อ้างสิทธิ์การเรียกเก็บเงินสำหรับศูนย์ศัลยกรรมผู้ป่วยนอก
ศูนย์การผ่าตัดผู้ป่วยนอก (ASC) กำหนดโดย CMS เป็นสถานที่ที่มีวัตถุประสงค์เพื่อให้บริการผ่าตัดเฉพาะที่แก่ผู้ป่วย ศูนย์ศัลยกรรมผู้ป่วยนอกสามารถระบุได้กับนิติบุคคลที่อยู่ในโรงพยาบาลหรืออาจเป็นศูนย์กลางการผ่าตัดนอกโรงพยาบาลอิสระ
แม้ว่าการอ้างสิทธิ์ของ ASC จะมีความคล้ายคลึงกับการอ้างสิทธิ์ในโรงพยาบาลเมื่อมีการเรียกเก็บเงิน แต่ก็มีความแตกต่างกันมาก
ASC Billing Claim Forms - แบบใดที่จะใช้
การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากผู้ป่วยนอกจะถูกยื่นต่อ Medicare, Medicare Advantage Plans และ Medicaid ใน HCFA 1500 หรือ 837P นี้แตกต่างจากการผ่าตัดผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลเรียกร้องให้ผู้จ่ายเงินซึ่งจะยื่นใน UB-04 หรือ 837I
CMS-1500 เป็นหมึกสีแดงบนแบบฟอร์มการอ้างสิทธิ์แบบมาตรฐานของกระดาษสีขาวที่แพทย์และซัพพลายเออร์ใช้เพื่อเรียกเก็บเงิน ผู้ให้บริการและผู้จัดจำหน่ายรายใดก็ตามที่ไม่ใช่สถาบันสามารถใช้ CMS-1500 เพื่อเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนทางการแพทย์ได้ รุ่นอิเล็กทรอนิกส์ของ CMS-1500 เรียกว่า 837-P, P ยืนสำหรับรูปแบบมืออาชีพ
UB-04 หรือ 837-I ใช้โดย ASCs ในการยื่นคำร้องทางการแพทย์ต่อผู้จ่ายเงินทั้งหมด
ประเภทการเรียกเก็บเงินสำหรับ ASC
เมื่อยื่นคำขอใน UB-04 ประเภทการเรียกเก็บเงิน สำหรับการเรียกร้องของ ASC คือ 83X หลักแรกหมายถึงประเภทของสถานที่: 8 - Speciality Facility, Hospital ASC Surgery หมายเลขที่สองหมายถึงการจัดประเภทการจัดเก็บเงิน: 3 - ผู้ป่วยนอก
ตัวเลขที่สามหมายถึงความถี่ที่แสดงด้านบนโดยตัวแปร X
1 - ยอมรับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
7 - การทดแทนการเรียกร้องก่อนหน้าหรือการเรียกร้องค่าเสียหายที่แก้ไข
8 - เป็นโมฆะหรือยกเลิกการอ้างสิทธิ์ก่อนหน้า
ประมวลรัษฎากร
เมื่อยื่นคำร้องขอใน UB-04 รหัสรายได้ที่ใช้ในการรายงานขั้นตอนการผ่าตัดศูนย์ผู้ป่วยนอกคือ 490
การใช้ตัวปรับค่า
การเรียกร้องค่าสินไหม ASC อาจทำให้เกิดความสับสนเนื่องจากผู้จ่ายเงินที่ต่างกันไม่เพียง แต่ต้องใช้แบบฟอร์มการเรียกร้องที่แตกต่างกันเท่านั้น แต่ต้องมีการใช้ตัวปรับค่าต่างกัน
Medicare Modifiers
เมดิแคร์ต้องใช้ตัวปรับค่าต่อไปนี้เมื่อยื่นรหัสขั้นตอนบางอย่างสำหรับการเรียกร้อง ASC:
RT ปรับปรุง - ด้านขวา (ใช้ในการระบุขั้นตอนที่ดำเนินการด้านขวาของร่างกาย)
Modifier LT - ด้านซ้าย (ใช้ระบุขั้นตอนด้านซ้ายของร่างกาย)
ส่วนประกอบทางเทคนิค TC
ตัวแก้ไขเพิ่มเติม 52 - บริการที่ลดลง
ตัวแก้ไขเพิ่มเติม 59 - ขั้นตอนแยกต่างหากแตกต่างกัน
การปรับปรุง 73 - ขั้นตอนการเลิกยาหลังจากการเตรียมการผ่าตัด
การปรับปรุงใหม่ 74 - ขั้นตอนการเลิกยาหลังจากฉีดยาชา
ปรับปรุง FB - อุปกรณ์ที่ตกแต่งไม่มีค่าใช้จ่าย / เครดิตเต็มรูปแบบ
Modifier FC - อุปกรณ์ที่ตกแต่งด้วยเครดิตบางส่วน
ปรับปรุง PA - ส่วนของร่างกายที่ไม่ถูกต้อง
การปรับปรุง PB - การผ่าตัดผู้ป่วยที่ไม่ถูกต้อง
PC ตัวแก้ไข - การผ่าตัดผิดผู้ป่วย
PT - การตรวจคัดกรองลำไส้ใหญ่และทวารหนักแปลงเป็นขั้นตอนการวินิจฉัยหรือการรักษา / การผ่าตัด
การปรับปรุง GW - การผ่าตัดไม่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่มารับบริการที่บ้านพักคนชรา
Medicaid Modifier
แม้ว่า Medicare จะใช้การปรับปรุงเหล่านี้ Medicaid ไม่จำเป็นต้องใช้ข้อมูลเหล่านี้ การปรับเปลี่ยนที่ถูกต้องเฉพาะสำหรับ Medicaid คือ SG แบบปรับปรุงซึ่งแยกแยะข้อเรียกร้องดังกล่าวเป็นข้อเรียกร้องของศูนย์ผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยนอก
จำเป็นต้องต่อท้ายตัวปรับค่า SG กับทุกรหัส CPT โดยไม่คำนึงถึงผู้ชำระเงินเพื่อแยกแยะการเรียกเก็บเงินจากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอย่างมืออาชีพสำหรับบริการเดียวกัน
การปรับเปลี่ยนผู้ประกันตนอื่น ๆ
อีกตัวอย่างหนึ่งของความแตกต่างในการใช้ตัวแก้ไขคือ Blue Cross Blue Shield ** ต้องใช้ตัวปรับค่า 50 ซึ่งจะแยกขั้นตอนเป็นขั้นตอนทวิภาคีโดยมีบริการ 2 ชุด ในทางกลับกัน Medicare จำเป็นต้องใช้ตัวปรับค่า 50 หรือตัวปรับค่า RT และ LT ในสายที่แยกจากกันโดยใช้บริการ 1 หน่วย
** หลักเกณฑ์ในการเรียกเก็บเงินอาจแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ ตรวจสอบกับคู่มือ BCBS เพื่อหาข้อมูล