การชดใช้ค่าสินไหมทดแทนขึ้นอยู่กับความถูกต้องของการเข้ารหัสทางการแพทย์
การเข้ารหัสทางการแพทย์เป็นปัจจัยสำคัญในการได้รับการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนรวมถึงการรักษาบันทึกผู้ป่วย การอ้างสิทธิ์ในการเข้ารหัสทำให้ผู้จ่ายเงินประกันทราบถึงความเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บของผู้ป่วยและวิธีการรักษา
คำตัดสินการอ้างสิทธิ์ทางการแพทย์เป็นกระบวนการที่ บริษัท ประกันใช้เพื่อตรวจสอบการเข้ารหัสและตัดสินใจว่าจะดำเนินขั้นตอนการชำระเงินคืนถูกปฏิเสธหรือลดหรือไม่
หากมีข้อผิดพลาดในการเขียนโค้ดอาจส่งผลให้การอ้างสิทธิ์ถูกปฏิเสธ การวินิจฉัยหรือขั้นตอนการเรียกเก็บเงินอาจไม่ได้รับการคุ้มครองโดยโปรแกรมการประกันภัยหรืออาจครอบคลุมเพียงบางส่วนถึงแม้ว่าจะได้รับการอนุมัติล่วงหน้า
ดังนั้นผู้ให้บริการอาจไม่ได้รับการชำระเงินเต็มจำนวนสำหรับบริการที่ให้ไว้หรือผู้ป่วยอาจต้องรับผิดชอบในการจ่ายเงินค่าบริการออกนอกกระเป๋า
อันตรายจากการเข้ารหัสและการเข้ารหัสต่ำเกินไป
นอกจากนี้ยังมีผลทางกฎหมายและทางการเงินสำหรับการเข้ารหัสทางการแพทย์ที่ไม่ถูกต้อง Overcoding กำลังรายงานรหัสในลักษณะที่ส่งผลให้การชำระเงินที่สูงขึ้นโดยผู้ประกันตน เรื่องนี้ถือได้ว่าเป็นการฉ้อโกงและนำไปสู่การฟ้องร้องโดยมีบทลงโทษทางกฎหมายและทางการเงิน
ปัญหาตรงข้ามคือ undercoding ไม่รวมถึงรหัสสำหรับขั้นตอนทั้งหมดที่ดำเนินการหรือเขียนโค้ดสำหรับขั้นตอนที่ได้รับการชดเชยในอัตราที่ต่ำกว่า ส่งผลให้รายได้หายไปสำหรับผู้ให้บริการ
ข้อมูลพื้นฐานที่จำเป็นสำหรับการอ้างสิทธิ์ในการเข้ารหัสเป็นรหัส ICD (รหัสสากลของโรค) หรือที่เรียกว่ารหัสวินิจฉัย
รหัสวินิจฉัยและขั้นตอน
รหัสวินิจฉัยใช้ในการอธิบายการวินิจฉัยอาการอาการข้อร้องเรียนหรือการร้องเรียนเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วย
การวินิจฉัยควรมีการเข้ารหัสเพื่อให้ได้ระดับสูงสุดสำหรับการเยี่ยมชม
โดยทั่วไปรหัส ICD จะใช้พร้อมกับรหัส HCPCS (Healthcare Common Coding System) รหัส รหัส HCPCS มีการกำหนดไว้ในสามระดับ
- รหัสระดับ CPT ระดับ 1 (คำศัพท์ในปัจจุบัน) ใช้รหัสตัวเลข 5 หลักและจัดการโดยสมาคมการแพทย์อเมริกัน (AMA) รหัส CPT ใช้ในการระบุบริการทางการแพทย์และวิธีการที่สั่งซื้อโดยแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญที่มีใบอนุญาตอื่น ๆ
- ระดับที่สอง HCPCS เป็นรหัสตัวเลขอัลฟ่าซึ่งประกอบด้วยตัวอักษรเรียงตามตัวอักษรหนึ่งตัวตามด้วยตัวเลขสี่ตัวและได้รับการจัดการโดยศูนย์สำหรับ Medicare และ Medicaid Services (CMS) รหัสเหล่านี้ระบุบริการที่ไม่ใช่แพทย์เช่นบริการรถพยาบาลอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานและร้านขายยา
- รหัสระดับที่สามคือรหัสตัวเลขและตัวอักษรตัวเลข W, X, Y หรือ Z ตามด้วยรหัสตัวเลขสี่หลัก มิฉะนั้นจะเรียกว่ารหัสท้องถิ่นรหัสเหล่านี้จะถูกใช้เป็นรหัสอื่น ๆ เมื่อไม่มีรหัสระดับ I หรือระดับ II เพื่อระบุ
รหัสที่ซับซ้อนที่สุดคือ DRG (Diagnosis Related Groups) DRGs เป็นส่วนผสมของ:
- การวินิจฉัยโรค
- ขั้นตอนการ
- ภาวะแทรกซ้อน
- อาการ
- เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน
- อายุและเพศ
DRGs ใช้เพื่อระบุการอ้างสิทธิ์ผู้ป่วยเฉพาะเท่านั้น ผู้ประกันตนหลายรายจ่ายตาม DRG ดังนั้นความถูกต้องของส่วนประกอบทั้งหมดจึงมีความสำคัญต่อการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เหมาะสม
การอ้างสิทธิ์ที่ถูกต้องขึ้นอยู่กับองค์ประกอบหลาย ๆ ติดตามข้อมูลล่าสุดเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงการเข้ารหัสเป็นประจำทุกปีตามหลักเกณฑ์การเขียนโค้ดมาตรฐานและการบันทึกรายละเอียดผู้ป่วยเป็นวิธีง่ายๆในการตรวจสอบการอ้างสิทธิ์ทางการแพทย์อย่างถูกต้อง