ขั้นตอนในการดำเนินการหาก บริษัท ประกันของคุณปฏิเสธความคุ้มครอง
มากขึ้น ผู้จ่ายเงินประกันสุขภาพ ยืนยันว่าผู้ป่วยได้รับอนุญาตก่อนที่จะได้รับการทดสอบทางการแพทย์หรือการรักษา และหลังการทบทวนพวกเขาอาจตัดสินใจที่จะไม่ครอบคลุมการรักษานั้นเลย กับเบี้ยประกันที่หลายคนจ่ายมากนี้อาจทำให้อึกอักมาก ทำไมผู้จ่ายเงินบางครั้งถึงปฏิเสธการให้การรักษาที่แนะนำโดยแพทย์และคุณจะทำอย่างไรหากเกิดเหตุการณ์เช่นนี้?
ทางเลือกคืออะไร?
รากของผู้เอาประกันภัยปฏิเสธการดูแล
มีความผิดหวังบางอย่างที่คู่ต่อสู้หันมาให้ความคุ้มครองหลังจากที่แพทย์ได้ให้คำแนะนำเฉพาะสำหรับการบำบัดเพื่อปรับปรุงสภาพทางการแพทย์ของคุณ นี้ไม่ได้เป็นความกังวลแยกและอาจเกิดขึ้นได้ว่าคุณมีประกันส่วนตัวหรือได้รับการคุ้มครองภายใต้ระบบของรัฐบาลเช่น Medicare หรือ Medicaid เมื่อคุณรู้สึกว่าคุณมีคำตอบและ / หรือแก้ปัญหาแล้วการปฏิเสธเหล่านี้อาจรู้สึกหายนะ
เหตุใดจึงเกิดขึ้น
เช่นเดียวกับความลึกลับอื่น ๆ ของการดูแลทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับค่าใช้จ่ายในการดูแลคำตอบหลักสำหรับคำถามนี้คือ " ปฏิบัติตามเงิน "
การปฏิเสธการดูแลเป็นรูปแบบของ การปันส่วนด้านการดูแลสุขภาพ คุณอาจจะคิดอย่างนี้: ผู้ประกันตนหรือผู้จ่ายเงินหวังที่จะใช้เงินจำนวนมากเกินกว่าที่จะจ่ายออกไป นั่นหมายความว่าทุกครั้งที่คุณต้องการการทดสอบหรือการรักษาพวกเขาจะประเมินว่าเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการวินิจฉัยหรือรักษาคุณให้ประสบผลสำเร็จหรือไม่
หากคุณต้องการการรักษาหรือการทดสอบและไม่ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของ มาตรฐานในการดูแล ปัญหาทางการแพทย์ของคุณพวกเขาอาจมีเหตุผลที่จะประหยัดเงินของพวกเขาโดยการปฏิเสธการทดสอบหรือการรักษาสำหรับคุณ
สิ่งที่ผู้จ่ายเงินทราบคือในสามเหลี่ยมของการดูแลสุขภาพ (คุณหมอและผู้จ่ายเงินของคุณ) เป้าหมายของทุกคนต่างกัน
คุณเพียงต้องการที่จะได้รับดี บริษัท ประกันของคุณต้องการทำเงิน แพทย์ของคุณต้องการทั้งคู่ แต่สิ่งที่หมายความว่าอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับการปฏิบัติ แพทย์บางคนอาจเลือกการทดสอบหรือขั้นตอนที่จะเพิ่มรายได้ของเธอหรือแทนที่จะพึ่งพาการทดสอบหรือการรักษาที่อาจถูกลงโทษ การจ่ายเงินมากที่สุดไม่ได้หมายถึงการปฏิเสธการทดสอบเสมอไป เงื่อนไขที่ไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องอาจทำให้เสียค่าใช้จ่ายได้มากขึ้นในระยะยาว
แม้ว่าความแตกต่างของแรงจูงใจนี้อาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกหงุดหงิด แต่ก็ไม่จำเป็นถ้าการรักษาหรือการทดสอบที่มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันอื่น ๆ เงินที่จ่ายน้อยกว่าที่จ่ายเงินเราน้อยที่สุดในการจ่ายเบี้ยประกัน
ปฏิเสธเมื่อไม่มีการทดสอบทางเลือกหรือการรักษา
การปฏิเสธอาจเป็นสิ่งท้าทายเมื่อไม่มีการรักษาอื่นที่ครอบคลุม ตัวอย่างที่อาจไม่มีทางเลือก ได้แก่ :
- เป็นโรคที่หายากซึ่งต้องใช้ยาราคาแพงการผ่าตัดหรือการรักษาอื่น ๆ
- รูปแบบใหม่ของเทคโนโลยีการดูแลสุขภาพ
- ยาที่ไม่ได้ระบุชื่อ (ยาที่กำหนดไว้สำหรับการรักษาอื่นที่ไม่ใช่ยาที่ได้รับอนุมัติ)
- ยาเสพติดที่ใช้ความเห็นอกเห็นใจ ( ยาที่ ได้รับการศึกษายังไม่ได้รับการอนุมัติ แต่อาจเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด)
- สมุนไพรและ / หรืออาหารเสริม
คุณสามารถทำอะไรได้บ้างถ้าคุณถูกปฏิเสธโดยผู้ชำระเงิน?
หากคุณปฏิเสธการคุ้มครองผู้ชำระเงินอย่าตกใจ การปฏิเสธไม่ได้หมายความว่าผู้จ่ายเงินของคุณจะไม่ครอบคลุมการทดสอบหรือขั้นตอน มีความแตกต่างในด้านยาและไม่มีคนสองคนเหมือนกัน บางครั้งผู้จ่ายเงินก็ต้องได้รับการศึกษาว่าทำไมการทดสอบหรือการบำบัดโดยเฉพาะอย่างยิ่งจะเป็นประโยชน์มากที่สุดสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง
ก่อนทำขั้นตอนถัดไปให้โทรไม่กี่ครั้ง ไม่ใช่เรื่องผิดปกติที่การทดสอบหรือขั้นตอนถูกปฏิเสธเนื่องจากไม่ได้ เข้ารหัสไว้อย่างถูกต้อง การปฏิเสธมากโกรธเพียงต้องการโทรศัพท์แจ้งความชัดเจนเงื่อนไขและการแสดง
อีกครั้งก่อนโทรตรวจสอบให้แน่ใจว่าการรักษาที่คุณต้องการได้ครอบคลุมไม่ได้รับการยกเว้นอย่างชัดเจนจากแผนของคุณ ตัวอย่างเช่นแม้ว่าคุณจะมีข้อบ่งชี้ที่ยอมรับได้ บริษัท ประกันจะไม่จ่ายค่ากัญชาทางการแพทย์ ในกรณีเช่นนี้ประกันของคุณจะไม่จ่ายไม่ว่าคุณมีสภาพหรืออาการใดที่คุณกำลังเผชิญอยู่
หากคุณถูกปฏิเสธโดยผู้จ่ายเงินของคุณมีบางสิ่งที่คุณสามารถทำได้
- ต่อสู้ปฏิเสธ บางครั้งสิ่งที่ต้องทำคือการติดต่อกับฝ่ายบริการลูกค้าของผู้ชำระเงินของคุณ ถามว่าทำไมคุณถูกปฏิเสธและหลักฐานอะไรที่พวกเขาจะต้องย้อนกลับการตัดสินใจ จากนั้นทำงานอย่างขยันขันแข็งเพื่อเปลี่ยนความคิด
- ถามแพทย์ว่ามีทางเลือกอื่น อย่างไร นี้ควรจะทำในเวลาเดียวกันกับการต่อสู้ปฏิเสธเนื่องจากเป็นไปได้ที่ผู้ประกันตนของคุณจะบอกคุณมีทางเลือก การมีข้อมูลนี้จะช่วยให้คุณดำเนินการต่อสู้ต่อไปหรือจะให้ความอุ่นใจว่าแผน A ไม่ใช่ตัวเลือกเดียวของคุณ
- จ่ายเงินสด สำหรับบริการ ง่ายที่จะลืมว่าคุณยังคงมีการทดสอบหรือขั้นตอนที่ประกันของคุณปฏิเสธถ้าคุณเลือกที่จะจ่ายค่าใช้จ่ายด้วยตัวคุณเอง หากคุณตัดสินใจที่จะก้าวไปข้างหน้ากับแผนนี้โปรดเจรจาราคากับแพทย์ของคุณ บ่อยครั้งที่หมอที่รับเงินสด (ไม่ใช่ทั้งหมด) จะลดค่าธรรมเนียมเมื่อรู้ว่าคน ๆ หนึ่งต้องจ่ายเงินออกจากกระเป๋า
- อย่าติดตามการทดสอบหรือการรักษา ตัวเลือกนี้อยู่ไกลสี่ ตัวเลือกนี้เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปหากคุณไม่เชื่อว่าคุณต้องการการทดสอบหรือการรักษา ในกรณีนี้คุณจะไม่ถามคำถามนี้!
เคล็ดลับอื่น ๆ ที่อาจช่วยให้กระบวนการนี้เรียบขึ้น ได้แก่ :
- เก็บบันทึกไว้อย่างรอบคอบ เขียนวันที่เวลาและชื่อของบุคคลที่คุณพูดคุยกับ บริษัท ประกันภัยของคุณ ขอให้คำแนะนำหรือการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ได้รับการยืนยันเป็นลายลักษณ์อักษรโดยเฉพาะทางอีเมลจึงถือแสตมป์เวลาและวันที่ กล่าวอีกนัยหนึ่งคือสร้างเส้นทางกระดาษ
- อ่านแผนสวัสดิการของคุณอย่างรอบคอบ เตรียมพร้อมที่จะให้เหตุผลที่สนับสนุนความต้องการของแผนของคุณ คุณอาจจะรู้สึกผิดหวังโดยต้องบอก บริษัท ประกันว่ามีอะไรเขียนไว้ในแผนอย่างไร แต่ก็ไม่ใช่เรื่องแปลกที่จะต้องทำเช่นนั้น
ด้านล่างถ้าประกันสุขภาพของคุณปฏิเสธความครอบคลุม
การปฏิเสธการประกันสุขภาพอาจเป็นเรื่องน่าหงุดหงิดเมื่อคุณเป็นผู้ป่วย มากยิ่งขึ้นเมื่อแพทย์ของคุณเชื่อว่าคุณควรได้รับการทดสอบหรือการรักษาโดยเฉพาะ มันง่ายที่จะโกรธและอยากกรีดร้อง!
แต่คุณควรพิจารณาอย่างรอบคอบในตัวเลือกของคุณ เป็นขั้นตอนแรกพูดคุยกับแพทย์ของคุณเกี่ยวกับทางเลือกที่ ได้ รับการคุ้มครอง รู้ตัวเลือกเหล่านี้แล้วคุณสามารถกำหนดสถานการณ์ของคุณโดยการระบุข้อดีและข้อเสียสำหรับทั้งการรักษาที่ครอบคลุมและไม่ครอบคลุม ทุกคนมีความแตกต่างกันและอาจมีอาการบ่งชี้ชัดเจนว่าทำไมการรักษาแบบนี้จึงดีกว่า (ขึ้นกับประสิทธิภาพหรือผลข้างเคียง) มากกว่าที่อื่นตามสถานการณ์ทางการแพทย์ของคุณ แพทย์หลายคนจะ "ไปตี" สำหรับคุณถ้าเป็นกรณีนี้
หากปรากฏว่าการทดสอบหรือการรักษาที่ไม่ครอบคลุมจะดีกว่าสำหรับคุณอย่ายอมแพ้ ต่อสู้ปฏิเสธ ขณะที่คุณทำเช่นนี้โปรดจำไว้ว่า บริษัท ประกันกำลังมองหาตัวเลขเมื่อตัดสินใจและคนอื่น ๆ ไม่ใช่สถิติ บริษัท ประกันของคุณมีข้อมูล จำกัด เฉพาะเมื่อตรวจสอบคำขอของคุณและบางครั้งก็ต้องใช้ "การศึกษา" เพียงเล็กน้อยในสภาพและประวัติทางการแพทย์ของคุณเพื่อรับรู้ถึงความจำเป็นในการรักษาที่ต้องการ
แม้ว่า บริษัท ประกันของคุณจะปฏิเสธการรักษาของคุณในที่สุดก็ตาม (หลังจากที่คุณสู้กับการปฏิเสธ) โปรดจำไว้ว่าพวกเขาไม่ใช่ผู้มีอำนาจสูงสุดในด้านสุขภาพของคุณ แม้ว่าอาจเป็นค่าใช้จ่ายที่สำคัญ แต่ทางเลือกในการจ่ายเงินด้วยตนเองยังคงเป็นไป หากคุณไม่มีเงินในบัญชีเช็คของคุณเนื่องจากคนส่วนใหญ่ไม่ควรพิจารณาวิธีการกู้ยืมเงินเพื่อการรักษาเช่นการกู้จำนองอื่น ๆ การยืมเงินจากเพื่อนและครอบครัวโดยใช้หน้า Go Fund Me บน Facebook โดย มีการระดมทุน และ ล้นหลาม. ถ้าคุณไปเส้นทางนี้โปรดจำไว้ว่าค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่คุณจ่ายสำหรับการออกจากกระเป๋ามักจะ หักภาษี และในสถานการณ์เช่นนี้มักจะเพิ่มขึ้นเพื่อให้การสงเคราะห์อย่างมีนัยสำคัญ
> แหล่งที่มา:
Gilmore, A. ความซับซ้อนของคุณค่าของรูปแบบระดับกลางของการปฏิเสธ การบริหารจัดการด้านสุขภาพ 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov การอุทธรณ์และการตัดสินใจของ บริษัท ประกันภัย https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/