุกเฉิน
• จำเป็นต้องใช้การอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ
• ต้องมีการให้สิทธิ์ก่อนสำหรับบริการบางอย่าง
• สมาชิกไม่มีค่าใช้จ่ายที่หักและ copays น้อย

2. องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPOs)

PPOs มีความคล้ายคลึงกับแผนการชดเชยค่าเสียหายในหลาย ๆ ด้าน ทั้ง PPOs และแผนการจ่ายค่าสินไหมทดแทนจะได้รับเงินตามวิธีคิดค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ ในค่าบริการสำหรับค่าบริการสำนักงานการแพทย์จะได้รับเงินตามจำนวนที่กำหนดสำหรับแต่ละประเภทหรือหน่วยบริการ การเข้าเยี่ยมชมสำนักงานการทดสอบในห้องปฏิบัติการ x-ray หรือบริการอื่น ๆ จะได้รับการชำระเงินเป็นรายบุคคลตามตารางค่าธรรมเนียม วิธีการชำระเงินนี้ช่วยให้สำนักงานแพทย์ได้รับการชำระเงินคืนสูงสุดสำหรับแต่ละตอนของการดูแล ลักษณะอื่นของ PPO ได้แก่

• ผู้ให้บริการในและนอกเครือข่ายได้รับอนุญาตให้ผู้ป่วยจ่ายน้อยลงเมื่อผู้ให้บริการในเครือข่ายใช้
• ไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ
• ต้องมีการให้สิทธิ์ก่อนสำหรับบริการบางอย่าง
• สมาชิกอาจมีหน้าที่รับผิดชอบในการหักลดหย่อนค่าคอมมิชชั่นและ coinsurance

3. องค์กรผู้ให้บริการเฉพาะ (EPO)

EPO มีความคล้ายคลึง แต่มีข้อ จำกัด มากกว่า PPOs

• จำกัด เฉพาะผู้ให้บริการในเครือข่ายยกเว้นในกรณีฉุกเฉิน
• ไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ
• ต้องมีการให้สิทธิ์ก่อนสำหรับบริการบางอย่าง
• สมาชิกอาจมีหน้าที่รับผิดชอบในการหักลดหย่อนค่าคอมมิชชั่นและ coinsurance

4. แผนการบริการ Point-of-Service (POS)

แผน POS เป็นแผนผังระหว่างแผน PPO และแผนบริการ HMO POS วางแผนให้บริการนอกเครือข่ายอย่างไรก็ตามบางแห่งอาจมีข้อ จำกัด ลดหรือไม่สามารถใช้งานได้

• ผู้ให้บริการในและนอกเครือข่ายได้รับอนุญาตให้ผู้ป่วยจ่ายน้อยลงเมื่อผู้ให้บริการในเครือข่ายใช้
• จำเป็นต้องใช้การอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ
• ต้องมีการให้สิทธิ์ก่อนสำหรับบริการบางอย่าง
• สมาชิกอาจมีหน้าที่รับผิดชอบในการหักลดหย่อนค่าคอมมิชชั่นและ coinsurance