ทุกๆปี 15,000 ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะจากทั่วโลกเข้าร่วมการประชุมประจำปีของ American Urology Association (AUA) เพื่อนำเสนอผลการวิจัยล่าสุดจากการวิจัยทางการแพทย์และแบ่งปันประสบการณ์ล่าสุดในการจัดการกับมะเร็งต่อมลูกหมาก งานเดือนพฤษภาคมปีพ. ศ. 2560 ได้เปิดเผยความคืบหน้าในการหาทางเลือกในการตรวจชิ้นเนื้อแบบสุ่ม 12 คอร์ของต่อมลูกหมาก
ที่นี่เราจะพูดถึงสองทางเลือกใหม่ ๆ เหล่านี้ ได้แก่ การทดสอบเลือด OPKO 4k และ MRI แบบหลายส่วนของ MPT 3T (MP-MRI) ทั้งสองอย่างมีประสิทธิภาพลดความจำเป็นในการใช้ biopsy สุ่ม 12 หลัก
ผู้ป่วยมากกว่าหนึ่งล้านคนได้รับการตรวจชิ้นเนื้อแบบ 12 หลักทุกๆปี ขั้นตอนนี้นำไปสู่การติดเชื้อร้ายแรงความอ่อนแอและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ผลที่เลวร้ายที่สุดคือผลการ วินิจฉัย โรคมะเร็งต่อมลูกหมากเกรด 6 ที่ไม่จำเป็นสำหรับผู้ชายมากกว่า 100,000 รายต่อปี ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาผู้เชี่ยวชาญได้เรียนรู้ว่า เกรด 6 ไม่ควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นโรคมะเร็งในตอนแรก เนื่องจากไม่มีศักยภาพในการแพร่กระจาย อย่างไรก็ตามหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่ามีเกรด 6 เกือบจะเป็นผลจากการสุ่มตัวอย่าง 12 หลักจากชายสูงกว่า 50,000 รายที่ได้รับการผ่าตัดหัวรุนแรงหรือรังสีเพื่อรักษาสภาพที่เป็นอันตรายอย่างยิ่งนี้ ง่ายต่อการดูว่าทำไมทางเลือกในการตรวจชิ้นเนื้อ 12 คอร์จึงเป็นประโยชน์และน่าตื่นเต้น
ประโยชน์ของการตรวจเลือดอย่างง่าย
ในงานนำเสนอที่เอ 2017 ดร. สตีเฟ่นฟรีดแลนด์จาก Cedars Sinai ใน Los Angeles ได้กล่าวถึงความสามารถในการทดสอบเลือด OPKO 4K เพื่อทำนายมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีนัยสำคัญทางการแพทย์ (CSC) นี้หมายถึง มะเร็งต่อมลูกหมาก Gleason 7 หรือสูงกว่า ชนิดของมะเร็งต่อมลูกหมากที่ต้องได้รับการรักษา
เขาและนักวิจัยร่วมของเขาเปรียบเทียบการทดสอบ OPKO กับอัลกอริธึม PSA แบบมาตรฐานที่ได้รับการปรับปรุงโดยปัจจัยการคาดการณ์ที่สำคัญอื่น ๆ เช่นอายุผู้ป่วยและการตรวจทางทวารหนักทางดิจิตอล
การทดลองนี้มีส่วนร่วมกับชาย 366 คนและการทดสอบ OPKO ได้รับการพิสูจน์เพื่อให้การปรับปรุงความถูกต้องทางสถิติในขั้นตอน PSA ในการทำนาย CSC อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ การทดสอบยังพบว่ามีความถูกต้องในชายชาวแอฟริกันอเมริกัน (ประชากรที่มีอัตราการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากสูงสุดในโลก) เนื่องจากเป็นการทดสอบเลือดอย่างง่ายๆ OPKO เป็นขั้นตอนแรกที่มีเหตุผลสำหรับการประเมินชายที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวมที่มี ระดับ PSA สูง กว่าช่วงปกติของอายุ
ความก้าวหน้าในการทำ Prostate Imaging
ในอดีตการสแกนต่อมลูกหมากเป็นสิ่งที่ไม่ถูกต้อง แม้ตอนนี้การสแกนเป็นเรื่องใหม่ที่การวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมลูกหมากยังต้องพึ่งพาการตรวจชิ้นเนื้อแบบ 12 หลักโดยตรง นี่คือเหตุผลที่การถ่ายภาพเป็นหนึ่งในพื้นที่ที่กำลังร้อนแรงที่สุดและรวดเร็วที่สุดในการวิจัยโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก
มีหลายแง่มุมของการปฏิวัติในการถ่ายภาพด้วย MRI แบบหลายส่วน (MP-MRI):
- MP-MRI แทนที่จะเป็น biopsy แบบสุ่มอาจเป็นขั้นตอนการวินิจฉัยครั้งแรก การสแกนแบบ preformed ที่ศูนย์ความเป็นเลิศนั้นมีความแม่นยำมากกว่าการตรวจชิ้นเนื้อแบบสุ่มเพื่อตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมากที่สำคัญทางคลินิก
- หากการสแกนตรวจพบความผิดปกติเข็มจะถูกชี้นำตรงกับเนื้องอกที่อาจเกิดขึ้นโดยใช้ชิ้นเนื้อเป้าหมายที่ จำกัด หากมีโรคมะเร็งข้อมูลเกี่ยวกับเกรด Gleason มีความถูกต้องมากขึ้น
- การกำหนดระยะของมะเร็งมีความแม่นยำมากขึ้น ตัวอย่างเช่นการบุกรุกของมะเร็งของถุงน้ำอสุจิ (นอกต่อม) จะง่ายกว่ามากในการตรวจจับโดย MP-MRI มากกว่าการตรวจชิ้นเนื้อแบบสุ่ม
- ผู้ชายที่มีโรคมะเร็งในระดับต่ำซึ่งได้ตัดสินใจที่จะเฝ้าติดตามสถานการณ์ด้วยการเฝ้าระวังอย่างแข็งขันมีทางเลือกในการใช้ MP-MRI แทนที่จะทำ biopsies แบบ 12 หลักอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง
หนึ่งในนวัตกรรมที่สำคัญที่สุดในด้านการถ่ายภาพต่อมลูกหมากคือการพัฒนาระบบที่เหมือนกันเพื่อหาจำนวนจุดที่ผิดปกติ (หรือที่เรียกว่า "แผล") ระบบรายงานข้อมูลและข้อมูลระบบต่อพ่วงต่อมลูกหมาก (PI-RADS) ที่ได้รับความนิยมมากที่สุดมีคะแนนระดับหนึ่งต่อห้า ผู้ป่วยควรตระหนักว่าระบบนี้ใหม่และ แพทย์ผู้อ่านการสแกนเหล่านี้ ยังคงเรียนรู้วิธีใช้ PI-RADS เพื่อประโยชน์สูงสุด
Peter Pinto และ Peter Choyke จากสถาบันมะเร็งแห่งชาติได้รายงานความถูกต้องของ PI-RADS ในการตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมากที่สำคัญทางคลินิก (CSC) ซึ่งอีกครั้งหนึ่งถูกกำหนดให้เป็น Gleason 7 หรือสูงกว่า พวกเขาประเมินผู้ป่วย 339 คนที่ได้รับ MP-MRI แผลที่ผิดปกติได้รับการประเมินเพิ่มเติมโดยการทำ biopsy เป้าหมาย เมื่อ PI-RADS ระดับ 5 ถูก biopsied CSC ได้รับการวินิจฉัย 72 เปอร์เซ็นต์ของเวลา อย่างไรก็ตามมีเพียงร้อยละ 22 ของ PI - RADS 4 แผล 12 เปอร์เซ็นต์ของ PI - RADS 3 แผลและร้อยละ 10 ของ PI - RADS 2 แผลพบ CSC
จากข้อมูลที่ได้จากศูนย์ความเป็นเลิศชั้นนำการพิจารณา biopsy เป้าหมายสำหรับชายที่มี PI-RADS 4 และ 5 แผลและเพียงตรวจสอบชายโดยการทำซ้ำ MP-MRI ในเวลา 6 ถึง 12 เดือนถ้าเป็น PI ตรวจพบรอยโรค 1, 2 หรือ 3
ความถูกต้องของการสแกนเหล่านี้?
จากการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับระบบ PI-RADS สำหรับการอ่าน MP-MRI ซึ่งเป็นผลงานของดร. เจอรัลด์ Andriole และคนอื่น ๆ การกำหนดคะแนน PI-RADS ที่ถูกต้องโดยนักรังสีวิทยาที่ผ่านการฝึกอบรมแล้วนั้นจำเป็นต้องมีพรสวรรค์โดยธรรมชาติไม่ใช่ประสบการณ์เพียงอย่างเดียว ผลลัพธ์ที่แม่นยำไม่ได้ขึ้นอยู่กับประสบการณ์การอ่านการสแกนที่ยาวนาน ในการศึกษาครั้งนี้นักวิจัยได้ศึกษาความถูกต้องของการอ่าน PI-RADS จากนักรังสีวิทยาทั้งสี่คนที่มีประสบการณ์แตกต่างกันและพบว่าความแม่นยำไม่ได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้นโดยการมีประสบการณ์มากขึ้น
ในการศึกษานี้ได้ใช้ biopsy ที่กำหนดเป้าหมายเพื่อวัดความถูกต้องเมื่อนักรังสีวิทยาได้รับแผล PI-RADS ระดับ 4 หรือ 5 ไม่ว่าจะเป็น biopsy มีคะแนน Gleason ที่ 7 หรือสูงกว่า ในการศึกษาภาพสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ถูก de-ระบุและโหลดโดยบุคคลที่สามตาบอด นักรังสีวิทยาจึงตีความ MRI ต่อมลูกหมากทั้งหมดอย่างเป็นอิสระ การอ่าน "ผิดพลาด" หมายถึงการกำหนด PI-RADS 4 หรือ 5 ที่มีการตรวจชิ้นเนื้อตามมาซึ่งแสดงให้เห็นว่ามีทั้งโรค Gleason 6 หรือไม่มีมะเร็งใด ๆ การอ่าน "ผิดพลาด" อีกฉบับหนึ่งคือการมอบหมาย PI-RADS 1, 2 หรือ 3 เมื่อผลการตรวจชิ้นเนื้อเป็น Gleason 7 ขึ้นไป
ความถูกต้องของการอ่านค่าของแพทย์อยู่ในช่วงร้อยละ 56 ถึงร้อยละ 75 และผลการวิจัยที่ถูกต้องมากขึ้นไม่สัมพันธ์กับความยาวของประสบการณ์ของแพทย์ที่อ่านค่า MP-MRI ดังนั้นสิ่งนี้หมายถึงผู้ป่วย? ผลการวิจัยพบว่าการรวบรวมผลการตีความจากนักรังสีวิทยาทั้ง 4 คนได้ผลลัพธ์ที่ถูกต้องที่สุด นี่แสดงให้เห็นว่าการตีความเอกฉันท์ของ MRI ต่อมลูกหมากอาจเป็นวิธีในการปรับปรุงความแม่นยำาในการทำนาย
ระดับฮอร์โมนเทสโทสเทอร์มีผลต่อการสแกน?
ขณะนี้ MP-MRI กำลังได้รับความนิยมเพิ่มขึ้นคำถามที่สำคัญอื่น ๆ ได้เกิดขึ้น "ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนต่ำมีผลต่อความถูกต้องของการสแกน MP-MRI อย่างไร" นี่เป็นปัญหาสำคัญ ระดับฮอร์โมนเพศชาย ลดลงบ่อยครั้ง การลดฮอร์โมนเพศชายเป็นที่รู้กันดีว่ามีผลต้านมะเร็งอย่างไรระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในระดับต่ำเหล่านี้จะส่งผลต่อ MP-MRI อย่างไร?
การศึกษาอีกชิ้นหนึ่งที่มาจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติได้วิเคราะห์ผู้ป่วยที่มีภาวะ hypogonadal 522 ราย ค่ามัธยฐานของ PSA เท่ากับ 6.66 และฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนเท่ากับ 171 คนเหล่านี้ 522 คนถูกเปรียบเทียบกับกลุ่มอื่น ๆ ที่มีขนาดใหญ่กว่าผู้ชายซึ่งมีฮอร์โมนเพศชายอยู่ที่ 311 ผลปรากฎว่าผลการถ่ายภาพระหว่างทั้งสองกลุ่มมีความคล้ายคลึงกัน อัตราการตรวจพบมะเร็งที่มีนัยสำคัญทางคลินิกในชาย hypogonadal (28.8 เปอร์เซ็นต์เทียบกับ 37 เปอร์เซ็นต์) อย่างไรก็ตามอัตราการตรวจพบเมื่อทำเป็นเนื้อเยื่อเป้าหมายมีความคล้ายคลึงกัน (40.4 เปอร์เซ็นต์เทียบกับ 43.6 เปอร์เซ็นต์)
จาก 522 คน 78 คนต้องผ่าตัดด้วยการผ่าตัด รายงานผลพยาธิวิทยาครั้งสุดท้ายในผู้ป่วย 78 คนเหล่านี้มีอัตราการอัพเกรดคะแนนของ Gleason สูงขึ้น (ร้อยละ 22.2 เทียบกับร้อยละ 12.5) การรุกรานของเชื้อไขสันหลังอักพังบ่อยครั้งมากขึ้น (ร้อยละ 11.1 เทียบกับร้อยละ 6.0) (ร้อยละ 11.1 เทียบกับร้อยละ 7.5) ขึ้นอยู่กับผลการศึกษาเหล่านี้ระดับฮอร์โมนเพศชายต่ำควรทำให้แพทย์เป็นเพียงเล็กน้อย warier ของผลดีรายงาน MP-MRI
การศึกษาอื่นจากมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนียซานฟรานซิสโกประเมินว่า PI-RADS ทำนายผลการตรวจทางพยาธิวิทยาได้ดีเพียงใดหลังการผ่าตัด (สมมุติว่าในผู้ชายที่มีฮอร์โมนเพศชายปกติ) ในการศึกษานี้ผู้ป่วย 121 รายนักวิจัยได้ศึกษา PI-RADS ที่คาดการณ์ว่าจะมีคะแนน Gleason สูง (4 + 3 = 7 หรือสูงกว่า) หรือการแพร่กระจายของมะเร็งนอกแคปซูลของต่อมลูกหมากได้อย่างไร MP-MRI ก่อนการผ่าตัดพบว่า 69 ใน 73 คนที่มีอาการไม่พึงประสงค์มี PI-RADS 4 หรือ 5 ในขณะที่ผู้เขียนสรุปว่าคะแนน PI-RADS 4 หรือ 5 มีความไวสูงในการตรวจหาและคาดการณ์อาการไม่พึงประสงค์ พยาธิวิทยา PI-RADS 4 หรือ 5 มากกว่าคาดการณ์พยาธิวิทยาที่ไม่พึงประสงค์ในระดับหนึ่ง ยกตัวอย่างเช่นผู้ชายทุกคนที่มี PI-RADS 4 หรือ 5 ก่อนการผ่าตัดพบว่ามีเพียง 2 ใน 3 ที่มีอาการไม่พึงประสงค์
MP-MRI ยังมีข้อได้เปรียบที่สำคัญในการ ตรวจชิ้นเนื้อแบบ 12 คอร์ สำหรับผู้ชายในการเฝ้าระวังซึ่งเป็นที่นิยมมากขึ้นในการจัดการมะเร็งต่อมลูกหมากเกรด 6 การวิจัยสมัยใหม่ได้ข้อสรุปว่าเกรด 6 ไม่มีศักยภาพในการแพร่กระจาย กล่าวอีกนัยหนึ่งก็ไม่สามารถแพร่กระจายและมันไม่ได้เป็นมะเร็งจริงๆ การเฝ้าระวังที่ใช้งานช่วยให้ผู้ชายสามารถเลื่อนการผ่าตัดหรือรังสีได้อย่างปลอดภัยเป็นเวลาหลายปี
การเฝ้าระวังที่ใช้งานและโรคมะเร็งต่อมลูกหมากเกรด 6
ถ้าเป็นเรื่องจริงที่ผู้ชายสังเกตการณ์ เฝ้าระวังที่ใช้งาน ไม่ควรกังวลเกี่ยวกับชั้นประถมศึกษาปีที่ 6 ความกังวลที่แท้จริงคือความเป็นไปได้ในการเป็นโรคมะเร็งในชั้นประถมศึกษาปีที่ 7 หรือสูงกว่าที่พลาดโดยการสุ่มตัวอย่างครั้งแรก การศึกษาแสดงให้เห็นว่าการตรวจชิ้นเนื้อแบบสุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคที่มีคุณภาพสูงกว่าร้อยละ 25 ของเวลา การศึกษาจาก UCSF ที่อ้างถึงข้างต้นรายงานว่า MP-MRI ตรวจพบ Gleason 4 + 3 = 7 หรือสูงกว่า 95 เปอร์เซ็นต์ของเวลา เห็นได้ชัดว่าการศึกษานี้สนับสนุนสมมติฐานที่ว่าผู้ชายที่มี Gleason 6 ที่กำลังพิจารณาการเฝ้าระวังที่ใช้งานควรได้รับ MP-MRI เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี CSC ที่พลาดโดยการตรวจชิ้นเนื้อแบบสุ่ม
ในการศึกษาอื่นกลุ่มหมอใน Ann Arbor รัฐมิชิแกนยังได้พิจารณาประเด็นการทำ MP-MRI ในชายที่ติดตามการเฝ้าระวัง พวกเขาได้ตรวจสอบย้อนหลัง 225 คน 209 กับ Gleason 3 + 3 = 6 และ 16 กับ Gleason 3 + 4 = 7 ทุกคนได้รับ MP-MRI ตามด้วย biopsy เป้าหมายหากมีแผลที่น่าสงสัย ผลการวิจัยพบว่าหากไม่ได้รับ MP-MRI ผู้ป่วยโรคที่มีระดับสูงกว่า 12 รายจะไม่ได้รับการรักษาและจะถูกนำไปใช้ในการเฝ้าระวังอย่างไม่เหมาะสม การตรวจชิ้นเนื้อที่กำหนดเป้าหมายให้คะแนน Gleason เพิ่มขึ้นเป็น Gleason 4 + 3 = 7 ในผู้ป่วย 2 ราย Gleason 4 + 4 = 8 ใน 9 รายและ Gleason 4 + 5 = 9 ในผู้ป่วยรายหนึ่ง
คำจาก
การตรวจชิ้นเนื้อแบบ 12 คอร์ซึ่งพัฒนาขึ้นครั้งแรกเมื่อปลายทศวรรษที่ 1980 เป็นครั้งเดียววิธีเดียวในการวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะเริ่มแรก อย่างไรก็ตามตอนนี้เราทราบว่าในแต่ละปีมีผู้ป่วย 100,000 รายที่เป็นโรคที่ไม่เป็นอันตรายซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคโดยวิธีสุ่ม การวินิจฉัยนี้นำไปสู่การรักษาที่ไม่จำเป็นใน 50,000 คนต่อปี จนกว่าเราจะเรียนรู้วิธีขจัดคำศัพท์ที่น่ากลัวที่เกี่ยวข้องกับชั้นประถมศึกษาปีที่ 6 การป้องกันที่ดีที่สุดคือการหลีกเลี่ยงการ biopsy เข็ม 12 คอร์โดยสิ้นเชิง ผู้ชายที่มีระดับ PSA สูงควรพิจารณาทำการทดสอบเลือด OPKO 4K หากผลการทดสอบแสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงต่อการเป็นโรคที่มีคุณภาพสูงกว่าร้อยละ 10 MP-MRI ที่เป็นศูนย์กลางแห่งความเป็นเลิศจะเป็นขั้นตอนต่อไป
> แหล่งที่มา:
> Kim, E, Joel V, Anup S, et al. "ระดับประสบการณ์ของนักรังสีวิทยา MP08-11 ไม่สามารถทำนายความถูกต้องของการตีความต่อมลูกหมากในมะเร็งต่อมลูกหมากได้อย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก: มีมติเป็นเอกฉันท์อ่านคำตอบได้หรือไม่ วารสาร Journal of Urology 197 ฉบับที่ 4 (2017): e95
MP08-10 การประเมินความเสี่ยงของอัตราการตรวจพบโรคมะเร็งในการรายงานภาพลักษณ์และเวอร์ชันระบบข้อมูล 2. " Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e94-e95
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A, et al. "PD65-11 ไม่ได้ PI-RADS V2 พล็อตการทำนายข้อเสนอแนะโรคทางศัลยกรรมที่ PROSTATECTOM ขีปนาวุธ?" Journal of Urology 197, ฉบับที่ 4 (2017): e1270
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T และอื่น ๆ "PD71-04 การศึกษาแบบอิสระในหลายสถาบันและการศึกษาความคาดหวังในระบบสุขภาพของชาวคริสเตียนบ่งชี้ถึงมะเร็งปากมดลูกที่ก่อให้เกิดมะเร็งล่วงหน้าที่มีนัยสำคัญที่สุด 4KSCORE" วารสารทางระบบทางเดินปัสสาวะ 197 ฉบับที่ 4 (2017): e1356-e1357
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 การประเมินผลด้านมัลติมีเดียของ MRI และการใส่บิสมัทในสมองเพื่อยืนยันการรักษาด้วยวิธี ACTIVE MULTI-INSTITUTIONAL" Journal of Urology 197, ฉบับที่ 4 (2017): e95-e96
> Sugano D, Sidana A, Calio B, et al. "MP14-07 ผลของ HYPOGONADISM ต่อการตรวจหาสารก่อมะเร็งและการตรวจหามะเร็ง" Journal of Urology 197, ฉบับที่ 4 (2017): e164