การรักษาระยะยาวเป็นสิ่งจำเป็น แต่มีปัญหา
ในช่วงสองสามทศวรรษที่ผ่านมา stents ได้รับความนิยมมากในการรักษา โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ในช่วงเวลานี้มีการก้าวหน้าทางเทคโนโลยี stent จำนวนมาก ปัญหาที่เกิดขึ้นในช่วงแรก ๆ ของการใส่ขดลวดเช่นการขจัดคราบ หลอดเลือดแดง ภายใน หลอดเลือดหัวใจตีบ และอัตราการ ยับยั้งการเกิด stent restenosis สูงได้รับการลดลงอย่างมากด้วย stents ใหม่ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งด้วยการแนะนำ stents, eluting stents, ซึ่งยับยั้งการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อที่เป็นส่วนใหญ่รับผิดชอบในการ restenosis)
แต่อย่างน้อยหนึ่งปัญหาที่ยังคงทนอยู่กับ stents - ความเสี่ยงของการ เกิดลิ่มเลือดอุดตัน การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดตีบคือการสะสมของก้อนเลือดอย่างรวดเร็วในบริเวณที่เกิด stent ซึ่งโดยปกติจะทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจตีบอย่างรวดเร็วและสมบูรณ์ การอุดตันในหลอดเลือดตีบไม่ใช่ปัญหาที่พบได้บ่อย แต่เมื่อเกิดขึ้นมันเป็นความหายนะซึ่งมักนำไปสู่การเสียชีวิตอย่างรวดเร็วหรือความเสียหายจากหัวใจที่สำคัญจาก หัวใจวาย
ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันสูงที่สุดในสัปดาห์และเดือนหลังจากการใส่ขดลวด แต่ในช่วงหลายปีที่ผ่านมาแพทย์ค่อยๆเห็นได้ชัดว่าความเสี่ยงนี้ไม่หายไปอย่างสิ้นเชิงและการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในช่วงปลายปี (นั่นคือการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดขึ้นหนึ่งปีหรือนานกว่านั้นหลังจากใส่ stent) ความเป็นไปได้
ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันสามารถลดลงได้อย่างมากเมื่อผู้ที่ได้รับ stent จะได้รับยา ต้านเกล็ดเลือด สอง ชนิด เพื่อยับยั้งการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ แอสไพริน และหนึ่งในตัวรับ P2Y12 receptor blockers
ยากลุ่มควบคุม P2Y12 ที่ใช้เพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันคือ clopidogrel (Plavix - ยาที่ใช้กันมากที่สุด), prasugrel (Effient) และ ticagrelor (Brilinta)
การได้รับยาในกลุ่มยา P2Y12 ร่วมกับแอสไพรินเรียกว่า "การรักษาด้วยเกล็ดเลือดแบบคู่กัน" หรือ DAPT
ระยะเวลาการใช้ DAPT
DAPT มีประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
เดิม DAPT ใช้สำหรับเดือนหลังการใส่ขดลวดเมื่อความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดสูงที่สุด อย่างไรก็ตามแพทย์ได้รับการยอมรับอย่างรวดเร็วว่าควรใช้ DAPT เป็นเวลานานและเป็นเวลาหลายปีมาตรฐานการรักษาคือการกำหนด DAPT เป็นเวลา 6 เดือน
จากนั้นในช่วงต้นปี 2000 ปัญหาของการอุดตันในหลอดเลือดแดงในช่วงปลายได้รับการยอมรับและแพทย์จำนวนมากได้เริ่มกำหนดเป็นประจำ DAPT เป็นเวลาเต็มปีหรือมากกว่า
เมื่อเวลาผ่านไปรายงานเริ่มสะสมของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดขึ้นในช่วงปลาย (แม้กระทั่งปี) หลังการใส่ขดลวด เหตุการณ์เหล่านี้ส่วนใหญ่เกิดขึ้นไม่นานหลังจากที่ DAPT ถูกยุติการใช้งานแม้ว่าจะได้รับการรักษาในระยะยาว แพทย์หลายคนกังวลว่า DAPT ควรจะได้รับการกำหนดไว้เป็นเวลานาน - บางทีอาจเป็นปีหรืออาจจะเป็นไปได้ตลอดไป อย่างไรก็ตามข้อมูลที่เกิดขึ้นจริงเล็กน้อยมีอยู่เพื่อให้แพทย์แนะนำวัตถุประสงค์เกี่ยวกับระยะเวลาที่เหมาะสมของ DAPT ตาม stent
การศึกษา
การศึกษา DAPT ได้รับการออกแบบเพื่อให้คำตอบสุดท้ายเกี่ยวกับระยะเวลาที่เหมาะสมของ DAPT หลังการใส่ขดลวด การศึกษาได้ลงทะเบียนผู้ป่วยที่เป็น stent เกือบ 10,000 คนที่ได้รับ DAPT เป็นเวลา 12 เดือนแล้ว พวกเขาถูกสุ่มให้หยุด DAPT ในจุดนั้นหรือดำเนินการต่อไปอีก 18 เดือน (รวมระยะเวลา 30 เดือน)
ผลลัพธ์ที่รายงานในช่วงปลายปี 2014 แสดงให้เห็นว่า DAPT ในระยะเวลา 30 เดือนมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในช่วงปลายเดือนอย่างมากเมื่อเทียบกับ 12 เดือนของการรักษา การศึกษายังพบว่าความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเป็นเวลา 3 เดือนหรือดังนั้นเมื่อ DAPT ถูกหยุดแม้หลังจากปีของการใช้งาน
การศึกษา DAPT ต่อไปแสดงให้เห็นว่าคนที่ได้รับการรักษาเต็ม 30 เดือนมีภาวะเลือดออกที่ร้ายแรงกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเป็นเวลา 12 เดือน
ดังนั้นการศึกษาของ DAPT ระบุว่ายา DAPT ในระยะเวลา 30 เดือนดีกว่า 12 เดือนในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
นอกจากนี้ยังยืนยันว่ามีความเสี่ยงอย่างมากต่อความเสี่ยงในการเป็นโรคเลือดออกในขณะที่เลิกใช้ DAPT แม้จะใช้ในระยะยาว ในที่สุดก็แสดงให้เห็นว่ามีการค้าออกกับการรักษาด้วย DAPT เป็นเวลานานการอุดตันในหลอดเลือดดำที่น้อยลง แต่มีอันตรายมากขึ้นตอนที่มีเลือดออก การทดลองแบบสุ่มอื่น ๆ ที่ดูการรักษา DAPT ในระยะยาวหลังจากการใส่สเต็นชันได้แสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ที่ใกล้เคียงกัน
ความท้าทาย
การใช้ DAPT เองทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกที่สำคัญและการศึกษา DAPT ยืนยันว่าคนที่รับประทาน DAPT จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในระยะยาวมากขึ้น สำหรับบุคคลใดก็ตามที่ใช้ DAPT เหตุการณ์ที่เกิดจากการบาดเจ็บในระดับปานกลาง (เช่นอุบัติเหตุทางรถยนต์ที่ไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อมนุษย์โดยตรง) อาจกลายเป็นอันตรายอย่างมากเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออก
นอกจากนี้เนื่องจากการมีเลือดออกเป็นเรื่องยากที่จะควบคุม DAPT ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ไม่เต็มใจที่จะผ่าตัดคนที่ใช้ DAPT
แท้จริงปัญหานี้เกี่ยวกับการผ่าตัดสร้างปัญหาสำคัญสำหรับผู้ป่วยจำนวนมากที่มี stents ด้านหนึ่งหัวใจของพวกเขาอาจจะบอกให้พวกเขาไม่เคยหยุด DAPT (เนื่องจากความเสี่ยงที่รุนแรงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน); ในทางกลับกันศัลยแพทย์อาจจะบอกพวกเขาว่าพวกเขาอยู่ในต้องหายนะต้องดำเนินการและที่ DAPT ต้องหยุดเพื่อให้การดำเนินการเพื่อดำเนินการต่อ
วิทยาศาสตร์การแพทย์ยังไม่ได้คิดค้นแนวทางแก้ไขปัญหาภาวะที่กลืนไม่เข้าคายไม่ออกนี้ สำหรับนักวิทยาศาสตร์นี่เป็นปัญหาที่น่าสนใจในการทำงาน สำหรับโรคหัวใจบางอย่างมันเป็นปัญหาที่โชคร้ายนำโดยผู้ป่วยที่ล้มเหลวในการหลีกเลี่ยงการทำร้ายตัวเองหรือล้มเหลวในการหลีกเลี่ยงความจำเป็นในการผ่าตัด; สำหรับผู้ป่วยมันอาจเป็นปัญหาที่อาจทำให้ชีวิตเปลี่ยนและปัญหาที่อาจจะน่าผิดหวังโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าพวกเขายังไม่ได้รับการแจ้งให้ทราบอย่างเพียงพอเกี่ยวกับผลกระทบของ DAPT ก่อนที่จะตกลงที่จะรับ stent
ในกรณีส่วนใหญ่หากไม่สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดได้พยายามทุกวิถีทางเพื่อดำเนินการต่อ DAPT ต่อไปหนึ่งปีหลังจากการใส่ขดลวดหรืออย่างน้อยที่สุดเป็นเวลา 6 เดือนก่อนที่จะหยุด
คำแนะนำปัจจุบัน
ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคประจำตัวส่วนใหญ่ยืนยันว่าผู้ป่วยที่เป็น stent ของพวกเขาใช้ DAPT เป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือนเว้นแต่ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงต่อการตกเลือดเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน หลังจาก 12 เดือนการประเมินซ้ำควรเกิดขึ้นและถ้าเป็นไปได้ DAPT ควรจะดำเนินต่อไปอีก 18 เดือน
คำจาก
DAPT เป็นสิ่งจำเป็นหลังจากมี stent แต่สามารถนำเสนอปัญหาที่ยากลำบากของตัวเอง ชุมชนทางการแพทย์ยังคงพิจารณาอัตราส่วนความเสี่ยงต่อผลประโยชน์ในระยะยาว DAPT และน่าจะเป็นระยะเวลาก่อนที่จะมีมติเป็นเอกฉันท์
ในขณะเดียวกันเมื่อผู้ป่วยโรคหัวใจแนะนำการบำบัดด้วยสเต็นต์กับคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแล้วเขาหรือเธอก็ควรจะรู้สึกผูกพันที่จะต้องทบทวนกับผู้ป่วยในรายละเอียดผลกระทบทั้งหมดที่เกิดขึ้นจากข้อเท็จจริงที่ว่า DAPT ในระยะยาวเป็นส่วนประกอบที่แท้จริงของ stent การรักษาด้วย ทุก ทางเลือกในการรักษาอื่น ๆ เพื่อการรักษาด้วยสเต็นต์ยังต้องมีการกล่าวถึงอย่างเต็มที่เพื่อให้สามารถตัดสินใจได้อย่างแท้จริง
> แหล่งที่มา:
> Columbo A และ Chieffo A. การรักษาด้วยเกล็ดเลือดแบบคู่หลังจากที่ stents กำจัดยา - นานแค่ไหนที่จะรักษา? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. 12 หรือ 30 เดือนของการรักษาด้วยเกล็ดเลือดแบบคู่หลัง Stents ขจัดยา N Engl J Med 2014; ดอย: 10.1056NEJMoa1409312
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. การรักษาด้วยเกล็ดเลือดแบบคู่ร่วมกับการขยายระยะเวลา: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์เมตา มีดหมอ 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI แนวทางสำหรับการแทรกแซงด้วยหลอดเลือดผ่านผิวหนัง: รายงานจาก American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task เกี่ยวกับแนวปฏิบัติและสมาคม Angiography และการแทรกแซงหัวใจและหลอดเลือด การไหลเวียนปี 2554; 124: e574