การประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัดผู้ที่เป็นโรคตับ

การตัดสินใจที่ต้องชั่งน้ำหนักอย่างรอบคอบ

หากคุณมีโรคตับอย่างรุนแรงเช่น โรคตับที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ หรือ ตับอักเสบบีหรือซี และต้องผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวข้องกับตับสิ่งต่างๆจะมีความซับซ้อน การตัดสินใจที่จะดำเนินการผ่าตัดในสถานการณ์นี้ไม่ได้นำมาเบา แพทย์ของคุณต้องพิจารณาหลายปัจจัยเมื่อพิจารณาถึงความเสี่ยงในการผ่าตัดและไม่ว่าคุณจะมีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงหรือเสียชีวิตเนื่องจากการผ่าตัด

โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีการทำงานของตับได้รับอันตรายจากความเจ็บป่วยเฉียบพลันหรือเรื้อรังแล้วการผ่าตัดอาจทำให้ปลายตาชั่งมีการชดเชยความผิดปกติของตับหรือการเสื่อมสภาพของโรคตับความล้มเหลวของตับและความตาย ดังนั้นการผ่าตัดต้องได้รับการพิจารณาอย่างรอบคอบหากคุณมีโรคตับ

ปัจจัยที่ได้รับการประเมินในผู้ป่วยผ่าตัดที่มีโรคตับ ได้แก่ :

• ความรุนแรงสาเหตุและความรุนแรงของโรคตับ
• ประเภทของการผ่าตัด
• ความเร่งด่วนของการผ่าตัด
• ชนิดของการ ระงับความรู้สึก
• ลดความดันโลหิตระหว่างผ่าตัด

ลองพิจารณาปัจจัยต่างๆที่บรรดา hospitalists, surgeons, hepatologists (ผู้เชี่ยวชาญด้านตับ) และสมาชิกคนอื่น ๆ ของทีมดูแลสุขภาพพิจารณาก่อนที่จะพิจารณาว่าคนที่มีโรคตับเป็นผู้สมัครรับการผ่าตัดหรือไม่

การตรวจร่างกาย

ผู้สมัครศัลยกรรมมีลักษณะอย่างไรหรือการนำเสนอทางคลินิกก่อนการผ่าตัดเป็นส่วนสำคัญในการประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัดในคนที่เป็นโรคตับ

โดยปกติแล้วแพทย์จะมองหาอาการและอาการแสดงดังต่อไปนี้ซึ่งบ่งบอกถึงโรคตับอักเสบเฉียบพลัน:

• ความเกลียดชัง
• ดีซ่าน
• อาเจียน
• เหงื่อออกตอนกลางคืน
• pruritis (itchiness)
• ลดน้ำหนัก

ในผู้ที่เป็น มะเร็งตับแข็ง อาการต่อไปนี้เกิดขึ้นจาก ความดันโลหิตสูงส่วนพอร์ทัล และบ่งบอกถึงการพยากรณ์โรคที่แย่กว่าและแนะนำให้ใช้โรคตับแข็งที่ไม่ผ่านการบำบัด

• เพิ่มความหนาแน่นของช่องท้อง (แสดงให้เห็นถึง ภาวะท้องมาน )
• การเพิ่มน้ำหนัก (แสดงให้เห็นถึงน้ำในช่องท้อง)
• การเปลี่ยนแปลงของหน่วยความจำ (แสดงให้เห็นถึงความผิดปกติของ ตับในร่างกาย )
• มีเลือดไหลในระบบทางเดินอาหารเมื่อไม่นานมานี้ (แสดงให้เห็นว่ามีเลือดออกเป็นเลือดออก variceal)
• การเปลี่ยนแปลงของวัฏจักรการนอนหลับ
• ดีซ่าน (เหลืองดวงตาผิวหนังและเยื่อเมือกอื่น ๆ )

หลายคนที่มีโรคตับแข็งมีประสบการณ์ในการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการนอนหลับ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ได้รับการยกให้เป็นโรคเกี่ยวกับตับและภาวะ เม แทบอลิซึมของ เม ตาบอลิซึมตับ อย่างไรก็ตามเรายังไม่ได้อธิบายถึงพยาธิสรีรวิทยาที่ถูกต้องของการรบกวนการนอนหลับเหล่านี้

ความรุนแรงของโรคตับ

คนที่เป็นตับอักเสบเฉียบพลันหรือโรคประจำตัวที่ไม่ได้รับการชดเชยเช่นเดียวกับความล้มเหลวของตับเฉียบพลันไม่ควรได้รับการผ่าตัด นี่เป็นเหตุผลเพราะคุณไม่ต้องการให้ผู้ป่วยมีการทำงานของตับอย่างรุนแรงในขณะที่ทำการผ่าตัด โดยทั่วไปการปรากฏตัวของโรคตับแข็งมีผลต่อผลการผ่าตัด ผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งตับอักเสบเรื้อรังและไม่ได้รับการผ่าตัดตับ

เกี่ยวกับการผ่าตัดเลือกตับแข็งและโรคตับอักเสบเฉียบพลันเป็นเหตุผลที่ชัดเจนในการหลีกเลี่ยงการผ่าตัด หากคุณมีโรคตับอย่างรุนแรงคุณควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเมื่อทำได้

มีการใช้วิธีการให้คะแนนที่แตกต่างกัน 3 วิธีเพื่อพิจารณาว่าผู้ที่เป็นโรคตับเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหรือไม่: คะแนน Child-Pugh, คะแนนความผิดปกติของตับและการวัดตับ gradient ความดันเลือด (HVPG)

ข้อควรทราบ HVPG ใช้เฉพาะในศูนย์การแพทย์ที่ใหญ่และไม่สามารถใช้งานได้ทุกแห่ง อย่างไรก็ตามมันเป็นสิ่งที่ดีอย่างน่าทึ่งในการคาดการณ์การพยากรณ์โรคหรือผลลัพธ์ทางคลินิก

การไหลเวียนโลหิตในตับ

อาจเป็นสิ่งที่ร้ายแรงที่สุดที่สามารถเกิดขึ้นได้ในระหว่างการผ่าตัดผู้ที่เป็นโรคตับจะลดการไหลเวียนของเลือดออกซิเจนลงสู่ตับ การไหลเวียนของเลือดที่ลดลงนี้ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดและเนื้อตายจากตับ (ความตายของเซลล์ตับ) ซึ่งอาจนำไปสู่การเสื่อมหรือความล้มเหลวของตับรวมถึงการปลดปล่อยตัวกลางในการอักเสบซึ่งอาจทำให้เกิดความล้มเหลวของอวัยวะหลายอย่าง

โดยปกติหลอดเลือดแดงจะให้เลือดออกซิเจนแก่อวัยวะต่างๆ

อย่างไรก็ตามในตับการจัดหาเลือดที่ผ่านออกซิเจนมาจากทั้งหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำในพลาสมา ในความเป็นจริงหลอดเลือดดำพอร์ทัลให้มากที่สุดของเลือดออกซิเจนในคนส่วนใหญ่

ในระหว่างการผ่าตัดความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจลดลง หยดเหล่านี้ช่วยลดการไหลเวียนของเลือดออกซิเจนไปยังตับ โดยปกติหลอดเลือดแดงตับจะขยายตัวหรือขยายเพื่อหย่อนตัวลงและชดเชยการไหลเวียนของเลือดที่มีออกซิเจนไปยังตับผ่านทางหลอดเลือดดำพอร์ทัล อย่างไรก็ตามในคนที่มีโรคตับแข็งการเปลี่ยนแปลงเรื้อรังในโครงสร้างตับเช่น fibrosis และ nodularity ทำให้ยุ่งกับความสามารถของหลอดเลือดแดงในตับเพื่อขยายและเพิ่มการไหลเวียนของเลือดออกซิเจนไปยังตับ นอกจากนี้ anesthetics ยังแทรกแซงกับการขยายตัวชดเชยของหลอดเลือดแดงตับดังนั้น compounding ปัญหา

กล่าวอีกนัยหนึ่งคนที่มีโรคตับแข็งมีปัญหาในการชดเชยการลดลงของการไหลเวียนของเลือดไปยังตับซึ่งเกิดจากการผ่าตัดและการระงับความรู้สึกและการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างตับ หากไม่มีการไหลเวียนของเลือดออกซิเจนไปยังตับอย่างเพียงพอในระหว่างการผ่าตัดผู้ป่วยอาจได้รับความเสียหายและความล้มเหลวของตับอย่างรุนแรง

ประเภทของการผ่าตัด

ก่อนที่ผู้ป่วยโรคตับจะได้รับการผ่าตัดควรพิจารณาว่าการผ่าตัดเฉพาะประเภทจะทำให้ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหรือไม่

ในระหว่าง การผ่าตัดช่องท้อง (คิดว่า laparotomy) การสัมผัสโดยตรงกับหลอดเลือดในตับอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บและความเสียหายของตับอีก นอกจากนี้ poking รอบหลอดเลือดเหล่านี้สามารถลดการไหลเวียนของเลือดไปยังตับในระหว่างการผ่าตัด

คนที่มีโรคตับอย่างรุนแรงเช่นโรคตับแข็งที่ต้องการ การผ่าตัดฉุกเฉิน เนื่องจากมีอาการทางระบบไหลเวียนโลหิตเช่นภาวะติดเชื้อหรือการบาดเจ็บมีความเสี่ยงสูงที่จะตายหลังจากการผ่าตัด

การผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด จะรบกวนการไหลเวียนของเลือดไปยังตับและทำให้ปัญหารุนแรงขึ้น นอกจากนี้ pressors (ยาที่ได้รับเพื่อเพิ่มความดันโลหิตในระหว่างรอบการผ่าตัด) และบายพาส cardiopulmonary อาจทำให้แย่ลงการบาดเจ็บของตับ

ตามที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ anesthetics สามารถลดความดันโลหิตและการไหลเวียนของเลือดไปยังตับและส่งผลต่อความเสียหายของตับอีกด้วย นอกจากนี้ในคนที่เป็นโรคตับอาจมีอาการชาอาจติดนานและไม่สามารถเผาผลาญได้ง่ายซึ่งส่งผลให้ระยะเวลาในการทำนานขึ้น

ข้อสรุป

ประการแรกถ้า เอนไซม์ตับ ของคุณเพิ่มขึ้นเพียงอย่างเดียว แต่โรคตับของคุณได้รับการควบคุมเป็นอย่างอื่นคุณอาจเป็นตัวเลือกที่ดีสำหรับการผ่าตัด ประการที่สองถ้าคุณมีโรคตับอักเสบเรื้อรังที่มีการทำงานของตับที่ค่อนข้างดีคุณอาจยังคงเป็นตัวเลือกที่ดีสำหรับการผ่าตัด ประการที่สามถ้าคุณมีโรคไวรัสตับอักเสบแอลกอฮอล์และเลิกสูบบุหรี่เป็นระยะ ๆ และไม่มีอาการใด ๆ เกิดขึ้นคุณอาจเป็นผู้ผ่าตัดที่ดี

โปรดจำไว้ว่าเพียงเพราะคุณมีโรคตับแข็งไม่ได้หมายความว่าคุณไม่สามารถผ่าตัดได้ อย่างไรก็ตามการเกิดโรคตับแข็งมีผลกระทบต่อผลลัพธ์อย่างมากดังนั้นจึงไม่ควรลดสัดส่วนลงในขณะที่ทำการผ่าตัด (คิดว่าตัวเหลืองดีท้องมืดระบบทางเดินอาหารหรือมีเลือดออกเป็นต้น)

หากคุณมีโรคตับอักเสบเฉียบพลันหรือโรคตับแข็งที่ไม่ผ่านการบำบัดการผ่าตัดอาจเป็นความคิดที่ไม่ดี ควรคิดถึงตับในคนที่มีโรคตับอย่างรุนแรงเช่นตับอักเสบหรือโรคตับแข็งเป็นยักษ์ที่หลับ ศัลยแพทย์กำลังปฏิบัติการอยู่รอบ ๆ ยักษ์ที่หลับและลุกเป็นไฟหรือยับยั้งการทำงานของตับรองลงมาจากโรคตับแข็งที่ไม่สามารถชดเชยได้ทำให้ยีนนอนตัวนี้กระวนกระวายใจ

ผลของการผ่าตัดในคนที่เป็นโรคตับจะรุนแรงมาก บางคนประสบความล้มเหลวของตับและตายหลังจากการผ่าตัดดังกล่าว ดังนั้นการแนะนำให้ทำการผ่าตัดในคนที่มีโรคตับจึงได้รับการพิจารณาอย่างรอบคอบโดยทีมดูแลสุขภาพของคุณ นอกจากนี้ในฐานะผู้ป่วยคุณต้องให้ความยินยอมอย่างชัดแจ้งหรือยอมรับขั้นตอนนี้

คุณควรได้รับการขอให้แจ้งความยินยอมหลังจากที่แพทย์และทีมงานด้านการดูแลสุขภาพของคุณได้อธิบายถึงความเสี่ยงผลประโยชน์และผลของขั้นตอนนี้อย่างสมบูรณ์ โปรดจำไว้ว่าการผ่าตัดยังเป็นการตัดสินใจที่คุณทำ

_{แหล่งที่มา}

_{เบคอน BR โรคตับแข็งและภาวะแทรกซ้อนของมัน ใน: แคสเปอร์ D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. หลักการอายุรศาสตร์ของแฮร์ริสัน 19e New York, NY: McGraw-Hill; 2015}

_{บรรณาธิการ การปฏิบัติของแพทย์ ใน: แคสเปอร์ D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. หลักการอายุรศาสตร์ของแฮร์ริสัน 19e New York, NY: McGraw-Hill; 2015}

_{Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, และคณะ อาการนอนไม่หลับผิดปกติในผู้ป่วยโรคตับแข็ง โรคตับ . 2014; 59 (2): 705-712}

_{Qamar AA, Grace ND บทที่ 53 การประเมินโรคตับก่อนการผ่าตัด ใน: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS สหพันธ์ หลักปฏิบัติและการปฏิบัติของเวชศาสตร์ในโรงพยาบาล New York, NY: McGraw-Hill; 2012}