การเต้นเร็วไม่เสถียรเป็นอย่างไร?

วิธีรักษาอาการท้องเฟ้อในวงกว้างและแคบในฟิลด์

การเต้นเร็ว (อัตราการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็ว) เป็นภาวะ dysrhythmias ที่มีความซับซ้อนมากขึ้นในการรักษาเพราะมีการนำเสนอจำนวนมากและหลายสาเหตุ บทความนี้มุ่งเน้นไปที่การรักษาภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ไม่เสถียรในหัวใจในภาวะฉุกเฉินโดยผู้เชี่ยวชาญในโรงพยาบาล

บ่อยครั้งที่ตัวเลือกในการรักษาในสนามมี จำกัด เมื่อเทียบกับแผนกฉุกเฉิน

แต่ด้วยทักษะการประเมินที่ดีแพทย์ส่วนใหญ่มีทุกอย่างที่ต้องการเพื่อรักษาเสถียรภาพของผู้ป่วยและให้การรักษาขั้นสุดท้ายที่โรงพยาบาล

Pulses หรือ No Pulses

บทความนี้มีวัตถุประสงค์เฉพาะเพื่อความอิ่มตัวในผู้ป่วยที่มีชีพจร ผู้ป่วยที่ไม่มีสัญญาณชีพจรหรือไม่มีสัญญาณของการไหลเวียนโลหิต (การหายใจการเคลื่อนไหวโดยเจตนา) ควรได้รับการพิจารณาว่าเป็น ภาวะหัวใจหยุดเต้น และได้รับการรักษาโดยเริ่มจากการ ทำ CPR

เร็วแค่ไหน?

จังหวะการเต้นของหัวใจโดยทั่วไปหมายถึงอะไรเร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที (bpm) เมื่อพัก แต่อาการหัวใจวายทั้งหมดไม่สำคัญอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก หากปราศจากจอภาพแบบ ECG ควรใช้หลักเกณฑ์ที่ดีในการดูแลหากผู้ป่วยมีอัตราชีพจรมากกว่า 140 ครั้งต่อนาทีหรือถ้ามีการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมออ่อนแอหรือไม่อยู่

มีหลายสาเหตุของอัตราการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็วที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจผิดปกติ ด้วยอัตราการเต้นของหัวใจระหว่าง 100-140 ต่อนาทีโอกาสที่จะเป็นโรคหัวใจ

เร็วกว่า 140 bpm สิ่งสำคัญคือต้องพิจารณาสาเหตุของหัวใจรวมทั้งภาวะที่ไม่ใช่โรคหัวใจด้วย แต่น่าเสียดายที่นี่ไม่ใช่กฎที่ยากและรวดเร็วดังนั้นอย่าเพิกเฉยต่อสาเหตุของหัวใจเนื่องจากอัตราการเต้นของหัวใจช้านิดหน่อย

ความสำคัญทางคลินิกของอัตราการเต้นของหัวใจเปลี่ยนแปลงไปขึ้นกับชนิดของการเกิดอิศวร

ขอบเขตของบทความนี้ไม่สามารถครอบคลุม การตีความของ ECG ได้ แต่จะถือว่าความสามารถในการตีความแถบ ECG ของผู้ดูแล ด้านล่างนี้เราจะพูดถึงการเกิดอาการกระตุกในเวลาที่แคบและสลับซับซ้อน แต่ตอนนี้รู้ว่าอาการหัวใจวายแบบกว้าง ๆ ได้รับความกังวลเมื่อเร็วกว่า 140 นาทีต่อนาที ความเร่งด่วนแบบแคบ ๆ สามารถทำได้เร็วขึ้นเล็กน้อย แต่ควรพิจารณาเกี่ยวกับกรณีที่มีมากกว่า 160 ครั้งต่อนาที

จังหวะที่ไม่เสถียรหรือมีเสถียรภาพ

การระบุความเสถียรทางคลินิกขึ้นอยู่กับสาเหตุของการเกิดอิศวร บางคนบอกว่าอาการที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ (อาการเจ็บหน้าอก, หายใจถี่, ฯลฯ ) เป็นตัวชี้วัดที่สำคัญของการเต้นเร็วไม่เสถียร นั่นคือความจริงในการตั้งโรงพยาบาลมากกว่าในสนามเนื่องจากความหลากหลายมากขึ้นของตัวเลือกการรักษา

นอกโรงพยาบาลให้มุ่งความสนใจไปที่ความสามารถของหัวใจในการสูบฉีดโลหิตต่อไปได้ด้วยแรงกดดันเพียงพอที่จะนำไปสู่สมอง เรียกว่า เสถียรภาพทางโลหิตวิทยา อัตราการเต้นหัวใจไม่มั่นคงแบบเรื้อรังไม่ให้ห้องในหัวใจเพียงพอที่จะเติมเลือดระหว่างการหดตัว

ผู้ป่วยที่ไม่มีสัญญาณบ่งชี้ความไม่แน่นอนเกี่ยวกับการไหลเวียนโลหิต ( ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรอ่อนหรืออ่อนแอ การเปลี่ยนแปลงในท่าทาง เป็นต้น) อาจถูกส่งตัวไปโรงพยาบาลได้อย่างปลอดภัยโดยไม่ต้องพยายามที่จะรักษาจังหวะการเต้นของหัวใจ

นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการความไม่แน่นอนของการไหลเวียนโลหิตสามารถรักษาได้อย่างปลอดภัยสำหรับอาการอื่นที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ

ผู้ป่วยที่ไม่เสถียรทางเรื้อรังที่มีอาการกระตุกเร็วกว่า 140-160 นาทีต่อนาทีอาจได้รับประโยชน์จากการที่อัตราการเต้นของหัวใจกลับมาปกติ นี่คือผู้ป่วยที่เรากำลังมุ่งเน้นไปที่บทความนี้

แคบหรือกว้าง

หัวใจเต้นเร็วที่มีความสำคัญทางคลินิกแบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก ๆ คือแคบหรือกว้าง ๆ นี้หมายถึง QRS ซับซ้อนในการติดตาม ECG เมื่อ QRS มีขนาดแคบกว่า 120 มิลลิวินาที (สามกล่องเล็ก ๆ ในแถบ ECG) แสดงให้เห็นว่า แรงกระตุ้นของหัวใจ เกิดขึ้นใน atria และเดินทางผ่านโหนด atrioventricular (AV) ไปยังกลุ่มของ HIS และเส้นใย Purkinje ซึ่งเป็น ตั้งอยู่ในโพรง

นี่เป็นเส้นทางการนำแบบปกติและวิธีเดียวที่ QRS สามารถทำให้แคบคือถ้าแรงกระตุ้นที่เดินทางผ่านได้อย่างถูกต้อง เนื่องจากแรงกระตุ้นจะต้องเริ่มต้นเหนือโพรงในจังหวะที่แคบ ๆ ซึ่งเป็นที่รู้กันว่าเป็นจังหวะเร็ว (supraventricular tachycardia หรือ SVT)

ความซับซ้อนของ QRS ที่กว้างกว่า 120 miliseconds มักจะเกี่ยวข้องกับ vrachelia vat (VT) - หมายถึงแรงกระตุ้นเกิดขึ้นในโพรงใต้โหนด atrioventricular อย่างไรก็ตามนั่นไม่ใช่กรณีเสมอไป หากแคบลงจะต้องเป็น SVT ถ้ามันกว้างอาจเป็นเวอร์มอนต์หรืออาจเป็นเพราะแรงกระตุ้นที่เกิดขึ้นเหนือโพรงไม่ได้ถูกดำเนินการผ่านทางโหนด AV ปิดหลักสูตรและสร้างแผนภูมิเส้นทางของตัวเองซึ่งจะทำให้ช้าลง นี้มักจะเรียกว่าบล็อกหัวใจ, บล็อก AV หรือกลุ่มสาขาบล็อกขึ้นอยู่กับที่เกิดขึ้นบล็อก

หากต้องการเจาะลึกและระบุความอิ่มตัวทันทีต้องใช้ ECG 12 ตัวในการวินิจฉัย ในการตั้งค่าบางอย่างนอกโรงพยาบาลจะไม่มี ECG แบบ 12 ตะกั่ว เหตุผลหนึ่งที่จะไม่รักษาจังหวะการเต้นของหัวใจนอกจากจะไม่เสถียร hemodynamically เป็นเพราะความเป็นไปได้ของการรักษาที่มีความไวในช่วงเวลาที่กว้างขึ้นอย่างรวดเร็วเช่นเดียวกับความดันหน้าอกเมื่อไม่ได้ การใช้โอกาสนั้นเมื่อผู้ป่วยมีความเสี่ยงอย่างยิ่งต่อ ภาวะหัวใจหยุดเต้น เป็นที่ยอมรับ การรักษาอย่างรวดเร็วในการเกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบกว้าง ๆ เมื่อผู้ป่วยมีความเสถียรทาง hemodynamically ไม่คุ้มค่ากับความเสี่ยง

พื้นที่ของหัวใจที่มีแรงกระตุ้นเกิดขึ้นเป็นที่รู้จักกันในนามเครื่องกระตุ้นหัวใจเนื่องจากพื้นที่ใดก็ตามที่สร้างแรงกระตุ้นก็จะกำหนดจังหวะการเต้นของหัวใจ โหนดไซนัสที่อยู่ในห้องโถงซ้าย เป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบปกติ โหนดไซนัสปกติทำงานระหว่าง 60-100 ครั้งต่อนาที ในขณะที่เราเคลื่อนตัวไปต่ำกว่าหัวใจอัตราปกติเริ่มช้าลง impulses ที่เกิดขึ้นในโหนด AV ทำงานประมาณ 40-60 bpm ในโพรงมีเวลา 20-40 นาทีต่อนาที นั่นเป็นเหตุผลที่อัตราการเกิดอาการไอซิ่งแบบกว้าง ๆ มีความสำคัญทางคลินิกในอัตราที่ช้ากว่าเล็กน้อย

การรักษาอาการท้องเฟ้อแบบกว้าง - ซับซ้อน

เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาผู้ป่วยที่ไม่เสถียรทาง hemodynamically ในสนามให้พิจารณากรณีทั้งหมดของการเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นที่มีความกว้างสลับซับซ้อนเป็น VT หากผู้ป่วยแสดงสัญญาณของอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้ทันที (ความดันโลหิตลดลงต่ำกว่า 90 มิลลิกรัม / เฮกตาร์การสูญเสียสติความสับสนหรือการตรวจพบชีพจรของหลอดเลือดแดงเท่านั้น) จะมีการระบุว่ามีอาการหัวใจวายแบบซิงโครไนซ์ ปริมาณที่แนะนำคือ 50 จูล

หากผู้ป่วยเสียสติและหยุดหายใจหรือเมื่อใดก็ตามที่เป็นไปไม่ได้ที่จะพบว่ามีชีพจรของกระเพาะอาหารการช็อกไฟฟ้า (ช็อกแบบไม่ซิงโครนัส) จะเริ่มต้นที่ 200 จูล หลังจากที่มีการช็อกไฟฟ้าครั้งเดียว (หรือถ้าไม่มีเครื่องกระตุ้นหัวใจ) ให้เริ่มทำ CPR โดยเริ่มจากการกดหน้าอก

การรักษาอาการกระตุกแบบ Complex - แคบ

การเกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วที่มีความซับซ้อนน้อยกว่าความผิดปกติที่มีความซับซ้อนมาก ในกรณีนี้ความสม่ำเสมอของภาวะหัวใจขาดเลือดกลายเป็นสิ่งสำคัญ (ความดันโลหิตตัวเองต่ำกว่า 90 มิลลิกรัม / เฮกตาร์การสูญเสียสติสติปัญญาหรือสามารถหาคลื่นชีพจรได้) การทำ cardioversion แบบซิงโครนัสจะแสดงที่ 100 จูล

ผู้ป่วยที่ไม่มีความดันโลหิตต่ำ แต่มีอาการอื่น ๆ (เวียนศีรษะ, หัวใจวาย) - สามารถรับการรักษาด้วยของเหลวหรือยาเสพติดซึ่งส่วนใหญ่เป็น adenosine ของไหลเป็นขั้นตอนแรกที่ดีสำหรับการหายใจเร็วในกรณีที่การคายน้ำเป็นสาเหตุ

ต้องผ่าน Adenosine IV อย่างรวดเร็ว ขนาดยาเริ่มต้นคือ 6 มก. แต่ถ้าไม่ได้ผลคุณสามารถลองใช้ยา 12 มิลลิกรัมต่อไปได้ อะดรีนินแท่นทำงานคล้ายกับ cardioversion ไฟฟ้าทำให้เกิดการขั้วของกล้ามเนื้อหัวใจและทำให้โหนดไซนัสสามารถรีเซ็ตได้

ถ้าอะดีโนซีนไม่ทำงานซึ่งเป็นไปได้มากถ้าหัวใจเต้นเร็วผิดปกติอาจลองใช้ยาอีกสองชนิด ตัวบล็อกแคลเซียมช่วยชะลอการเคลื่อนไหวของแคลเซียมในเยื่อหุ้มเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้วงจรทั้งหมดทำงานช้าลง ตัวบล็อกเบต้ามีผลต่อวิธีการทำงานของ epinephrine ในกล้ามเนื้อหัวใจ

การรักษาความเร่งด่วนที่แคบในสนามไม่ควรกระทำโดยไม่ต้องมีคำสั่งยืนหรือการให้คำปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญโดยผ่านทางการแพทย์ออนไลน์กับผู้อำนวยการด้านการแพทย์ที่เหมาะสม

> แหล่งที่มา:

> Abarbanell NR, Marcotte MA, Schaible BA, Aldinger GE การจัดการกับภาวะหัวใจเต้นเร็วอย่างรวดเร็วในโรงพยาบาล: คำแนะนำสำหรับโปรโตคอลการรักษา Am J Emerg Med 2001 ม.ค. 19 (1): 6-9 doi: 10.1053 / ajem.2001.18124

> Garner, JB. และ M Miller, J. (2013) อัตราการเต้นหัวใจวายแบบกว้าง ๆ - จังหวะหน้าอกหรือหัวใจวายในห้องฉุกเฉินที่ยังคงมีอยู่ การตรวจสอบภาวะหลอดเลือดและหลอดเลือด (Electrophysiology Review ), 2 (1), 23-29 http://doi.org/10.15420/aer.2013.2.1.23

หน้า, R. , Joglar, J. , Caldwell, M. , Calkins, H. , Conti, J. และ Deal, B. et al. (2015) คำแนะนำในการใช้ ACC / AHA / HRS ปี ค.ศ. 2015 สำหรับการบริหารผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ที่มีภาวะพาราศอพ การไหลเวียนโลหิต , 133 (14), e506-e574 ดอย: 10.1161 / cir.0000000000000311