อธิบายถึงประโยชน์ประกันสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครอง

สิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพมีการถกเถียงกันอยู่

ประโยชน์ที่ได้รับมอบอำนาจ (หรือที่เรียกว่า "สิทธิประโยชน์ด้านการประกันสุขภาพที่ได้รับคำสั่ง" และ "เอกสาร") เป็นสิทธิประโยชน์ที่จำเป็นสำหรับการรักษาสภาพสุขภาพที่เฉพาะเจาะจงบางประเภทของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและบางประเภทของผู้ที่อยู่ในความอุปการะเช่นเด็กที่ถูกนำไปรับเลี้ยงบุตรบุญธรรม ผลประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพจำนวนหนึ่งได้รับคำสั่งจากกฎหมายของรัฐกฎหมายของรัฐบาลกลางหรือในบางกรณีทั้งสองอย่าง

ระหว่างรัฐบาลกลางกับรัฐต่างๆมีหนังสือประกันสุขภาพหลายพันรายการ

แม้ว่าคำสั่งยังคงถูกเพิ่มเป็นข้อกำหนดด้านการประกันสุขภาพ แต่ก็มีข้อโต้แย้ง (โดยเฉพาะ บริษัท ประกันสุขภาพ) บ่นว่าอาณัติที่เพิ่มขึ้นค่าใช้จ่ายของการดูแลสุขภาพและการประกันสุขภาพ

กฏหมายว่าด้วยการประกันสุขภาพที่ได้รับมอบอำนาจ

กฎหมายประกันสุขภาพที่ได้รับมอบอำนาจที่ผ่านมาทั้งในระดับรัฐบาลกลางหรือรัฐมักจะตกอยู่ในหนึ่งในสามประเภท:

• ข้อกำหนดว่าแผนประกันสุขภาพจะครอบคลุมบริการหรือการรักษาพยาบาลต่างๆเช่นการใช้สารเสพติดการคุมกำเนิดการปฏิสนธิในหลอดทดลองการให้บริการในครรภ์ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และการเลิกสูบบุหรี่
• ข้อกำหนดว่าแผนประกันสุขภาพรวมถึงความคุ้มครองสำหรับผู้ให้บริการอื่นนอกเหนือจากแพทย์เช่นแพทย์ฝังเข็มหมอนวดหมอนวดพยาบาลผดุงครรภ์นักบำบัดอาชีพและนักสังคมสงเคราะห์

• ข้อกำหนดว่าแผนประกันสุขภาพครอบคลุมบุคคลที่อยู่ในความอุปการะและบุคคลที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ เช่นบุตรบุญธรรมเด็กที่อาศัยอยู่หลานและคู่สมรสในประเทศ

กฎหมายว่าด้วยสิทธิประโยชน์ที่ได้รับมอบอำนาจมักนำไปใช้กับการประกันสุขภาพที่นายจ้างเสนอและประกันสุขภาพส่วนตัวที่ซื้อโดยบุคคลทั่วไปไม่ว่าจะผ่านการ แลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพ หรือการ แลกเปลี่ยน นอกประเทศ

แต่ยังมีคำสั่งที่ใช้กับ Medicare และ Medicaid / CHIP

ผลประโยชน์ประกันภัยและค่ารักษาพยาบาล

คนส่วนใหญ่ไม่ว่าจะเป็นหรือไม่ก็ตามเห็นด้วยว่าผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับมอบอำนาจจะเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพ ขึ้นอยู่กับผลประโยชน์ที่ได้รับคำสั่งและผลประโยชน์ที่กำหนดไว้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นของพรีเมี่ยมรายเดือนสามารถเพิ่มขึ้นจากน้อยกว่า 1% ถึงมากกว่า 5%

พยายามที่จะคิดออกว่าผลประโยชน์ที่ได้รับมอบอำนาจจะมีผลต่อเบี้ยประกันมีความซับซ้อนมาก กฎหมายอาณัติแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐและแม้กระทั่งสำหรับอาณัติเดียวกันกฎและข้อบังคับอาจแตกต่างกันออกไป

ตัวอย่างเช่นความคุ้มครองอาณัติของรัฐส่วนใหญ่สำหรับ chiropractors แต่จำนวนการเข้าชมที่ได้รับอนุญาตอาจแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ รัฐหนึ่งอาจ จำกัด จำนวนการเข้ารับการตรวจรายที่หมอนวดเป็นเวลาสี่ปีในขณะที่รัฐอื่นอาจอนุญาตให้มีการเข้ารับการตรวจหมอนวดไคโรแพรคติกถึง 12 ครั้งในแต่ละปี เนื่องจากบริการหมอนวดอาจมีราคาแพงผลกระทบต่อเบี้ยประกันสุขภาพอาจมากกว่าในรัฐที่มีผลประโยชน์มากยิ่งขึ้น

อีกตัวอย่างหนึ่งคือความครอบคลุมของภาวะมีบุตรยากซึ่งไม่จำเป็นต้องใช้ภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง แต่ต้องใช้หลายรัฐ ในรัฐเหล่านี้มีรูปแบบที่หลากหลายในแง่ของสิ่งที่จะต้องได้รับการคุ้มครองในแง่ของการรักษาภาวะมีบุตรยากซึ่งหมายความว่าผลกระทบต่อเบี้ยประกันแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญจากรัฐหนึ่งรัฐ

นอกจากนี้การขาด mandates ยังสามารถ เพิ่ม ค่าใช้จ่ายของการดูแลสุขภาพและเบี้ยประกันสุขภาพ ถ้าคนที่มีปัญหาทางการแพทย์ไปโดยไม่มีการดูแลสุขภาพที่จำเป็นเนื่องจากไม่ได้รับการคุ้มครองโดยประกันของเธอเธออาจจะกลายเป็นคนป่วยและต้องการบริการที่มีราคาแพงกว่าในอนาคต ตัวอย่างของเรื่องนี้คือความจริงที่ว่าการดูแลทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ไม่ใช่ สิ่งจำเป็นต่อสุขภาพที่ ได้ รับ มอบอำนาจภายใต้ ACA หรือการดูแลทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่จะต้องได้รับการคุ้มครองภายใต้ Medicaid (บางรัฐรวมถึงการประกันทันตกรรมในโครงการ Medicaid ขณะที่คนอื่น ๆ don 't) การขาดการเข้าถึงการดูแลทันตกรรมที่มีราคาไม่แพงอาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวได้อย่างจริงจัง

ประโยชน์ที่ได้รับจากรัฐบาลกลาง

กฎหมายของรัฐบาลกลางรวมถึงเอกสารที่เกี่ยวกับการประกันภัยหลายฉบับ:

ACA ประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น (EHB)
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงคือการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในแง่ของผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับมอบอำนาจสร้างพื้นสากลในแง่ของ ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น ซึ่งจะต้องรวมอยู่ในแผนบริการสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ ทุกกลุ่มในทุกรัฐ ข้อกำหนดในการรวม EHBs ใช้กับแผนรายชื่อบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ ที่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2014 หรือหลังจากนั้น รายชื่อ EHBs ประกอบด้วย:

• บริการผู้ป่วยนอก (การดูแลผู้ป่วยนอก)
• บริการฉุกเฉิน
• Hospitalization (การดูแลผู้ป่วยใน)
• คลอดบุตรและการดูแลทารกแรกเกิด
• บริการด้านสุขภาพจิตและการใช้สารเสพติด
• ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์
• บริการและอุปกรณ์การฟื้นฟูสมรรถภาพและความสามารถในการชักชวน
• บริการห้องปฏิบัติการ
• การดูแลป้องกันและการจัดการโรคเรื้อรัง ( การดูแลป้องกันเฉพาะบางอย่าง เป็นอิสระในแผนใหม่ทั้งหมดไม่ว่าสมาชิกแผนจะได้รับการหักเงิน)
• บริการเกี่ยวกับเด็กรวมถึงการดูแลช่องปากและสายตา (การดูแล ทันตกรรม สำหรับผู้ใหญ่ และการมองเห็นไม่จำเป็นต้องครอบคลุม และมีความยืดหยุ่นในแง่ของเอกสารสำหรับทันตกรรมสำหรับเด็ก)

ยกเว้นกลุ่มที่ได้รับการดูแลป้องกันและเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล EHB ไม่ ได้รับการวางแผนโดยกลุ่มใหญ่ ("กลุ่มใหญ่" โดยทั่วไปหมายถึงแผนการที่เสนอโดยนายจ้างที่มีพนักงานมากกว่า 50 คนแม้ว่าจะมี 4 รัฐที่ "กลุ่มเล็ก ๆ " รวมถึงนายจ้าง มีพนักงานไม่เกิน 100 คน )

แผนการกลุ่มใหญ่มีแนวโน้มว่าจะมีเสถียรภาพค่อนข้างมาก และเอกสารอื่น ๆ (เช่นข้อกำหนดตามที่อธิบายไว้ด้านล่าง) ว่าแผนทั้งหมดที่นายจ้างเสนอให้กับพนักงานตั้งแต่ 15 คนขึ้นไปจะได้รับการดูแลเกี่ยวกับการคลอดบุตร) ให้ใช้กับตลาดกลุ่มใหญ่

ความคุ้มครองต่อเนื่องของ COBRA
COBRA ให้พนักงานเก่าบางคนและผู้ที่อยู่ในความอุปการะของพวกเขามีสิทธิที่จะได้รับความคุ้มครองต่อไปได้สูงสุด 18 ถึง 36 เดือน

ความคุ้มครองของเด็กบุญธรรม
แผนประกันสุขภาพบางอย่างต้องให้ความคุ้มครองแก่เด็กที่อยู่กับครอบครัวเพื่อรับเลี้ยงบุตรบุญธรรมภายใต้เงื่อนไขเดียวกันกับเด็กที่เป็นธรรมชาติไม่ว่าการรับเลี้ยงบุตรบุญธรรมจะเป็นที่สิ้นสุดหรือไม่

ประโยชน์ต่อสุขภาพจิต
หากแผนประกันสุขภาพครอบคลุมบริการด้านสุขภาพจิตค่าขีด จำกัด ของเงินรายปีหรือตลอดชีพจะต้องเท่ากับหรือสูงกว่าขีด จำกัด สำหรับผลประโยชน์ทางการแพทย์ปกติ

พักในโรงพยาบาลขั้นต่ำสำหรับมารดาและทารกแรกเกิด
ภายใต้พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็กก่อนคลอดและมารดา พ.ศ. 2539 แผนสุขภาพไม่สามารถ จำกัด สิทธิประโยชน์สำหรับระยะเวลาในการเข้าพักที่เกี่ยวข้องกับการคลอดบุตรของมารดาหรือเด็กแรกเกิด

การผ่าตัดหลังผ่าตัด mastectomy
แผนสุขภาพต้องให้ผู้ที่ได้รับสิทธิประโยชน์ที่เกี่ยวข้องกับการทำศัลยกรรมเต้านมด้วยความครอบคลุมสำหรับการฟื้นฟูเต้านมที่ได้รับการผ่าตัดทำ mastectomy

อเมริกันกับคนพิการพระราชบัญญัติ (ADA)
บุคคลที่พิการและไม่สามารถปิดบังต้องได้รับสิทธิประโยชน์เช่นเดียวกันกับเบี้ยประกันการหักเงินข้อจำกัดความครอบคลุมและระยะเวลารอคอยที่มีอยู่ก่อน

พระราชบัญญัติการลาออกจากครอบครัวและการแพทย์ (FMLA)
ต้องการให้นายจ้างรักษาสุขภาพไว้ได้ตลอดระยะเวลาการลา FMLA

การจ้างงานที่มีรูปแบบการจ้างงานและสิทธิในการทำมาหากิน (USERRA)
ให้สิทธิลูกจ้างในการคุ้มครองสุขภาพภายใต้แผนประกันสุขภาพของนายจ้างในขณะที่ขาดงานเนื่องจากมีบริการในเครื่องแบบ

พระราชบัญญัติการตั้งครรภ์ในครรภ์
แผนประกันสุขภาพที่จัดทำโดยนายจ้างที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 15 คนขึ้นไปจะต้องให้ความคุ้มครองในครรภ์เช่นเดียวกับเงื่อนไขอื่น ๆ

ประโยชน์ที่รัฐได้รับมอบอำนาจ

รัฐต่างๆแตกต่างกันอย่างมากในจำนวนและประเภทของผลประโยชน์ที่ได้รับคำสั่ง แต่ในทุก 50 รัฐมีเอกสารคำขอรับสิทธิบัตรประมาณ 2,000 รายการที่จัดทำขึ้นในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา

คุณสามารถหาข้อมูลเกี่ยวกับอาณัติของรัฐแต่ละแห่งได้จากหลายแหล่ง:

• แผนกประกันของรัฐซึ่งคุณสามารถเข้าถึงได้จากเว็บไซต์ของสมาคมผู้ประกอบการประกันภัยแห่งชาติ
• การประชุมสภานิติบัญญัติแห่งชาติ (NCSL)
• การรวบรวมข้อมูลสุขภาพของรัฐของ Kaiser Family Foundation

ภายใต้ ACA ทุกแผนใหม่ (มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ปี 2014) แผนผังรายบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ ในทุกรัฐจะต้องครอบคลุมความคุ้มครองสำหรับ EHBs ต้องมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอและต้องครอบคลุมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหน้านี้และได้รับการเผยแพร่โดยไม่คำนึงถึงประวัติทางการแพทย์

นั่นคือมาตรฐานขั้นต่ำที่ต้องปฏิบัติตามแผนการ แต่รัฐสามารถเกินความต้องการของ ACA ได้ ตัวอย่างบางส่วนของเอกสารเพิ่มเติมสำหรับผลประโยชน์เฉพาะของรัฐคือความครอบคลุมของภาวะมีบุตรยากความคุ้มครองออทิสติกและการ จำกัด ค่าใช้จ่ายสำหรับใบสั่งยาออกจากกระเป๋า

แต่มีกฎที่กำหนดให้รัฐมากกว่าผู้ประกันตนเพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายของเอกสารที่เป็นประโยชน์ซึ่งเกินกว่าข้อกำหนดของ ACA ซึ่งหมายความว่าบางรัฐได้เลือกใช้เอกสารใหม่เฉพาะกับแผนการจัดกลุ่มรายใหญ่ซึ่งไม่อยู่ภายใต้ ความต้องการด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA (โปรดทราบว่าแผนประกันด้วยตัวเองมีการควบคุมภายใต้กฎของรัฐบาลกลางมากกว่าการกำกับดูแลของรัฐดังนั้นพวกเขาจึงไม่อยู่ภายใต้ข้อกำหนดใหม่ที่รัฐกำหนดไว้ส่วนใหญ่แผนกลุ่มใหญ่มากเป็นผู้ประกันตนด้วยตนเอง)

> แหล่งที่มา:

มูลนิธิครอบครัว Kaiser ข้อมูลสุขภาพของรัฐ

การประชุมสภานิติบัญญัติแห่งชาติ ความหมกหมุ่นและการประกันภัย, กฎหมายของรัฐ 7 มิถุนายน 2017

การประชุมสภานิติบัญญัติแห่งชาติ 2011-2014 ปฏิรูปการประกันสุขภาพได้ออกกฎหมายของรัฐที่เกี่ยวข้องกับพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง 17 มิถุนายน 2014

การประชุมสภานิติบัญญัติแห่งชาติ หนังสือมอบอำนาจการประกันภัยของรัฐและข้อเสนอที่จำเป็นสำหรับ ACA 8 มีนาคม 2017