การทำความเข้าใจการตัดสินการอ้างสิทธิ์

บริษัท ประกันสุขภาพดำเนินการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอย่างไร

การพิจารณาตัดสินการอ้างสิทธิ์หมายถึงการกำหนดการชำระเงินหรือความรับผิดชอบทางการเงินของ ผู้เอาประกันภัย หลังจากที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของสมาชิกต่อการเรียกร้องทางการแพทย์

บริษัท ประกันสุขภาพดำเนินการอย่างไรและพิจารณาเรื่องการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

บริษัท ประกันสุขภาพ ได้รับการอ้างสิทธิ์และเริ่มต้นด้วยการตรวจสอบการประมวลผลเบื้องต้น ซึ่งจะมองหาข้อผิดพลาดทั่วไปและข้อมูลที่ขาดหายไป

หากพบปัญหาเช่นการสะกดชื่อผู้ป่วยหรือรหัสวินิจฉัยที่หายไปการอ้างสิทธิ์อาจถูกปฏิเสธเพื่อให้สามารถส่งข้อมูลใหม่ได้ถูกต้อง หากการอ้างสิทธิ์ถูกส่งทางอิเล็กทรอนิกส์การประมวลผลเริ่มต้นอาจทำได้โดยใช้ซอฟต์แวร์และคัดลอกข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์หรือดูเหมือนว่ามีข้อผิดพลาด

ถัดไปจะไปตรวจสอบเพื่อตรวจสอบการเรียกร้องกับรายละเอียดของนโยบายการชำระเงินของผู้จ่ายเงินประกัน มีการตรวจสอบรหัสกระบวนการและการวินิจฉัยและการตรวจสอบ NPI ของแพทย์จะถูกตรวจสอบ ณ จุดนี้หากการเรียกร้องผ่านไปอาจจะได้รับการชำระเงินและคำแนะนำการโอนเงินอาจได้รับการออกให้แก่แพทย์และผู้ป่วย

การเรียกร้องบางอย่างจะถูกส่งไปให้ผู้ตรวจสอบการตรวจสอบการเรียกร้องเรียนด้วยตนเองซึ่งอาจรวมถึงผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์และการตรวจสอบเอกสารทางการแพทย์ นี้มีแนวโน้มที่จะจำเป็นสำหรับขั้นตอนที่ไม่แสดงรายการเพื่อยืนยันว่าพวกเขามีความจำเป็นทางการแพทย์

กระบวนการนี้อาจใช้เวลามากขึ้นเนื่องจากต้องได้รับ เวชระเบียน

การตัดสินการชำระเงินจากการตัดสินการอ้างสิทธิ์

มีสามผลที่เป็นไปได้ของการตัดสินการอ้างสิทธิ์ การอ้างสิทธิ์อาจได้รับการชำระเงินหากมีการพิจารณาว่าสามารถเรียกเก็บเงินคืนได้ สามารถปฏิเสธได้หากมีการพิจารณาว่าไม่สามารถเรียกเก็บเงินคืนได้

สามารถลดได้โดยพิจารณาว่าระดับการเรียกเก็บเงินไม่เหมาะสำหรับการวินิจฉัยและรหัสขั้นตอน จากนั้นจะได้รับค่าตอบแทนในระดับที่ต่ำกว่าโดยผู้ตรวจสอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

คำแนะนำการโอนเงินหรือคำอธิบายถึงประโยชน์

เมื่อดำเนินการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนผู้สั่งจ่ายจะแจ้งผู้ให้รายละเอียดเกี่ยวกับการตัดสินในรูปแบบคำอธิบายข้อดีหรือคำแนะนำการโอนเงิน

สำหรับการเรียกร้องที่มี ประกันทุติยภูมิหรือทุติยภูมิ ต้องมีการส่งต่อข้อมูลคำตัดสินของผู้ชำระเงินรายแรกพร้อมการเรียกร้องทางอิเล็กทรอนิกส์เพื่อประสานผลประโยชน์ ข้อมูลนี้ควรรวมถึง:

• Payer Paid Amount: จำนวนเงินที่จ่ายโดยผู้สั่งจ่าย
• จำนวนเงินที่อนุมัติ: จำนวนเงิน ที่อนุมัติเท่ากับจำนวนเงินสำหรับการเรียกร้องทั้งหมดที่ได้รับการอนุมัติโดยผู้สั่งจ่าย
• จำนวนเงิน ที่ได้รับอนุญาต : จำนวนเงิน ที่ได้รับเท่ากับจำนวนเงินสำหรับการเรียกร้องทั้งหมดที่ได้รับอนุญาตโดยผู้สั่งจ่าย
• ความรับผิดชอบต่อผู้ป่วยจำนวนเงิน: จำนวนเงินที่เป็นความรับผิดชอบของผู้ป่วยซึ่งหมายถึงผู้ป่วย copay, coinsurance และจำนวนเงินที่หัก
• จำนวนเงินที่ครอบคลุม: จำนวนเงิน ที่ครอบคลุมเท่ากับจำนวนเงินสำหรับการเรียกร้องทั้งหมดที่ได้รับความคุ้มครองโดยผู้สั่งจ่าย
• Discount Amount: ค่าเงินดอลลาร์ของผู้ชำระเงินหลักหรือการปรับตามสัญญา

• วันตัดสิน: วันที่คำกล่าวอ้างถูกตัดสินและ / หรือจ่ายเงิน

ในกรณีที่ต้องมีการอ้างสิทธิ์เป็นลายลักษณ์อักษรหรือเป็นเอกสารฉบับจริงโปรดแนบสำเนาคำอธิบายหลักประกันเกี่ยวกับผลประโยชน์ที่จะต้องมาพร้อมกับแบบฟอร์ม UB-04 หรือ CMS 1500