จะทำอย่างไรถ้าการรักษาเอชไอวีล้มเหลว

การระบุสาเหตุและการเลือกสูตรยาใหม่

ความล้มเหลวในการรักษาเอชไอวีเกิดขึ้นเมื่อพิจารณาว่า ยาต้านไวรัส ของคุณไม่สามารถบรรลุเป้าหมายของการบำบัดได้คือการปราบปรามการติดเชื้อไวรัส HIV หรือการฟื้นฟูภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกัน การติดเชื้อฉวยโอกาส ความล้มเหลวในการรักษาสามารถจำแนกเป็น ไวรัส (เกี่ยวกับไวรัส), (เกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน) หรือทั้งสองอย่าง

เมื่อเกิดความล้มเหลวในการรักษาขั้นตอนแรกคือการระบุปัจจัยหรือปัจจัยที่อาจทำให้เกิดความล้มเหลวซึ่งอาจรวมถึง:

• การยึดติดยาอย่างไม่เหมาะสม
• ได้รับความต้านทานยาเสพติด
• ความล้มเหลวในการรักษาก่อนหน้านี้
• การยึดมั่นในข้อ จำกัด ด้านอาหารที่ไม่ดี
• จำนวน CD4 ที่ เตรียมการรักษาต่ำ
• การติดเชื้อร่วม (เช่น โรคตับอักเสบซี หรือวัณโรค)
• การโต้ตอบยากับยา
• ปัญหาเกี่ยวกับการดูดซึมยาหรือการเผาผลาญอาหาร
• ผลข้างเคียงยาซึ่งอาจส่งผลต่อการยึดมั่น
• ภาวะซึมเศร้าหรือการใช้สารเสพติดที่ไม่ได้รับการรักษาซึ่งอาจส่งผลต่อการยึดมั่น

Virologic Failure

ความผิดพลาดเกี่ยวกับวีไวรัสคือความสามารถในการบรรลุหรือรักษา ปริมาณไวรัส HIV ที่ น้อยกว่า 200 copies / mL ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยควรเปลี่ยนการรักษาด้วยตนเองหากปริมาณไวรัสลดลงต่ำกว่า 200 คนมันก็เป็นตัววัดที่แพทย์สามารถให้การวินิจฉัยทางคลินิกได้เมื่อมีการยึดมั่นในการรับประทานยาและการใช้ยา

ในทำนองเดียวกันคำจำกัดความนี้ไม่ควรแนะนำว่าควรยอมรับการรักษาที่น้อยกว่าการปราบปรามไวรัสอย่างเหมาะสม ถึงแม้จะมีการตรวจพบไวรัสที่ "ใกล้ไม่สามารถตรวจพบได้" (เช่น 50-199 สำเนา / มล.) ควรให้ความสำคัญกับผลการศึกษาล่าสุดที่ชี้ให้เห็นว่าการมีไวรัสในระดับต่ำในช่วงหกเดือนอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดไวรัสได้ภายในหนึ่งปี โดยประมาณ 400%

(โดยทางตรงกันข้าม "blips" โดยทั่วไปมักไม่สามารถทำนายความล้มเหลวทางไวรัสได้)

การยึดติดยาเสพติดไม่เพียงพอ และ ความต้านทานยาเสพติดได้รับการ พิจารณาวันนี้เป็นสองสาเหตุหลักของความล้มเหลวไวรัสโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการรักษาด้วยบรรทัดแรก จากผลการวิจัยพบว่าผู้ป่วยใน 1 ใน 4 คนจะประสบกับความล้มเหลวอันเนื่องมาจากการรับประทานยาที่ไม่ดีในขณะที่ 4% ถึง 6% ของผู้ป่วยจะล้มเหลวเนื่องจากความต้านทานยาที่ได้รับ

หากการยึดมั่นที่ไม่ดีเป็นหัวใจสำคัญของความล้มเหลวสิ่งสำคัญสำหรับทั้งแพทย์และผู้ป่วยในการระบุสาเหตุที่กล่าวมา ในหลายกรณีการทำให้การรักษาง่ายขึ้น (เช่นการลดภาระยาความถี่ในการใช้ยา) สามารถช่วยลดอุปสรรคในการทำงานในการยึดมั่น ควรมีการระบุถึงปัญหาด้านอารมณ์หรือการใช้สารเสพติดด้วยการส่งต่อไปยังศูนย์บำบัดหรือที่ปรึกษาสนับสนุนหากจำเป็น

แม้ว่าความล้มเหลวของไวรัสจะได้รับการยืนยันโดย การทดสอบความต้านทานทางพันธุกรรม แต่สิ่งสำคัญคือต้องแก้ไขปัญหาเรื่องการยึดมั่นก่อนที่จะก้าวไปข้างหน้าด้วยการบำบัดแบบใหม่ ถ้าไม่ได้รับการยึดมั่นในการจัดการด้านเอชไอวีจะมีโอกาสเกิดซ้ำได้

การเปลี่ยนการบำบัดหลังจากความล้มเหลวทางไวรัสวิทยา

ความล้มเหลวของไวรัสหมายความว่าประชากรย่อยของไวรัสภายใน "สระไวรัส" ของผู้ป่วย สามารถทนต่อ ยาตัวใดตัวหนึ่งหรือหลายตัวได้

หากได้รับอนุญาตให้เติบโตไวรัสที่ต้านทานจะ สร้างความต้านทานต่อความต้านทาน จนกว่าความล้มเหลวของยาหลายชนิด

หากสงสัยว่ามีความต้านทานต่อยาและปริมาณไวรัสของผู้ป่วยสูงกว่า 500 copies / mL แนะนำให้ใช้ การทดสอบความต้านทานต่อยีน การทดสอบจะดำเนินการอย่างใดอย่างหนึ่งขณะที่ผู้ป่วยยังคงใช้ยาที่ล้มเหลวหรือภายในสี่สัปดาห์หลังจากหยุดการรักษา พร้อมกับการทบทวนประวัติการรักษาของผู้ป่วยจะช่วยให้ทางเลือกของการบำบัดก้าวไปข้างหน้า

เมื่อความต้านทานยาได้รับการยืนยันแล้วสิ่งสำคัญคือต้องเปลี่ยนการรักษาโดยเร็วที่สุดเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการกลายพันธุ์ที่ทนต่อยาเพิ่มขึ้น

นึกคิดจะมีอย่างน้อยสอง แต่เด่นกว่าสามยาเสพติดที่ใช้งานใหม่ การเพิ่มยาที่ใช้งานอยู่คนเดียว ไม่ แนะนำเพราะอาจเพิ่มการพัฒนาความต้านทานยาได้

การเลือกยาเสพติดควรขึ้นอยู่กับการทบทวนโดยผู้เชี่ยวชาญเพื่อประเมินความต้านทานยาเสพติดข้ามระดับที่อาจเกิดขึ้นหรือเพื่อตรวจสอบว่ายาบางชนิดอาจมีประโยชน์อย่างต่อเนื่อง แม้จะมี อาการแพ้บ้างหรือไม่ก็ตาม

การวิจัยแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะตอบสนองดีขึ้นต่อการรักษาที่ตามมาซึ่งอาจเป็นเพราะความจริงที่ว่าผู้ป่วยมักมีจำนวน CD4 / ลดปริมาณไวรัสที่ต่ำลงเมื่อเริ่มการรักษาใหม่หรือยารุ่นใหม่นั้นดีกว่าในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการลึก ๆ ความต้านทาน การศึกษายังแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ล้มเหลวในการรักษาเนื่องจากการยึดติดที่ไม่ดีมีแนวโน้มที่จะเพิ่มอัตราการยึดมั่นในการรักษาด้วยยาในกลุ่มที่สอง

อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าการปราบปรามไวรัสที่สมบูรณ์อาจไม่สามารถทำได้ในผู้ป่วยทุกรายโดยเฉพาะผู้ที่เคยได้รับการบำบัดหลายครั้งในช่วงหลายปี ในกรณีเช่นนี้ควรให้การรักษาด้วยความตั้งใจอย่างต่อเนื่องโดยมีจุดประสงค์เพื่อให้มั่นใจถึงความเป็นพิษของยาที่น้อยที่สุดและการรักษาจำนวนผู้ป่วยที่เป็นโรค CD4 ด้วย

ในผู้ป่วยที่มีประสบการณ์ที่มีจำนวน CD4 ต่ำกว่า 100 เซลล์ / มิลลิลิตรและมีตัวเลือกการรักษาเพียงเล็กน้อยการเพิ่มสารอีกชนิดหนึ่งอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคได้ทันที

Immunologic Failure

ความหมายของความล้มเหลวของภูมิคุ้มกันบกพร่องมากขึ้นด้วยบางคนอธิบายว่าเป็น

• ไม่สามารถเพิ่มจำนวน CD4 ของผู้ป่วยที่อยู่เหนือเกณฑ์เฉพาะ (เช่นมากกว่า 350 หรือ 500 เซลล์ / มล.) แม้จะมีการปราบปรามไวรัสหรือ
• ไม่สามารถที่จะเพิ่ม CD4 ของผู้ป่วยด้วยจำนวนที่กำหนดไว้เหนือระดับก่อนการรักษาแม้จะมีการปราบปรามไวรัสก็ตาม

แม้ว่าข้อมูลยังคงมีความผันแปร แต่การศึกษาบางชิ้นได้ชี้ให้เห็นว่าสัดส่วนของผู้ป่วยที่มีจำนวน CD4 ต่ำผิดปกติแม้จะมีการปราบปรามไวรัสจะสูงถึง 30% ก็ตาม

ความยากลำบากในการรับมือกับความล้มเหลวของระบบภูมิคุ้มกันคือส่วนใหญ่มักเกี่ยวข้องกับการนับ CD4 ก่อนการรักษาต่ำหรือจำนวน CD4 ที่ต่ำสุด (เช่นจำนวน CD4 ที่น้อยที่สุดในประวัติศาสตร์ที่บันทึกไว้) เพียงแค่ใส่มากขึ้นระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยได้รับการบุกรุกก่อนการรักษาที่ยากขึ้นก็คือการเรียกคืนการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันที่

ด้วยเหตุนี้คำแนะนำในปัจจุบันเกี่ยวกับเอชไอวีจึงแนะนำให้เริ่มต้นการบำบัดเมื่อเริ่มมีการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน

ในทางกลับกันความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันอาจเกิดขึ้นได้แม้จะมีจำนวน CD4 ก่อนการรักษา ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการติดเชื้อที่ผ่านมาหรือที่ใช้งานอายุหรือแม้กระทั่งผลกระทบของการอักเสบถาวรที่เกิดจากเอชไอวีเอง ในเวลาอื่นไม่มีเหตุผลชัดเจนว่าทำไมถึงเกิดขึ้น

แม้จะมีปัญหามากขึ้นก็คือข้อเท็จจริงที่ว่าไม่มีมติที่เป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับวิธีการรักษาภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้รักษาบางคนแนะนำให้เปลี่ยนการรักษาหรือเพิ่มตัวรับยาต้านไวรัส แต่ไม่มีหลักฐานว่ามีผลกระทบใด ๆ

อย่างไรก็ตามหากมีการระบุผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องผู้ป่วยควรได้รับการประเมินอย่างเต็มที่ว่ามีหรือไม่

• ยาที่ใช้ร่วมกันใด ๆ ที่อาจลดการผลิตเซลล์เม็ดเลือดขาว (โดยเฉพาะ เซลล์ CD4 + ) แทนที่หรือเลิกใช้ยาทุกครั้งที่เป็นไปได้หรือ
• การติดเชื้อร่วมที่ไม่ได้รับการรักษาหรือเงื่อนไขทางการแพทย์ที่ร้ายแรงซึ่งอาจก่อให้เกิดการตอบสนองภูมิคุ้มกันต่ำ

มีการตรวจสอบการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันหลายแบบแม้ว่าจะไม่มีคำแนะนำใด ๆ ที่อยู่นอกบริบทของการทดลองทางคลินิกก็ตาม

> แหล่งที่มา:

> กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐฯ (DHHS) "การจัดการของผู้ป่วยที่มีประสบการณ์การรักษา: ความผิดปกติทางเวียวิทยาและภูมิคุ้มกันบกพร่อง" Rockville, Maryland; เข้าถึงในวันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2014

> Paredes, R; Lalama, C; Ribaudo, J .; et al "การติดเชื้อเอชไอวี -1 ที่มีส่วนผสมของยาปฏิชีวนะที่ไม่เป็นที่ยอมรับก่อนหน้านี้การยึดมั่นและความเสี่ยงของการรักษาด้วยยาต้านไวรัส" วารสารโรคติดเชื้อ มีนาคม 2010; 201 (5): 662-671

> Laprise, C; เดอ Pokomandy, A; Baril, J .; et al "ความผิดพลาดทางเวชศาสตร์วิทยาที่เกิดจากการมี viremia ระดับต่ำอย่างต่อเนื่องในกลุ่มผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีบวก: ผลจากการสังเกตการณ์ 12 ปี" โรคติดเชื้อทางคลินิก พฤศจิกายน 2013; 57 (10): 1489-96

> ค้อน, S; Vaida, F. ; Bennett, K; et al "การรักษาด้วยยาแบบคู่กับการใช้เอนไซม์โปรติเอสตัวเดียวหลังจากได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส: การทดลองแบบสุ่ม" วารสารสมาคมแพทย์อเมริกัน (JAMA) 10 ก.ค. 2545; 288 (2): 169-180

> Gazzola, L ;; Tincati, C; Bellistri, G ;; et al "การหายตัวไปของ CD4 + T นับไม่ถ้วนแม้ว่าจะได้รับยาต้านไวรัสที่มีฤทธิ์ในการยับยั้งเชื้อไวรัสอย่างมาก ได้แก่ ความเสี่ยงทางคลินิกช่องว่างทางระบบภูมิคุ้มกันและตัวเลือกในการรักษา" โรคติดเชื้อทางคลินิก กุมภาพันธ์ 2009; 48 (3): 328-337