การรับข้อมูลการลงทะเบียนของผู้ป่วยเป็นขั้นตอนแรกในการขอรับการรักษาพยาบาลของคุณ ความล้มเหลวในการจับภาพข้อมูลประชากรหรือข้อมูลการประกันของผู้ป่วยที่ถูกต้องอาจนำไปสู่การปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ เหตุผลหนึ่งที่ทำให้การอ้างสิทธิ์ในใบเรียกเก็บเงินทางการแพทย์ส่วนใหญ่ถูกปฏิเสธเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ไม่สามารถยืนยันความคุ้มครองได้ เนื่องจากข้อมูลการประกันภัยสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลาแม้แต่สำหรับผู้ป่วยปกติเป็นสิ่งสำคัญที่ผู้ให้บริการจะตรวจสอบสิทธิ์ของสมาชิก ทุกครั้งที่ มีการให้บริการ
สร้างแม่แบบฟอร์มการลงทะเบียน
แม่แบบฟอร์มการลงทะเบียนนี้แสดงข้อมูลที่สำนักงานแพทย์ต้องการรวมไว้ในการสร้างฟอร์มการลงทะเบียน เมื่อคุณเตรียมแม่แบบฟอร์มการลงทะเบียนใช้ข้อมูลต่อไปนี้เพื่อรวมหรือให้แนวคิดเกี่ยวกับสิ่งที่ควรจะรวมอยู่ในแบบฟอร์มการลงทะเบียนที่กำหนดเองของคุณ
ระบุการปฏิบัติของคุณที่ด้านบนของแบบฟอร์มการลงทะเบียน
รวมที่ด้านบนของแบบฟอร์มข้อมูลการลงทะเบียนผู้ป่วยเกี่ยวกับสถานที่และผู้ให้บริการของคุณรวมทั้งวันที่:
- ชื่อการปฏิบัติของคุณ
- วันนี้วันที่
- ชื่อ PCP
ส่วนข้อมูลผู้ป่วยของแบบฟอร์มการลงทะเบียน
ส่วนแรกควรรวมถึงข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย
- นามสกุล, ชื่อและชื่อกลาง
- สถานภาพการสมรส
- หมายเลขประกันสังคม
- วันที่เกิด
- เพศ
- ที่อยู่ทางไปรษณีย์ที่อยู่ทางไปรษณีย์เมืองรัฐและรหัสไปรษณีย์
- หมายเลขโทรศัพท์บ้านและหมายเลขโทรศัพท์มือถือ
- นายจ้างหมายเลขโทรศัพท์อาชีพและหมายเลขนายจ้าง
ข้อมูลตัวเลือกสำหรับส่วนข้อมูลผู้ป่วย
- ที่อยู่อีเมล
- ชื่อแพทย์หรือชื่อโรงพยาบาลหรือชื่อทางการแพทย์
- สมาชิกในครอบครัวคนอื่น ๆ ได้เห็นการปฏิบัติ
- ชื่อเล่นหรือชื่อเดิม
ส่วนข้อมูลการประกันภัยในแบบฟอร์มการลงทะเบียน
ส่วนนี้ควรรวมถึงข้อมูลการประกันเพื่อให้ถูกต้องยื่นเรื่องร้องเรียนทางการแพทย์ไปยังผู้ให้บริการประกันภัยและผู้ป่วย โปรดจำไว้ว่าส่วนนี้จะต้องได้รับการตรวจทานและปรับปรุงในแต่ละครั้งหรือเวลาที่มีการให้บริการ
- ชื่อบุคคลที่รับผิดชอบ
- วันเกิดของบุคคลที่มีความรับผิดชอบ
- ที่อยู่ของบุคคลที่มีความรับผิดชอบ
- หมายเลขโทรศัพท์ของบุคคลที่มีความรับผิดชอบ
- นายจ้างนายจ้างที่มีหน้าที่รับผิดชอบและหมายเลขโทรศัพท์ของนายจ้าง
- ชื่อหลักประกัน
- ชื่อของสมาชิก
- หมายเลขประกันสังคมของผู้รับ
- วันเกิดของผู้สมัคร
- หมายเลขกรมธรรม์ของสมาชิก
- หมายเลขกลุ่มสมาชิก
- ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับสมาชิก
- ชื่อประกันรอง
- ชื่อของสมาชิก
- หมายเลขประกันสังคมของผู้รับ
- วันเกิดของผู้สมัคร
- หมายเลขกรมธรรม์ของสมาชิก
- หมายเลขกลุ่มสมาชิก
- ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับสมาชิก
ในกรณีฉุกเฉินของแบบฟอร์มการลงทะเบียน
ส่วนนี้ควรรวมถึงเพื่อนหรือสมาชิกในครอบครัวที่ไม่อาศัยอยู่ในบ้านของผู้ป่วยเพื่อให้สามารถติดต่อได้ในกรณีที่ไม่สามารถติดต่อผู้ป่วยได้
- ชื่อเพื่อนหรือสมาชิกในครอบครัว
- ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย
- เบอร์โทรศัพท์บ้าน
- หมายเลขโทรศัพท์มือถือหรือที่ทำงาน
ยินยอมสำหรับส่วนการรักษาในแบบฟอร์มลงทะเบียน
ส่วนสุดท้ายคือการขอลายเซ็นของผู้ป่วยเพื่ออนุญาตหรือให้ความยินยอมในการรักษาการ กำหนดสิทธิประโยชน์ และ การ อนุมัติ ข้อมูล
รวมบรรทัดลายเซ็นที่มีวันที่และข้อความต่อไปนี้:
ข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงตามที่ดีที่สุดของความรู้ของฉัน
- ฉันอนุญาตให้แพทย์ของ (ชื่อการปฏิบัติของคุณ) เพื่อให้ตัวเอง (หรือขึ้นอยู่กับ) ด้วยการดูแลทางการแพทย์ที่เหมาะสมและเหมาะสม
- ฉันอนุญาตให้ บริษัท ประกันสุขภาพหรือผู้จ่ายเงินของบุคคลที่สามจ่ายผลประโยชน์ประกันของฉันโดยตรงไปยัง (ชื่อการปฏิบัติของคุณ)
- ฉันอนุญาต (ชื่อการปฏิบัติของคุณ) เพื่อเผยแพร่ข้อมูลใด ๆ ที่จำเป็นในการดำเนินการเรียกร้องค่าประกันของฉัน
- ฉันเข้าใจว่าฉันมีความรับผิดชอบทางการเงินในท้ายที่สุดสำหรับยอดคงเหลือใด ๆ ที่เหลืออยู่ในบัญชีหลังจากที่ประกันได้ชำระเงินหรือค่าใช้จ่ายทั้งหมดแม้ว่าจะมีการประกันหรือไม่ได้รับการปฏิเสธ
การจัดรูปแบบฟอร์มการลงทะเบียนของคุณ
อย่าลืมพิมพ์ฟอร์มด้วยขนาดตัวอักษรที่ใหญ่พอที่จะอ่านได้โดยผู้ที่มีริ้วรอยตา ให้มีช่องว่างระหว่างบรรทัดมากพอเพื่อให้ลูกค้าของคุณสามารถเขียนคำตอบได้อย่างชัดเจนโดยไม่ต้องใช้การเขียนด้วยลายมือแคบ แม้ว่าการทำเช่นนี้อาจส่งผลให้เกิดรูปแบบที่เป็นสองหน้าหรือมากกว่านี้ แต่ก็จะช่วยให้แน่ใจได้ว่าทั้งคำถามและคำตอบสามารถอ่านได้