เลือกวิธีรักษามะเร็งต่อมลูกหมากที่ดีที่สุดสำหรับคุณ

เนื่องจากมีสามประเภทความเสี่ยงที่แตกต่างกันของมะเร็งต่อมลูกหมากที่ เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่า มีระดับต่ำการรักษาระดับกลางและระดับสูงจะแตกต่างกันไป โดยทั่วไปวิธีการของเราคือการแนะนำการเฝ้าระวังการใช้งานกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำปลูกถ่ายเมล็ดสำหรับผู้ชายที่มีความเสี่ยงปานกลางและปลูกถ่ายเมล็ดและการบำบัดเพิ่มเติมสำหรับผู้ชายที่ มีความเสี่ยง สูง การตัดสินใจเหล่านี้เกิดจากการวิจัยที่เปรียบเทียบผลระหว่างการรักษาที่ต่างกัน

การผ่าตัดหรือการฉายรังสีบีม?

อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญหลายคนไม่เห็นด้วย ตามเนื้อผ้ามีเพียงสองประเภทของตัวเลือกการผ่าตัดผ่าตัดหรือลำแสงรังสีจะนำเสนอโดยศัลยแพทย์และนักบำบัดรังสีแพทย์ที่มักจะจัดการคนที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก การเฝ้าระวังอย่างแข็งขันหรือเมล็ดกัมมันตภาพรังสีหรือที่เรียกว่า brachytherapy มักถูกปล่อยออกจากการอภิปราย

"เป็นทางเลือกหนึ่งที่ดีกว่านี้หรือไม่" โดย "ดีกว่า" หมายถึง: การรักษาใดมีอัตราการรักษาที่สูงที่สุดและมีผลกระทบน้อยที่สุดต่อปัสสาวะและเรื่องเพศ ทำงาน?

มีข้อสงสัยว่าการผ่าตัดและการฉายรังสีมีความคล้ายคลึงกันมานานแล้ว แต่การเปรียบเทียบทางวิทยาศาสตร์ที่มีคุณภาพเพื่อพิจารณาว่าอาการดีกว่าคนอื่นหรือไม่ ดังนั้นผู้ป่วยและแพทย์เหมือนกันได้อาศัยเหตุผลทางอารมณ์และส่วนบุคคลมากกว่าแจ้งการตัดสินใจที่มีเหตุผล

อย่างไรก็ตามชายที่กำลังหาคำตอบได้รับความสุขกับการพัฒนาใหม่ ๆ ที่สำคัญยิ่งขึ้นการตีพิมพ์การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มตัวอย่างแบบหัวหัวหัวเปรียบเทียบการผ่าตัดการฉายรังสีและการเฝ้าระวังเชิงรุก

การทดลองแบบสุ่มตัวอย่าง เป็นเรื่องพิเศษเพราะพวกเขาตอบคำถามเฉพาะเจาะจง ในอนาคตโดย บังคับให้มีการขจัดความลำเอียงซึ่งเป็นปัญหาที่แพร่หลายในการทดลองย้อนหลัง (มากกว่าร้อยละเก้าสิบเก้าของการทดลองที่เปรียบเทียบการผ่าตัดและการฉายรังสีจะมีผลย้อนหลัง)

เหตุผลที่มีการทดลองที่คาดเดี๋ยวนี้เพียงเล็กน้อยก็คือนักวิจัยต้องหาผู้ป่วยที่ยินดีที่จะได้รับการรักษาแบบสุ่มเลือก ในการทดลองที่กล่าวถึงด้านล่างนี้ผู้ชายต้อง "ดึงหลอด" เพื่อระบุว่าใครจะได้รับการผ่าตัดรังสีหรือการเฝ้าระวังในกระบวนการที่เรียกว่า "randomization"

การศึกษาย้อนหลังจำนวนมากอยู่แล้วพยายามที่จะเปรียบเทียบผลลัพธ์ของรังสีและการผ่าตัด สิ่งเหล่านี้เป็นสิ่งที่ปนเปื้อน แต่เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดความสับสนอลหม่านตัวอย่างเช่นอายุที่ไม่เท่ากันของผู้ป่วย โดยปกติชายที่อายุน้อยกว่าจะถูกจัดสรรให้ผ่าตัดและชายที่มีอายุมากกว่าจะได้รับการรักษาด้วยรังสี

การเปรียบเทียบเช่นนี้ไม่เป็นธรรมเพราะเป็นที่รู้จักกันดีว่าผู้ชายอายุน้อยกว่ามีผลดีกว่าไม่ว่าสิ่งที่ประเภทของการรักษาจะได้รับ จนถึงขณะนี้เนื่องจากข้อมูลทางวิทยาศาสตร์เพียงอย่างเดียวได้รับข้อมูลย้อนหลังมาจากกลุ่มที่ไม่เท่ากันแพทย์จึงมีอิสระที่จะเลือกการศึกษาย้อนหลังที่สนับสนุนอคติส่วนบุคคลของตนเพื่อปกป้องตำแหน่งที่การรักษาอย่างหนึ่งดีกว่า

การเฝ้าระวังที่ใช้งานอยู่

ดังนั้นทำไมไม่มีข้อมูลที่คาดหวังใด ๆ ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดการฉายรังสีและการเฝ้าระวังที่ใช้งานอยู่? ประการแรกการทดลองดังกล่าวมีราคาแพงมาก หลายร้อยคนต้องได้รับการตรวจสอบมานานกว่าสิบปี

ประการที่สองเป็นการยากที่จะหาผู้ชายที่เต็มใจที่จะดึงหลอดเพื่อเลือกการรักษา ประการที่สามเนื่องจากการทดลองใช้เวลานานในการพัฒนาให้เป็นผู้ใหญ่การออกแบบการทดลองดังกล่าวจำเป็นต้องใช้ความสามารถในการมองเห็นได้เพื่อให้แน่ใจว่าคำถามที่ได้รับการตอบรับจากการทดลองจะยังคงมีความเกี่ยวข้องอยู่ 15 ปีในอนาคต

เป็นเรื่องยากที่การสุ่มตัวอย่างการทดลองที่คาดหวังคือการจัดหาเงินทุนและดำเนินการพวกเขามีความจำเป็นอย่างยิ่ง การขาดการทดลองแบบสุ่มมักนำไปสู่การถกเถียงและความไม่แน่ใจ หากไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนการเลือกการรักษาจะสิ้นสุดลงโดยการพิจารณาทางการเงิน การรักษาที่ดีที่สุดจะกลายเป็นที่นิยมมากที่สุด

ดังนั้นสิ่งพิมพ์ล่าสุดของการศึกษาแบบสุ่มหลาย ๆ ครั้งโดยตรงเปรียบเทียบผลการรักษาสำหรับการผ่าตัดการฉายรังสีและการเฝ้าระวังที่ใช้งานเป็นประวัติศาสตร์อย่างแท้จริง เหล่านี้เป็นเหตุการณ์สำคัญที่ทำให้เราได้รู้ว่าบรรทัดล่างสุดที่แท้จริง

ในเดือนกันยายนปีพ. ศ. 2516 นิวอิงแลนด์วารสารการแพทย์ได้ตีพิมพ์บทความเรื่อง "ผลการรักษา 10 ปีหลังการตรวจติดตามการผ่าตัดหรือการฉายรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก" ในการทดลองนี้ชาย 1650 คนได้รับการสุ่มให้เข้าร่วมการเฝ้าระวังการผ่าตัดหรือการฉายรังสีตามมาเป็นเวลา 10 ปี ประเภทของผู้ชายที่เข้าร่วมการทดลองเป็นแบบฉบับของคนโดยเฉลี่ยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคในระยะเริ่มแรกผ่าน การคัดกรอง PSA อายุเฉลี่ยอยู่ที่ 62 ราย PSA เฉลี่ย 4.8

สามในสี่ของผู้ชายมีอะไรที่เห็นได้ชัดในการตรวจสอบต่อมลูกหมากแบบดิจิตอลและหนึ่งในสี่มีความผิดปกติที่เห็นได้ชัด น้อยกว่าสามในสี่ของผู้ชายเป็นคะแนน Gleason หก หนึ่งในห้าของผู้ชายเป็นคะแนน Gleason 7 และหนึ่งในสี่คนมีคะแนน Gleason สูงจาก 8 ถึง 10

หลังจากตกลงที่จะเข้าร่วมการ ศึกษา ผู้ชายได้รับการจัดสรรให้ทำการผ่าตัดทันทีการฉายรังสีทันทีหรือการเฝ้าระวังที่ใช้งาน ผู้ที่ได้รับมอบหมายให้เฝ้าระวังได้รับการตรวจโรคอย่างสม่ำเสมอเพื่อให้สามารถเริ่มการรักษาได้ตามความจำเป็น

ในช่วงเวลา 10 ปีที่ผ่านมาของการสังเกตการณ์ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ชายในการเฝ้าระวังได้รับการรักษาล่าช้าด้วยการผ่าตัดหรือรังสี สิ่งที่น่าสนใจส่วนใหญ่ของผู้ชายในการเฝ้าระวังที่เลือกใช้สำหรับการรักษาไม่ได้สำหรับเหตุผลทางอารมณ์มากกว่าเหตุผล กล่าวได้ว่าพวกเขาตัดสินใจที่จะรักษาแม้ว่าในกรณีส่วนใหญ่ไม่มีหลักฐานว่าโรคของพวกเขากำลังดำเนินอยู่

กลุ่มควบคุมทั้งสามกลุ่มได้รับการตรวจสอบอัตราตายของมะเร็งต่อมลูกหมาก หลังจากสิบปีมีผู้เสียชีวิต 17 รายที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งต่อมลูกหมากกระจายทั่วทั้งสามกลุ่มอัตราร้อยละ 1 ในแต่ละกลุ่มในขณะที่เสียชีวิต 169 รายเกิดจากสาเหตุอื่นนอกจากมะเร็งต่อมลูกหมาก เก้าใน 17 คนเสียชีวิตเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีคะแนน Gleason พื้นฐานที่ 7 หรือสูงกว่า การเสียชีวิตได้รับการรายงานจากชาย 8 รายที่มี Gleason 6 แต่ตั้งแต่การทดลองนี้ได้รับการออกแบบมาเป็นเวลาหลายปีมาแล้วการวินิจฉัยอาศัยการตรวจชิ้นเนื้อแบบสุ่มมากกว่าการถ่ายภาพด้วย MRI แบบหลายพารามิเตอร์ การศึกษาหลายชิ้นได้แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าการตรวจชิ้นเนื้อแบบสุ่มเสี่ยงต่อการเป็นโรคที่มีคุณภาพสูงกว่า MRI แบบหลายพารามิเตอร์

สิ่งที่สำคัญที่สุดที่ได้จากการทดลองนี้คือ ในกลุ่มทั้งสามกลุ่มไม่มีความแตกต่างในอัตราการเสียชีวิตนานกว่า 10 ปี

ใช้เวลาในการศึกษา

ดังนั้นตามข้อมูลใหม่และน่าเชื่อถือมากนี้อัตราการเสียชีวิตสิบปียังคงเป็นสถิติเหมือนกันไม่ว่าผู้ป่วยจะเลือกการผ่าตัดรังสีหรือการเฝ้าระวังที่ใช้งานอยู่ สิ่งที่เกี่ยวกับคุณภาพชีวิต? บทความเรื่องหนึ่งที่กล่าวถึงข้างต้นได้รับการตีพิมพ์ในนิวอิงแลนด์เจอร์นัลในวันเดียวกันรายงานผลการรักษาคุณภาพชีวิตของแต่ละสามวิธีที่เกี่ยวกับการทำงานทางเพศและทางเดินปัสสาวะ เกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์สองในสามของผู้ชายในการศึกษามีศักยภาพก่อนที่จะได้รับการรักษา หลังจากหนึ่งปีร้อยละของผู้ชายที่ยังคงมีประสิทธิภาพคือมีการแข็งตัวของ "แน่นพอสำหรับการมีเพศสัมพันธ์" มีดังนี้:

• การเฝ้าระวังที่ใช้งาน = 49 เปอร์เซ็นต์
• รังสีอัลตราไวโอเลตภายนอก = 38 เปอร์เซ็นต์
• ต่อมลูกหมากโต Radical = 15 เปอร์เซ็นต์

หนึ่งปีหลังจากเริ่มการศึกษาผู้ชายยังสอบถามเกี่ยวกับการมีหรือไม่มีการ รั่วไหล ของ ปัสสาวะ ต้องใช้แผ่น ผู้ชายหนึ่งในร้อยละรายงานการใช้แผ่นรองก่อนเริ่มการศึกษา ปัญหาที่เกิดจากปัสสาวะเกินเวลากลางคืนมีความเหมือนกันในทั้งสามกลุ่มและยังคงรักษาอยู่หลังจากได้รับการรักษา หลังจากหนึ่งปีร้อยละของผู้ที่ใช้แผ่นรองมีดังนี้:

• การเฝ้าระวังที่ใช้งาน = 4 เปอร์เซ็นต์
• รังสีจากภายนอก = 4 เปอร์เซ็นต์
• Radical prostatectomy = 26 เปอร์เซ็นต์

การรวมผลลัพธ์จากการทดลองทั้งสองข้างต้นแล้วตอนนี้เราสามารถตอบคำถามว่าการรักษาใดมีอัตราการรักษาที่สูงที่สุดและมีผลข้างเคียงน้อยที่สุดหรือไม่? การผ่าตัดการฉายรังสีและการเฝ้าระวังที่ใช้งานทั้งหมดมีผลการอยู่รอดที่เหมือนกัน แต่การเฝ้าระวังที่ใช้งานได้มีผลข้างเคียง น้อยที่สุด

ข้อเสียเปรียบหนึ่งที่ต้องสังเกตเกี่ยวกับแขนเฝ้าระวังที่ใช้งานอยู่ในการทดลองข้างต้นคือ ความก้าวหน้าของมะเร็งเช่นการแพร่กระจายของมะเร็งแพร่กระจาย น้อยกว่าผู้ชายที่มีการผ่าตัดหรือรังสีเมื่อเทียบกับชายที่อยู่ในการเฝ้าระวัง -13 เทียบกับ 16 เทียบกับ 33 คนตามลำดับ ดังนั้นถ้าเราละเลยคุณภาพชีวิตโดยสิ้นเชิงและกำหนด "อัตราการรักษา" ให้เป็น "เสรีภาพจากความก้าวหน้าของมะเร็ง" แทนที่จะเป็น "การมีชีวิตอยู่รอด" กลุ่มการเฝ้าระวังจะแย่กว่าการผ่าตัดหรือกลุ่มรังสีเล็กน้อยโดยไม่มีความแตกต่างระหว่างการผ่าตัดและการฉายรังสี .

อย่างไรก็ตามอย่างที่กล่าวไว้ข้างต้นปัญหาหนึ่งในการตีความการทดลองที่ได้รับการออกแบบมาเมื่อ 15-20 ปีก่อนก็คือพวกเขาพึ่งพาเทคโนโลยีที่ล้าสมัย อัตราการรักษาสำหรับการผ่าตัดและรังสีมีการเปลี่ยนแปลงน้อยมากถ้ามีในช่วง 15 ปีที่ผ่านมา

อย่างไรก็ตามเทคโนโลยีการตรวจสอบสำหรับผู้ชายในการตรวจสอบที่ใช้งานได้รับการปรับปรุงอย่างมากโดยการมาถึงของการถ่ายภาพที่ถูกต้องด้วย MRI หลายพารามิเตอร์ การถ่ายภาพสมัยใหม่ช่วยลดความเสี่ยงในการหายตัวไปของโรคที่มีคุณภาพสูงซึ่งเป็นปัญหาทั่วไปที่เกี่ยวข้องกับการตรวจติดตามที่อาศัยการเฝ้าระวังด้วยการสุ่มตรวจชิ้นเนื้อ วันนี้เทคโนโลยี MRI แบบหลายพารามิเตอร์ช่วยให้มั่นใจได้ว่ามีการจัดประเภทที่ถูกต้องเพื่อลดความเสี่ยงต่อความก้าวหน้าของมะเร็งสำหรับผู้ชายที่ต้องการติดตามการเฝ้าระวัง

การปลูกถ่ายเมล็ดพันธุ์กัมมันตภาพรังสี

อีกความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีที่สำคัญอย่างหนึ่งคือการตระหนักว่าการ ปลูกเมล็ดกัมมันตภาพรังสี ส่งผลให้อัตราการรักษาสูงกว่ารังสีมาตรฐาน ในการศึกษาเกี่ยวกับสถานที่สำคัญที่เพิ่งได้รับการตีพิมพ์เมื่อเร็ว ๆ นี้เมื่อเปรียบเทียบผลของรังสีเพียงอย่างเดียวกับการฉายรังสี และการ ปลูกถ่ายเมล็ดพันธุ์อัตราการรักษาด้วยการฝังเมล็ดเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ผู้ชายทุกคนในการทดลองครั้งนี้มีมะเร็งต่อมลูกหมากที่เสี่ยงปานกลางหรือมีความเสี่ยงสูง

การรักษาด้วยรังสีเพียงอย่างเดียวคือร้อยละ 84 ในขณะที่อัตราการรักษาสำหรับรังสี ครั้ง แรกเท่ากับร้อยละ 96 หลังจากเก้าปีความได้เปรียบสำหรับเมล็ดพืชยิ่งรุนแรงขึ้น ไม่มีเมล็ดอัตราการรักษาเพียงร้อยละ 70 ในขณะที่ร้อยละ 95 ของผู้ชายที่ได้รับรังสีร่วมกับเมล็ดยังคงรักษาให้หาย

เห็นได้ชัดว่าการปลูกถ่ายเมล็ดพันธุ์ช่วยเพิ่มอัตราการรักษาได้อย่างมาก มีการทดลองใหม่อีกหนึ่งครั้งเพื่อตรวจสอบว่ารากฟันเทียมเมล็ดพันธุ์ได้รับผลดีเพียงใดโดยปราศจากรังสีใด ๆ การทดลองครั้งนี้ศึกษาชาย 558 คนสุ่มระหว่างรังสีกับเมล็ดกับเมล็ด คะแนนเฉลี่ยของ Gleason เท่ากับ 7 และ PSA โดยทั่วไปมีค่าน้อยกว่า 10.5 ปีหลังการรักษาอัตราการรักษาเท่ากับร้อยละ 85 และ 86 ตามลำดับ

ผลข้างเคียงในระยะยาว แต่มีน้อยกว่ากับเมล็ดเพียงอย่างเดียวร้อยละ 7 เทียบกับร้อยละ 12 ของผู้ชายที่ได้รับการผสม การทดลองนี้แสดงให้เห็นว่ารังสีที่เพิ่มเข้าไปในเมล็ดไม่จำเป็นและเป็นพิษมากกว่ารังสีที่ได้รับจากตัวมันเอง

การตีความข้อมูล

คุณควรทำอย่างไรเมื่อผู้ป่วยใช้ข้อมูลนี้? การพิจารณาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก 3 ประเภทสำหรับผู้ที่เหมาะสมกับรายละเอียดการเฝ้าระวังโดยทั่วไปเป็นขั้นตอนแรกที่ดีที่สุดสำหรับผู้ชายที่มีความเสี่ยงต่ำ มีผลข้างเคียงน้อยที่สุดและมีผลการเสียชีวิตเช่นเดียวกับผู้ที่เลือกการผ่าตัดหรือรังสี ตอนนี้เรามีวิธีที่ถูกต้องในการสแกนคนเหล่านี้เพื่อทำโรคที่มีคุณภาพสูงด้วย MRI แบบหลายพารามิเตอร์การเฝ้าระวังที่ใช้งานจะกลายเป็นตัวเลือกที่น่าสนใจยิ่งกว่า

ผู้ชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากระดับกลางและมีความเสี่ยงสูงควรได้รับการรักษาด้วยการใส่เมล็ด ความจำเป็นในการฉายรังสีเสริมควรได้รับการถามอย่างจริงจัง ขณะนี้มีข้อมูลที่น่าเชื่อถือเพื่อสนับสนุนวิธีการที่ไม่รุกรานน้อยเหล่านี้ทั้งความไม่แน่นอนและความสับสนเกี่ยวกับการ เลือก การรักษาสามารถบรรเทาได้มาก

> แหล่งที่มา:

> สมาคมมะเร็งอเมริกัน อัตราการรอดชีวิตต่อมะเร็งต่อมลูกหมาก

Cooperberg MR การเฝ้าระวังในระยะยาวสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก: คำตอบและคำถาม J Clin Oncol 2015; 33 (3): 238-40

> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. ผลการรักษา 10 ปีหลังจากการตรวจสอบการผ่าตัดหรือการฉายรังสีสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่อยู่ภายใน N Engl J Med 2016