การทำเวคเตอร์ผ่านทางผิวหนังทำได้ยากกว่าที่เห็น
หนึ่งในความแปลกประหลาดที่ยิ่งใหญ่ที่สุดในการรักษา ภาวะขาดออกซิเจนที่ เกิดขึ้นในกรณีฉุกเฉินคือแนวโน้มที่จะข้ามการบริหาร atropine และกระโดดข้ามไปยังการกระตุ้นด้วยภายนอก เป็นตัวเลือกที่นิยมในหมู่ แพทย์ ความคิดคือ atropine ทำให้เกิดความต้องการออกซิเจนที่เพิ่มขึ้นซึ่งทำให้กล้ามเนื้อหัวใจเครียดมากเกินไปและอาจนำไปสู่ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ได้
แทนที่จะใช้ความคิดไปใช้การกระตุ้นด้วยคลื่นความถี่เพื่อเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจโดยปราศจากผลร้ายของ atropine
โดยไม่ต้องเข้าสู่การอภิปรายเกี่ยวกับว่าจะเป็นทางเลือกที่เหมาะสมหรือไม่สิ่งสำคัญคือต้องตระหนักถึงข้อผิดพลาดในการใช้การกำหนดอัตราการผ่านผิวหนังจากภายนอก มันไกลจากยาครอบจักรวาล เป็นขั้นตอนที่มีความรุนแรงสูงขั้นต่ำในความถี่ที่นำส่วนแบ่งมากกว่าความสับสนในกรณีฉุกเฉิน เพื่อให้ผู้ป่วยมีอาการป่วยช้าขึ้นอย่างถูกต้องควรตรวจสอบให้แน่ใจว่าเขาเข้าใจกลศาสตร์และการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบภายนอกอย่างถูกวิธี
ประวัติของ Pacing
ประการแรกเครื่องกระตุ้นหัวใจได้รับรอบตราบเท่าที่หัวใจมนุษย์เป็นรอบ มันมาพร้อมกับ เครื่องกระตุ้นหัวใจธรรมชาติ ของตัวเอง - ทำให้เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจทุกตัวสามารถเติมเต็มบทบาทนี้ได้ถ้าจำเป็น แต่การใช้ไฟฟ้าเพื่อกระตุ้นการหดตัวของหัวใจเกิดขึ้นตั้งแต่ปลายทศวรรษที่ 1700 ถึงแม้ว่าจะมีกับกบ
เครื่องกระตุ้นหัวใจที่บำบัดได้รับความนิยมในช่วงกลางทศวรรษ 1900 และเริ่มมีขนาดเล็กและฉลาดขึ้นนับตั้งแต่ มี เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบฝัง ที่ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นเรื้อรัง การใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจที่ผ่านทางผิวหนังที่ใช้ขั้วไฟฟ้าฝังอยู่ในแผ่นยึดติดกันได้ถูกนำมาใช้และออกจากโรงพยาบาลตั้งแต่ปี 1985
เครื่องจักร
มีหลายยี่ห้อและรุ่นของเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบสอดใส่จากภายนอก แต่พวกเขาทั้งหมดทำตามขั้นพื้นฐานเดียวกัน เครื่องตรวจหัวใจที่มีความสามารถในการ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อย่างน้อยหนึ่งครั้งต่อเนื่องและต่อเนื่องจะถูกจับคู่กับเครื่องกระตุ้นหัวใจที่มาพร้อมกับขั้วไฟฟ้าสองตัว อิเล็กโทรดมักจะถูกฝังลงในแผ่นกาวแบบใช้กาวแบบใช้ครั้งเดียว ในรูปแบบที่ทันสมัยที่สุดส่วนของเครื่องกระตุ้นหัวใจและแผ่นรองพื้นเป็น เครื่องกระตุ้นด้วยไฟฟ้าแบบ คู่ ( defibrillator )
ส่วนใหญ่ยังมาพร้อมกับเครื่องพิมพ์เพื่อบันทึกจังหวะ ECG ของผู้ป่วยและความพยายามใด ๆ ในการก้าวหรือลดความมัน อุปกรณ์หลายชนิดสามารถตรวจจับสัญญาณสำคัญอื่น ๆ ได้เช่นความดันโลหิตไม่บุกรุก (NIBP) การ วัดความอิ่มตัวของชีพจรการกระเจี๊ยบ ปลายคลื่น ฯลฯ มีเทคนิคบางอย่างที่เราสามารถทำได้ด้วยการใช้สัญญาณชีพจรอื่น ๆ เพื่อช่วยในการระบุจังหวะการเต้นของหัวใจที่เหมาะสม เพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องนี้ในภายหลัง
เครื่องกระตุ้นหัวใจผ่านทางผิวหนังมีสองตัวแปรที่ผู้ดูแลต้องควบคุม: ความแรงของแรงกระตุ้นทางไฟฟ้าและอัตราการกระตุ้นต่อนาที อัตราค่อนข้างสวยด้วยตัวเอง นี่คือการรักษาอาการขาดเลือดผิดปกติของอาการดังนั้นการตั้งอัตราการเต้นของหัวใจควรจะเร็วกว่าความผิดปกติของผู้ป่วย โดยปกติแล้วเราถ่ายภาพประมาณ 80 รอบต่อนาที ค่านี้แตกต่างกันไปตามสถานที่เกิดเหตุดังนั้นโปรดตรวจสอบกับผู้อำนวยการแพทย์ของคุณเพื่อขอคำแนะนำเกี่ยวกับอัตราการเว้นระยะที่เหมาะสม
ความต้านทานแรงดันไฟฟ้าวัดเป็น milliamperes ( milliamps สำหรับผู้ที่รู้) ใช้พลังงานขั้นต่ำเพื่อเจาะทะลุเกณฑ์ของผู้ป่วยเพื่อกระตุ้นการหดตัว เกณฑ์ที่แตกต่างกันสำหรับผู้ป่วยทุกรายและข้อผิดพลาดที่พบมากที่สุดในการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจผ่านทางผิวหนังไม่สามารถทำให้พลังงานสูงขึ้นได้ เพื่อให้สิ่งที่ซับซ้อนยิ่งขึ้นมีเกณฑ์ที่แตกต่างกันสำหรับเส้นทางการนำของหัวใจและกล้ามเนื้อหัวใจที่เกิดขึ้นจริงซึ่งหมายความว่ามันเป็นไปได้สำหรับ ECG ที่ มีลักษณะ เช่นเครื่องกระตุ้นหัวใจกำลังทำงาน แต่กล้ามเนื้อหัวใจไม่ตอบสนองจริง
การติดตั้งอุปกรณ์
แต่ละรุ่นมีความแตกต่างกันและเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่ผู้ดูแลแต่ละคนใช้เวลาทำความคุ้นเคยกับอุปกรณ์ที่เธอจะใช้ในสนาม ที่ถูกกล่าวว่าขั้นตอนมีความคล้ายคลึงกันในหลายยี่ห้อ
ต้องแนบแผ่นรองพื้นพร้อมกับอิเล็กโทรดการตรวจสอบ เมื่อเครื่องกระตุ้นหัวใจและเครื่องกระตุ้นด้วยกล้องจุลทรรศน์เป็นอุปกรณ์แยกชิ้นส่วนต้องวางแผ่นรองกระดูกให้พ้นจากทางเดินของเครื่องกระตุ้นหัวใจในกรณีที่ภาวะหัวใจหยุดเต้นซึ่งเป็นความกังวลที่ถูกต้องเมื่อเล่นกับระบบหัวใจเต้นผิดปกติของผู้ป่วย ตอนนี้ที่เครื่องกระตุ้นหัวใจผ่านทางผิวหนังมากที่สุดเท่าที่เป็นเครื่องกระตุ้นด้วยไฟฟ้าแบบใช้คลื่นความถี่ (defibrillators) ชิ้นส่วนเหล่านี้มักถูกวางไว้เหมือนกันสำหรับการใช้งานทั้งสองอย่าง ปฏิบัติตามคำแนะนำของผู้ผลิตอีกครั้ง
ผู้ป่วย ต้อง เชื่อมต่อกับจอภาพหัวใจ นี้เป็นสิ่งสำคัญ. สำหรับผู้ที่คุ้นเคยกับวิธีการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยตนเองบ่อยที่สุดข้อผิดพลาดทั่วไปที่จะสรุปได้คือเครื่องกระตุ้นหัวใจ (pacer pads) จะสามารถตรวจสอบจังหวะการเต้นของหัวใจของผู้ป่วยได้ นั่นคือวิธีการทำงานของเครื่องช็อกไฟฟ้า แต่เครื่องช็อกไฟฟ้าทำให้เกิดอาการช็อกเพียงครั้งเดียวจากนั้นกลับไปตรวจสอบจังหวะ เครื่องกระตุ้นหัวใจผ่านทางเครื่องส่งแรงกระตุ้นอย่างต่อเนื่องและไม่ค่อยมีโอกาสตรวจสอบสิ่งใด ๆ ผ่านทางแผ่นรองเทูเซอร์
ตรวจสอบให้แน่ใจว่าหน้าจอ ECG ถูกตั้งค่าให้อ่านตะกั่วผ่านขั้วตรวจจับและไม่ผ่านแผ่นรองยึด เนื่องจากเครื่องกระตุ้นหัวใจ / เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบรวมกันใช้แพทช์เดียวกันสำหรับการรักษาด้วยไฟฟ้าทั้งสองจึงทำให้การตั้งค่านี้ไม่ถูกต้อง หากมีการตั้งค่าให้อ่านแผ่นข้อมูลอุปกรณ์จำนวนมากจะไม่ทำงานเมื่อพยายามกำหนดความเร็วในการเดิน
การพาผู้ป่วย
เมื่ออุปกรณ์ถูกใช้อย่างถูกต้องและเปิดใช้งานให้มองหา spikes pacer ในการติดตาม ECG เมื่อเรามีที่ถึงเวลาที่จะก้าวผู้ป่วย:
- ตั้งอัตราการเต้นต่อที่ต้องการต่อนาที อุปกรณ์ส่วนใหญ่จะตั้งค่าเริ่มต้นที่อัตราระหว่าง 70-80 แต่อัตรานี้สามารถปรับได้โดยผู้ดูแล
- เพิ่มระดับพลังงานจนกว่าจะมีการกระตุ้นให้เกิด QRS ซับซ้อนซึ่งเรียกว่าการ จับภาพ เครื่องตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจจะแสดงการกระพืออย่างต่อเนื่องสำหรับแรงกระตุ้นแต่ละครั้งและเมื่อมีการขัดจังหวะโดยใช้ QRS complex ทันที การจับภาพทำได้สำเร็จ (ดูภาพด้านบน)
- รู้สึกถึงชีพจรแบบเรเดียล ต้องมีชีพจร แบบเรเดียล สำหรับแต่ละ QRS ที่ซับซ้อนหรือสิ่งนี้ไม่ได้ช่วย หากผู้ป่วยไม่ได้พ่นคลื่นความดันโลหิตสูงความดันโลหิตต่ำเกินไปที่จะยั่งยืน
- กระแทกพลังงาน 10 milliamps ผ่านจุดจับ ซึ่งจะช่วยลดความเป็นไปได้ที่จะสูญเสียการจับภาพในอนาคต
เมื่อเครื่องกระตุ้นหัวใจทำงานและสภาพของผู้ป่วยดีขึ้นให้พิจารณายาระงับความรู้สึก สิ่งนี้เจ็บเหมือนคนบ้า จะมีการหดตัวของกล้ามเนื้อโครงร่างจำนวนมากที่ผนังหน้าอกด้วยแรงกระตุ้นแต่ละครั้ง ผู้ป่วยสามารถทนต่อไปได้ภายในไม่กี่นาที แต่ไม่นานเกินไป หากมีการใช้งานในสนามผู้ป่วยยังคงต้องถูกส่งตัวไปที่โรงพยาบาลก่อนที่จะมีการรุกราน (และเจ็บปวดน้อยลง) สามารถเปลี่ยนเครื่องกระตุ้นระบบทางผิวหนัง
ข้อผิดพลาดในการผ่านผิวหนัง
สามคำ: จับภาพ! การจับกุม! การจับกุม! ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุดที่ฉันเคยเห็นในแอพพลิเคชันเครื่องกระตุ้นหัวใจผ่านผิวหนังจากโรงพยาบาลคือความล้มเหลวในการจับภาพ เหตุผลที่ใหญ่ที่สุดคือการอ่าน ECG ผิดพลาดและเชื่อว่าการจับภาพเกิดขึ้น
เมื่อแท่งของแท่นชาร์จดูเหมือนจะพุ่งไปทางขวาก่อนคอมเพล็กซ์ QRS อาจปรากฏว่าอุปกรณ์ช่วย (ดูภาพด้านบน) มีตัวบ่งชี้บางอย่างที่จะช่วยหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดนี้:
- เปรียบเทียบจังหวะก่อนเดินกับสิ่งที่ผู้ดูแลรู้สึกว่าเป็นจังหวะ "จังหวะ" การจับภาพที่แท้จริงจะแสดงการก่อตัวของ QRS complex เนื่องจากจุดโฟกัสของอิมพัลส์มาจากที่อื่น (แพทช์ยักษ์บนหน้าอกที่ใหญ่เท่ากับหัวใจ หากการก่อตัวของ QRS ไม่ได้เปลี่ยนแปลงการจับภาพก็ไม่น่าเป็นไปได้
- หากกระดูกสันหลังที่มีกระดูกสันหลังขึ้นมามีจำนวนมากกว่ากลุ่ม QRS เราก็ยังไม่สามารถจับภาพได้ ในภาพด้านบนมีสาม spikes แต่มีเพียงสอง QRS เชิงซ้อนในส่วนของแถบโดยไม่ต้องจับ
- หากจังหวะของ pacer อยู่ในระยะทางที่แปรปรวนจากคอมเพล็กซ์ QRS ไม่สามารถจับภาพได้
- ถ้าพลังงานต่ำกว่า 40 มิลลิวินาทีสำหรับผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่การจับภาพจะไม่เกิดขึ้นมากนัก ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีเกณฑ์เหนือระดับนี้ เปิดฉากขึ้น อุปกรณ์ส่วนใหญ่จะเพิ่มพลังงานในการเพิ่มขึ้นห้าหรือสิบมิลลิวินาที
QRS สำหรับแต่ละเข็ม; eureka! เราได้จับ!
ไม่เร็วมาก ... เรามีชีพจรกับที่? การตรวจจับไฟฟ้าจะถูกระบุใน ECG แต่ การ จับภาพ ทางกายภาพ จะได้รับการประเมินผ่านสัญญาณชีพจร ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยอันดับสองที่ฉันเห็นคือความล้มเหลวในการยืนยันการจับภาพทางกายภาพ มองหาสัญญาณเหล่านี้:
- ชีพจรแบบเรเดียลสำหรับ QRS แต่ละตัวบ่งชี้ที่ดีที่สุด ผู้ป่วยบอกว่าการหดตัวของหัวใจแต่ละครั้งมีความดันโลหิตตัวน้อยกว่า 80-90 มิลลิเมตรปรอท
- สับสำหรับผู้ป่วยที่ยากคือการดูรูปแบบการเต้นของชีพจร oximetry ถ้ารูปคลื่นตรงกับอัตรา QRS ซึ่ง ต้อง เป็นอัตราที่กำหนดไว้ในอุปกรณ์หรือเรา ไม่ค่อย มีการจับภาพเราก็รู้ว่าหัวใจทำสัญญากับแต่ละ QRS ใช้ความดันโลหิตเพื่อดูว่าความดันมีความยั่งยืน หากมีค่าต่ำ bolus ของเหลวอาจช่วยแก้ปัญหาได้ ให้แน่ใจว่าได้ปรึกษาด้านการแพทย์
หลีกเลี่ยงการใช้ชีพจรเป็นตัวบ่งชี้การจับภาพทางกายภาพ การหดตัวของกล้ามเนื้อโครงร่างที่มาพร้อมกับการกระตุ้นด้วยคลื่นไส้ทำให้มันยากมากที่จะระบุการเต้นของหัวใจ พวกเขาอยู่ที่นั่น แต่อาจจะไม่เร็วเท่าเครื่องบดซึ่งเป็นเหตุผลทั้งหมดในการตรวจชีพจรในตอนแรก
ท้ายสุดรักษาอาการปวด มีตัวอย่างอย่างน้อยหนึ่งตัวอย่างของผู้ป่วยที่รักษาแผลไหม้จากแผ่นรองพื้นและผู้ป่วยแทบจะบ่นเรื่องความเจ็บปวดจากการกระตุ้นกล้ามเนื้อโครงร่างด้วยการกระตุ้นด้วยคลื่นไส้เดือนฝอย
> แหล่งที่มา:
> Bocka, J. (1989) เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบภายนอก พงศาวดารของเวชศาสตร์ฉุกเฉิน , 18 (12), 1280-1286 ดอย: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014) เบิร์นส์ยังมีชีวิตอยู่: ภาวะแทรกซ้อนจากการกระตุ้นด้วยคลื่นไส้ผ่านผิวหนัง Critical Care , 18 (6) ดอย: 10.1186 / s13054-014-0622-X