สำนักงานผู้ตรวจการทั่วไป (OIG) ได้ออกแบบและออกการแจ้งเตือนการฉ้อโกงพิเศษให้แก่ชุมชนผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ การแจ้งเตือนเหล่านี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประชาสัมพันธ์แนวโน้มแห่งการฉ้อโกงแห่งชาติต่อสาธารณชนทั่วไป นอกจากนี้ยังเป็นหนทางในการให้ข้อมูลเชิงลึกและความตระหนักเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติที่เป็นการฉ้อฉลในอุตสาหกรรมและระบุถึงการละเมิดเฉพาะกฎหมาย Medicare และ Medicaid Anti-Kickback
Medicare และ Medicaid กฎหมายต่อต้านการเกิด Kickback
กฎหมาย Anti-Kickback กำหนดบทบัญญัติในการระบุและลงโทษผู้ที่มีความผิดในการตัดสินใจดูแลสุขภาพบางอย่างเพื่อแลกกับเงิน บทบัญญัติมีความกว้าง แต่อยู่ในสองประเภท:
- การทำธุรกรรมเงินใด ๆ ที่มีผลต่อการแนะนำผลิตภัณฑ์ของบุคคลสำหรับบริการใด ๆ ที่ต้องชำระภายใต้โครงการ Medicare หรือ Medicaid
- การทำธุรกรรมเงินใด ๆ ที่นำไปสู่การซื้อสินค้าใด ๆ ที่ต้องชำระภายใต้โครงการ Medicare หรือ Medicaid
บทลงโทษสำหรับการฝ่าฝืนพระราชบัญญัติ Anti-Kickback อาจรุนแรง การฝ่าฝืนมาตรา Anti-Kickback เป็นความผิดทางอาญาของรัฐบาลกลางที่อาจส่งผลให้เกิดการปรับได้ถึง 25,000 เหรียญต่อการละเมิดและ / หรือการจำคุกไม่เกินห้าปี นอกจากการปรับและจำคุกแล้วผู้ให้บริการยังสามารถได้รับการยกเว้นจากการมีส่วนร่วมในโครงการสุขภาพแห่งชาติ เมื่อผู้ให้บริการได้รับการยกเว้นจากการมีส่วนร่วมในโปรแกรมการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลางผู้ให้บริการจะไม่สามารถรับเงินค่าบริการหรือรายการที่จัดส่งให้กับผู้ป่วยได้อีกต่อไป
ซึ่งรวมถึงบริการที่ดำเนินการหรือรายการตกแต่งตามทิศทางหรือใบสั่งยาของผู้ให้บริการที่ยกเว้น
การแจ้งเตือนการฉ้อโกงพิเศษ
OIG ได้ตั้งชื่อห้าพื้นที่ซึ่งอาจบ่งบอกถึงการละเมิดกฎหมายต่อต้านการเตะออก พวกเขาไม่ได้ตั้งใจสำหรับวัตถุประสงค์อื่นนอกเหนือจากการตรวจสอบกิจกรรมที่อาจเป็นการหลอกลวง
- การร่วมทุน: การ ร่วมทุนที่มีโครงสร้างเพื่อรับกระแสการแนะนำผลิตภัณฑ์จากนักลงทุนแพทย์ที่ได้รับการชดเชยโดยอ้อมอาจเป็นปัญหาได้ แพทย์ที่ได้รับผลประโยชน์ทางการเงินจากการแนะนำผลิตภัณฑ์อาจสั่งซื้อหรือทำบริการที่ไม่จำเป็นซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายสำหรับโปรแกรม Medicare และ Medicaid
- การปฏิเสธการชำระเงินหรือการหักเงิน: การ ยกเว้น copayments หรือ deductibles เป็นประจำกับผู้ป่วยเมดิแคร์โดยไม่ได้ระบุผลความยากลำบากทางการเงินในการใช้บริการที่จ่ายโดย Medicare มากเกินไป ผู้ให้บริการสามารถแจ้งให้ผู้ป่วยเข้าไปในรายการหรือบริการที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ ผู้ป่วยยินดีที่จะปฏิบัติตามเพียงเพราะรายการและบริการฟรี
- สิ่งจูงใจของโรงพยาบาลให้แก่แพทย์: ในอุตสาหกรรมที่เติบโตอย่างรวดเร็วแพทย์อาจเป็นเรื่องยากที่จะรับสมัครและรักษา โรงพยาบาลที่หันมาดึงดูดแพทย์ด้วยแรงจูงใจพิเศษแสดงว่าแพทย์ส่งผู้ป่วยทั้งหมดไปหาเขา การตัดสินใจนี้จะขึ้นอยู่กับอิทธิพลทางการเงินมากกว่าคุณภาพของการดูแล
- การตลาดยาตามใบสั่ง แพทย์ : แพทย์หรือเภสัชกรที่รับของขวัญหรือการชำระเงินเพื่อแลกกับการกำหนดผู้ป่วยด้วยยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เฉพาะรายจะได้รับความเสี่ยงด้วยความระมัดระวัง การจ่ายเงินให้กับผู้ป่วยเพื่อเปลี่ยนใบสั่งยาจากผลิตภัณฑ์หนึ่งไปยังอีกรายหนึ่งเป็นตัวบ่งชี้ถึงพฤติกรรมเสี่ยง
- บริการห้องปฏิบัติการทางคลินิก: ในบางกรณีห้องปฏิบัติการภายนอกอาจเสนอแพทย์พิเศษโรงพยาบาลหรือบริการพิเศษของผู้ให้บริการรายอื่นซึ่งอยู่นอกขอบเขตของความคาดหวังตามปกติหรือตามสัญญา มันสามารถมองว่าเป็นประโยชน์ในการแลกเปลี่ยนสำหรับการแนะนำผลิตภัณฑ์ไปยังห้องปฏิบัติการ
ข้อมูลการรายงาน
เพื่อช่วยลดการฉ้อโกง OIG ขอให้คุณติดต่อแผนกสาธารณสุขและบริการมนุษย์หรือสำนักงานผู้ตรวจการทั่วไปกับข้อมูลที่คุณอาจมีเกี่ยวกับบุคคลที่มีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพที่ผิดกฎหมาย
แหล่งที่มา:
สีน้ำตาลมิถุนายน Gibbs ประกาศทั่วไปของผู้ตรวจราชการ สำนักงานผู้ตรวจราชการ กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกา วันที่ 2 ธันวาคม 2537, www.oig.hhs.gov